双极电凝、LigaSure及超声刀对人子宫旁血管组织热损伤的实验研究

梁 军 邢慧敏 刘 艳 杨 波

(解放军白求恩国际和平医院妇科，石家庄 050082)



·实验研究·

双极电凝、LigaSure及超声刀对人子宫旁血管组织热损伤的实验研究

梁 军 邢慧敏①刘 艳②杨 波**

(解放军白求恩国际和平医院妇科，石家庄 050082)

目的 探讨腹腔镜下全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy, TLH)中双极电凝、LigaSure及超声刀对人子宫旁血管组织的热损伤程度，指导TLH术中合理选择电外科器械。 方法 对拟行TLH患者截取分别以双极电凝、LigaSure及超声刀处理的子宫旁血管组织各30块，共计90块，显微镜下测量电凝部位热损伤宽度。 结果 3种电外科器械对子宫旁血管组织热损伤程度不同，热损伤宽度双极电凝组(4.583±0.538)mm，明显大于LigaSure组(4.207±0.525)mm(q=3.654，P<0.05)和超声刀组(3.506±0.623)mm(q=10.465，P<0.05)，LigaSure组热损伤宽度明显大于超声刀组(q=6.812，P<0.05)。 结论 双极电凝对人子宫旁血管组织的热损伤宽度最大，LigaSure次之，超声刀最小，TLH术中处理子宫血管时要根据实际情况，合理选择电器械，避免副损伤。

腹腔镜下全子宫切除术； 热损伤； 电外科

随着妇科腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy, TLH)因创伤小、疼痛轻、术后恢复快，目前已成为全子宫切除术的重要方式[1]。TLH的完成依赖电外科器械的不断更新。双极是腹腔镜手术中最基本的电凝器械，结扎束血管闭合系统 (LigaSure)和超声刀作为新型的电外科器械具有安全、有效的血管闭合能力，在妇科手术尤其是恶性肿瘤手术中应用广泛。子宫动脉经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，相当于宫颈外口水平约2 cm处，横跨输尿管至子宫侧缘[2]。电外科器械凝断该处子宫旁血管是TLH的关键步骤之一，亦是输尿管热损伤的好发部位[3]。2015年6～9月90例TLH分别以双极电凝、LigaSure及超声刀处理子宫旁血管，本研究对切下的子宫旁血管组织的热损伤宽度进行比较，为腹腔镜手术中合理选择电外科器械，避免副损伤提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究经患者知情同意，白求恩国际和平医院伦理委员会审批通过[批文号：(2015)伦研批第(005)号]。根据入院顺序编号，采用随机数字表随机分为双极组、LigaSure组和超声刀组3组，每组30例，共90例。年龄41～60岁，(50.6±5.59)岁。3组一般资料比较无统计学差异，有可比性，见表1。

病例选择标准：子宫肌瘤较大(>5 cm)、多发，有月经量增多或经期延长等症状，年龄≥45岁；子宫腺肌病患者继发性痛经进行性加重，严重影响生活质量，年龄≥45岁；功能失调性子宫出血患者年龄≥45岁，月经量较大且患者要求手术切除子宫。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 德国ERBE VIO300S高频电外科系统，杭州康基公司双极电凝钳。美国威力公司结扎速血管闭合系统(LigaSure)，配备直径10 mm血管闭合钳。美国强生公司豪韵超声刀，配备直径5 mm超声刀刀头。

1.2.2 子宫旁血管组织取材方法 打开膀胱反折腹膜，充分下推膀胱后，自宫颈内口水平打开阔韧带前后叶，暴露子宫旁血管组织，分别以双极、LigaSure和超声刀钳夹、热凝。双极电凝后用剪刀自双极钳夹中线部位剪断，LigaSure电凝后用自带刀片自其钳夹部位剪断，超声刀热凝完毕后自动切断。ERBE VIO300S分别调至双极标准模式下的双极柔和电凝模块，根据临床经验和设备说明书将双极电凝功率选定为60 W，连续电凝，持续时间为3 s；LigaSure设定为3/5档；超声刀设定为3档。子宫切下后自阴道取出至体外，每例选取电凝效果满意的一侧进行取材(电外科器械满意标准详见1.4)。沿子宫动脉宫体支上行方向连同血管及其周围正常组织一并切下，面积约10 mm×10 mm，各30块，共计90块。以上操作均由同一高年资妇产科医师完成，操作习惯保持一致。组织经4%福尔马林液固定、包埋、切片，HE染色。

1.3 衡量电器械效果满意的标准

双极钳夹电凝至无热凝气泡产生，剪开后无出血视为电凝成功，效果满意。LigaSure、超声刀夹闭血管后以热凝完毕后发出提示音，剪开后无出血视为效果满意。TLH术中用3种电外科器械经热凝、剪断后如仍有出血，需要再次热凝则放弃该侧取材。

1.4 观察与测量

在配有标准微测仪的光学显微镜下，以血管组织热损伤外侧缘为起始点，以靠近正常组织发生热损伤病理学改变的部位为界至热损伤外侧缘的垂直距离测量热损伤宽度。分别由2位高年资病理科医生进行测量，对同一病理切片分别测量3次，取平均值作为最终测量结果。单位为mm，测量精确到0.01 mm。

1.5 统计学处理

近年来，水资源的不断开发对城市可持续发展的实现造成了阻碍，同时对市民生活质量也有一定的影响作用，为对此问题进行解决，城市再生水综合利用策略已经投入应用。当前，在再生水综合系统应用中，值得关注的问题是再生水面临着生态风险。从研究资料中可以看出，氯消毒或臭氧氧化工艺环节处理后，再生水毒性会有所提升。在未来工作中需要更为全面地探究再生水中的有害物质毒理与计量反应关系，以便于更为可靠的对再生水综合利用生态风险进行评估。

2 结果

术中所有患者盆腔解剖清晰，无一例粘连。术后所有患者术后恢复情况均良好。3组电外科器械经热凝后止血效果良好，剪开后无一例出血。

2.1 热损伤组织的病理学改变

3组电凝器械的镜下热传导损伤改变相似，以双极电凝组病理学改变进行描述。损伤部位近端动脉血管充血、扩张；血管内皮细胞消失；血管肌层出现细胞凋亡，表现为核固缩、核碎裂、核溶解；细胞变性，胞浆明显嗜酸性变；细胞界限消失、融合；组织水肿、结构疏松，甚至剥离脱落。血管内皮及内侧环形肌层损伤可延续到损伤部位远端血管。血管外膜组织结构疏松，与周围脂肪组织分界欠清(图1、2)。

图1 子宫旁血管组织的热损伤宽度 HE染色 ×40 图2 子宫旁血管组织的热损伤(此图为图1虚线方框内的放大图像) HE染色 ×100

2.2 3种电器械热凝子宫旁血管组织热损伤宽度的比较

3种电器械热凝子宫旁血管组织的热损伤宽度不同，差异有统计学意义，双极电凝组电凝的热损伤宽度明显大于LigaSure组和超声刀组，LigaSure组电凝的热损伤宽度明显大于超声刀组，见表2。

表2 3种电外科器械对子宫旁血管组织热损伤宽度的比较±s) mm

3 讨论

妇科腹腔镜手术日新月异，TLH是我国各级医院最为常见的手术之一。由于目前缺乏腹腔镜技术统一、规范的培训，妇科医师对于电外科器械的使用诸如功率选择、操作方法等知之甚少。另外，由于炎症、子宫内膜异位症粘连以及肿瘤侵袭、转移等导致子宫周围正常的解剖层次不清，均会导致腹腔镜热损伤的发生，诸如输尿管、膀胱、肠管损伤等[4，5]。输尿管损伤在妇科手术中发生率约为0.3%～1.5%[6]。电外科器械不断更新，从基本的单极、双极，到现今的智能器械如LigaSure、超声刀、PK刀等，为腹腔镜手术的切割、止血提供高效、满意的保障[7]。然而这些智能器械使用成本较高，对于基层医院更加遥不可及，双极因价格低廉，操作简便仍然是目前我国普遍应用的电外科器械。LigaSure是智能双极系统，使人体组织胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁融合成管腔永久闭合的透明带，能闭合最大直径为7 mm的血管，闭合效果确切[8]。超声刀是通过刀头发出55.5 kHz的机械震荡波，使组织水分气化，蛋白氢链断裂，细胞崩解，从而使组织凝固、切割，优点为不产生烟雾，手术视野清晰，组织无碳化现象，因体内无电流通过适用于安装心脏起搏器不能应用电刀的患者[9]。单极和LigaSure的实质为将电能转换为热能，而超声刀则将机械能转换为热能。

术中处理子宫血管是TLH的关键步骤之一，操作不当会导致血管断端出血等情况发生。TLH术中凝断子宫血管实际为子宫动脉宫体支。本研究所取宫旁组织以子宫动脉及其周围筋膜组织为主，取材并非完全沿子宫横向截取，而是沿宫体支上行方向所取，截取子宫动脉断端组织以子宫动脉宫体支的热传导损伤距离为实际测算距离，实际没有子宫肌肉组织的干扰。研究结果显示双极电凝、LigaSure和超声刀对子宫血管组织的热损伤宽度明显不同，双极电凝最大，LigaSure次之，超声刀最小。以往手术医师对这3种电外科器械的热损伤程度仅仅局限于手术经验或电外科设备说明书，缺乏相关的数据分析。我们的研究表明双极电凝、LigaSure和超声刀的热损伤宽度均小于10 mm[10]，且双极电凝、LigaSure和超声刀热能损伤的均值相差分别为0.376、0.701、1.077 mm，虽有统计学差异，但无临床意义，说明只要双极功率选择适当，操作过程中解剖层次清楚，使用双极电凝依然是安全的。TLH尤其是腹腔镜下广泛、次广泛子宫切除术中，因担忧邻近脏器热损伤而不敢应用双极电凝或过度依赖LigaSure等智能器械完成手术操作都是不妥的。对于因肿瘤转移、子宫内膜异位症粘连等导致子宫血管周围解剖已发生改变的患者，应尽可能恢复其正常解剖位置。如果盲目电凝，即使应用热损伤较小的LigaSure、超声刀等，亦会发生临近脏器热损伤。

我们前期的动物实验比较了LigaSure、超声刀及双极电凝对山羊肠系膜血管组织的止血效果，结果表明对于直径≤3 mm血管组，LigaSure、超声刀凝血效果均较为理想，闭合效率均优于双极；对于直径>3 mm血管组，LigaSure仍然具有良好的血管闭合性，但是超声刀的闭合效果显著降低，且超声刀与双极血管闭合率相比无明显差异[11]。周影等[12]采用彩色多普勒测量200例健康育龄妇女双侧子宫血管直径为(4.731±0.658)mm，左右侧比较无明显差异。虽然本实验研究表明，超声刀热损伤宽度较小(3.506±0.623)mm，且罗萍香等[13]报道在TLH术中，超声刀热凝切断子宫血管是安全可靠的，但是我们认为为避免术中、术后子宫血管断端出血，可以采用丝线缝扎等方式加固血管断端。

探讨不同电外科器械对TLH术中宫旁血管的热损伤程度是必要的，可以为妇科临床避免手术副损伤提供理论根据。合理、安全地选择腹腔镜电外科器械能够提高手术效率，为患者提供更为微创、经济的医疗服务。

1 Xiao M, Zhang Z. Total laparoscopic versus laparotomic radical hysterectomy and lymphadenectomy in cervical cancer: an observational study of 13-year experience. Medicine (Baltimore),2015,94(30):e1264.

2 谢 幸，苟文丽，主编. 妇产科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社, 2013. 8.

3 Tan-Kim J, Menefee SA, Reinsch CS, et al. Laparoscopic hysterectomy and urinary tract injury: experience in a health maintenance organization. J Minim Invasive Gynecol,2015, 22(7):1278-1286.

4 Xu Y, Wang Q, Wang F. Previous cesarean section and risk of urinary tract injury during laparoscopichysterectomy: a meta-analysis. Int Urogynecol J， 2015, 26(9):1269-1275.

5 方梓羽, 曾定元.妇科腹腔镜手术并发症及相关因数分析.实用妇产科杂志, 2013, 29 (4): 290-293.

6 Parpala-Sparman T, Paananen I, Santala M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol, 2008, 42(5):422-427.

7 唐 杰, 张娟娟, 杜 敏, 等.腹腔镜全子宫切除术治疗子宫腺肌病的临床体会.腹腔镜外科杂志, 2014,19(8):626-629.

8 Aytan H, Nazik H, Narin R, et al. Comparison of the use of LigaSure, HALO PKS cutting forceps, and ENSEAL tissue sealer in total laparoscopic hysterectomy: a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol,2014,21(4):650-655.

9 凌 斌, 孙敏文, 孙芳林, 等. 超声刀联合双极电凝在腹腔镜下全子宫切除术中的应用价值.安徽医学,2004,25(2):95-97.

10 夏恩兰, 李自新,主编. 妇科内镜学.北京:人民卫生出版社, 2004.436-441.

11 梁 军, 邢慧敏, 苗 蕊, 等. LigaSure、超声刀及双极电凝对山羊肠系膜血管热损伤及止血效果的实验研究.中国微创外科杂志, 2015, 15(12):1101-1116.

12 周 影, 马 玲, 代 涛, 等. 健康人子宫动脉血流动力学检测. 解剖与临床, 2002, 7(4):158-159.

13 罗萍香，李穗湘. 超声刀在腹腔镜下全子宫切除术中的应用价值. 南华大学学报(医学版), 2006, 34(4):561-565.

(修回日期：2016-08-30)

(责任编辑：李贺琼)

Experimental Study on Thermal Effects of Human Uterine Vascular Tissues by Bipolar Electrocoagulation, LigaSure and Ultrasound Knife

LiangJun*,XingHuimin,LiuYan,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

Correspondingauthor:YangBo,E-mail: 13582026972@163.com

Objective To study the thermal damage of uterine vascular tissues by bipolar electrocoagulation, LigaSure and ultrasound knife in total laparoscopic hysterectomy (TLH), and to guide the selection of electeosurgery equipments in TLH.Methods TLH was carried out in patients with myoma of uterus, adenomyosis and dysfunctional uterine bleeding. A total of 90 uterine vascular tissues were studied, including 30 tissues receiving bipolar electrocoagulation, 30 tissues receiving LigaSure electrocoagulation and 30 tissues receiving ultrasound knife dessection. The differences of the thermal damage width of uterine vascular tissues were detected. Results The thermal damage width with bipolar electrocoagulation [(4.583±0.538) mm] was significantly greater than the LigaSure electrocoagulation [(4.207±0.525) mm,q=3.654,P<0.05] and the ultrasound knife [(3.506±0.623) mm,q=10.465,P<0.05]. The thermal damage width with the LigaSure electrocoagulation was significantly greater than the ultrasound knife (q=6.812,P<0.05). Conclusions Bipolar electrocoagulation has the greatest thermal damage width, followed by LigaSure electrocoagulation and ultrasound knife. It is necessary to choose laparoscopic electrosurgical instruments reasonably to avoid side-injury during performance of uterine vessels in TLH.

Total laparoscopic hysterectomy; Thermal damage; Electrosurgery

河北省卫生厅指定课题(20120618)

A

1009-6604(2016)11-1026-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.019

2016-05-30)

**通讯作者，E-mail：13582026972@163.com

①(石家庄市妇幼保健院妇产科，石家庄 050000)

②(河北省枣强县人民医院妇产二科，枣强 053100)