超声引导下真空辅助微创旋切系统治疗导管内乳头状瘤的临床研究

崔智淼 骆成玉 李 鑫 林 华 丁 毅 刘宝胤

(首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心，北京 100038)



·临床论著·

超声引导下真空辅助微创旋切系统治疗导管内乳头状瘤的临床研究

崔智淼 骆成玉**李 鑫 林 华 丁 毅 刘宝胤

(首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心，北京 100038)

目的 探讨超声引导下真空辅助微创旋切系统治疗导管内乳头状瘤的安全性和可行性。 方法 2012年12月～2015年4月我院收治导管内乳头状瘤66例，按照患者意愿分别行超声引导下真空辅助微创旋切术(观察组，33例)与传统开放性手术(对照组，33例)，比较2组手术时间、术中出血量、乳腺引流量、引流时间、术后瘢痕长度和术后并发症发生率。 结果 66例均顺利完成乳腺肿瘤切除术。与对照组相比，观察组术后瘢痕长度明显短[(0.7±0.2)cm vs.(3.0±0.6)cm，t=-20.891，P=0.000]。2组手术时间[(32.4±4.2)min vs.(30.3±6.5)min，t=1.559，P=0.124]、术中出血量[(25.3±3.1)ml vs.(26.8±4.3)ml，t=-1.626，P=0.109]、乳腺引流量[(24.9±3.4)ml vs.(26.2±4.4)ml，t=-1.343，P=0.184]、乳腺引流时间[(2.7±0.5)d vs.(2.8±0.5)d，t=-0.812，P=0.420]、术后瘀斑发生率[6.1%(2/33)vs. 12.1%(4/33)，χ2=0.183，P=0.669]、术后血肿发生率[12.1%(4/33)vs. 6.1%(2/33)，χ2=0.183，P=0.669]、术后感染发生率[3.0%(1/33)vs. 12.1%(4/33)，χ2=0.866，P=0.352]和术后复发率[6.1%(2/33)vs. 15.2%(5/33)，χ2=0.639，P=0.424]差异无统计学意义。 结论 超声引导下真空辅助微创旋切系统治疗导管内乳头状瘤安全、可行，具有明显的美观效果。

导管内乳头状瘤； 超声引导； 真空辅助旋切系统

导管内乳头状瘤(intraductal papilloma，IP)是女性常见的良性肿瘤，常以乳头溢液或溢血、可触及的肿块为首发症状，有一定的癌变率[1]。单发IP多靠近乳头，并且多见于绝经前妇女，多发IP多见于乳房周边[2,3]。手术切除是主要治疗方法，开放性手术切除IP时会对乳头乳晕复合体造成一定的损伤。2012年12月～2015年4月我院收治IP 66例，按照患者意愿分别行超声引导下真空辅助微创旋切术(观察组，33例)和传统开放性手术(对照组，33例)，对2组手术时间、术中出血量、乳腺引流量、引流时间、术后瘢痕长度、术后并发症发生率进行对比分析，旨在探讨超声引导下真空辅助微创旋切系统治疗IP的有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

66例均为女性,年龄29～47岁，(41.5±4.0)岁。以乳头溢血为首发症状12例，乳头溢液为首发症状12例，均行乳管镜检查并做活检，病理提示为IP，超声探查到肿物；以可触及肿块为首发症状42例。均为单发，右侧18例，左侧48例；位于外上象限12例，外下象限30例，内上象限18例，内下象限6例。术前B超检查肿物直径1～2 cm，(1.52±0.50)cm。按照患者意愿分为2组：观察组33例，对照组33例。2组患者年龄、肿瘤直径、肿瘤部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：①术前经超声引导下空心针穿刺活检诊断为IP；②肿瘤边缘距乳晕边缘>1 cm；③肿瘤直径<3 cm。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

观察组：采用美国巴德公司乳腺真空旋切系统(Encor)。术前再次用彩色超声全面探查双侧乳腺，以核实病灶的部位、大小、数目(图1)。仰卧位。采用“十字法”体表皮肤定位，对于单发可触及肿块采用1%利多卡因局部浸润麻醉，肿块较多及局部麻醉注射药物影响肿块显像时，采用静脉复合麻醉。沿乳晕以尖刀片做0.3～0.5 cm小切口，在超声引导下置入7G旋切针，将刀槽置于病灶正下方，沿扇形方向旋切，直至超声下完全切除病灶(图2)。标本标记后送快速冰冻病理检查，吸净术腔内积血，适当压迫术区。多发病灶患者同法切除其他病变。术后放置负压引流管，根据引流液情况(每日引流量<10 ml)拔除引流管，弹力绷带加压包扎72 h。

对照组：传统开放手术方式切除肿物，术后放置负压引流管并弹力绷带加压包扎72 h。

1.3 观察指标

①手术时间：切开皮肤至缝合完毕的时间；②术中出血量：负压吸引和纱布擦拭出血，术者根据上述两项累计估算；③乳腺引流量：引流到负压瓶中的液体量；④引流时间：从术后放置负压引流管开始至拔除引流管时间；⑤瘢痕长度：术后1个月以钢尺测量；⑥术后并发症：术后发生瘀斑、血肿、感染等情况。

1.4 统计学处理

2 结果

66例均顺利完成乳腺肿瘤切除术。12例乳头溢血为首发症状者术后均无溢血，12例乳头溢液为首发症状者术后均无溢液。2组手术时间、术中出血量、乳腺引流量及引流时间差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组术后瘢痕长度明显短于对照组(P<0.05)，见表2。术后病理：中央型IP状瘤38例，周围型IP 28例。66例随访12～40个月，中位时间24个月，2组瘀斑、血肿、感染发生率及复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

图1 术前超声定位肿物位置及大小 图2 超声引导下肿物切除

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

乳腺乳头状病变包括IP、乳头状瘤伴非典型增生、导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)和乳头状癌[4，5]。IP为良性病变，可分为中央型和周围型，周围型癌变率较高[6]，目前认为IP伴非典型增生需要手术切除防止恶变[7～9]，但是对于细针穿刺活检病理诊断为良性IP是否手术切除存在一定的争议。Laval等[10]对259例经细针穿刺活检病理诊断为IP与手术切除后病理检查对比，细针穿刺活检的假阴性率较高，并且假阴性主要集中在手术切除后病理诊断为IP伴非典型增生及DCIS。Tatarian等[11]对117例经穿刺活检诊断为不伴非典型增生的良性IP进行研究，21%的病变周围存在非典型增生，并且癌变率较高。细针穿刺活检对IP管理的主要目的为减少组织损伤及获得美观的优势，但假阴性率较高，因此，需要手术切除治疗IP[10，12，13]。超声引导下真空辅助旋切系统既可对乳腺肿物进行活检也可对其进行切除，术后瘢痕长度仅为0.5 cm左右。传统手术切除肿瘤对乳腺组织会造成更大的创伤，也会留下更大的瘢痕，严重影响患者的生活质量。Wei等[14]对6例无乳头溢液的乳腺囊实性病变采用超声引导下真空辅助微创旋切术，术后病理为IP，平均随访7个月，均被切除且无血肿发生。Youk等[15]对67例细针穿刺活检病理诊断为IP后经超声引导下真空辅助微创旋切切除，63例为良性IP，3例为IP伴非典型增生，1例为DCIS，并对63例良性IP随访2年，90.3%的患者无复发及残留病变。

我们将超声引导下真空辅助微创旋切系统治疗IP与传统手术方式进行对比，结果表明2组手术时间、术中出血量、术后并发症及复发率方面无明显差异(P>0.05)，但是观察组术后瘢痕明显缩短。传统手术需要一定的视野暴露来进行肿物切除，而观察组是在超声引导下进行手术，术中定位精准、切除准确，避免切除过多腺体组织造成乳房外形的改变，且精准切除病灶，术后复发率更低。超声引导下真空辅助微创旋切在对乳腺组织切除过程中不能进行精确止血，因此，术后可能容易发生血肿，但2组血肿发生率差异无统计学意义(χ2=0.183，P=0.669)。术后乳腺组织加压包扎不完善可引起局部组织出血形成瘀斑，因此，术后局部弹力绷带加压包扎可较好防止瘀斑形成。术后感染观察组1例，对照组4例，术后感染与手术切口大、细菌入侵有关，术后更需要关注感染情况。IP病变范围局限，但整个导管组织内均可浸润，观察组切除范围更精准，但2组术后复发率无统计学差异(χ2=0.639，P=0.424)，可能与病例数较少有关。乳晕区为天然的色素沉着区，丁小红等[16]对393例乳腺良性病变采用真空辅助微创旋切技术进行切除，并且对腋中线切口、腋下皮纹线切口、乳晕切口和病灶附近乳房表面皮肤切口进行对比后显示，乳晕区切口术后瘢痕不明显，具有很好的美观效果，我们手术切口选在此处，不仅在术后对瘢痕具有很好的掩盖作用，也减少患者因术后瘢痕存在带来的心理障碍，获得生物-心理-社会模式下的康复。

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13 Nayak A, Carkaci S, Gilcrease MZ, et al. Benign papillomas without atypia diagnosed on core needle biopsy: experience from a single institution and proposed criteria for excision. Clin Breast Cancer,2013,13(6):439-449.

14 Wei H, Jiayi F, Qinping Z, et al. Ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy system for diagnosis and minimally invasive excision of intraductal papilloma without nipple discharge. World J Surg,2009,33(12):2579-2581.

15 Youk JH, Kim MJ, Son EJ, et al. US-guided vacuum-assisted percutaneous excision for management of benign papilloma without atypia diagnosed at US-guided 14-gauge core needle biopsy. Ann Surg Oncol,2012,19(3):922-928.

16 丁小红，李 洁，赵 艳，等. 乳腺微创真空旋切系统(EnCor)对乳腺肿物的诊治价值及切口的选择.中国微创外科杂志,2014,14(4):324-326.

(修回日期：2016-07-20)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Research of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Biopsy System in the Treatment of Intraductal Papillomas

CuiZhimiao,LuoChengyu,LiXin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FuxingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

Correspondingauthor:LuoChengyu,E-mail:luochengyu@163.com

Objective To investigate the safety and feasibility of ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy system in the treatment of intraductal papillomas. Methods From December 2012 to April 2015, a total of 66 cases of intraductal papilloma, according to their own choice, received ultrasound-guided vacuum-assisted excision (observational group, 33 cases) or traditional open surgical operation (control group, 33 cases), respectively. The operative time, intraoperative blood loss, breast drainage volume, drainage duration, length of postoperative scar and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results The breast tumor resection was successfully completed in all the 66 cases. As compared with the control group, the length of the scar in the observation group was significantly shorter [(0.7±0.2) cm vs. (3.0±0.6) cm,t=-20.891,P=0.000]. There were no significant differences between the two groups in operation time [(32.4±4.2) min vs. (30.3±6.5) min,t=1.559,P=0.124], intraoperative blood loss [(25.3±3.1) ml vs. (26.8±4.3) ml,t=-1.626,P=0.109], mammary gland drainage volume [(24.9±3.4) ml vs. (26.2±4.4) ml,t=-1.343,P=0.184], drainage time [(2.7±0.5) d vs. (2.8±0.5) d,t=-0.812,P=0.420], incidence of postoperative ecchymosis [6.1%(2/33) vs. 12.1%(4/33),χ2=0.183,P=0.669], incidence of hematoma [12.1%(4/33) vs. 6.1%(2/33),χ2=0.183,P=0.669], incidence of infection [3.0%(1/33) vs. 12.1%(4/33),χ2=0.866,P=0.352], and recurrence rate [6.1%(2/33) vs. 15.1%(5/33),χ2=0.639,P=0.424].Conclusion Ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy system is safe and feasible for intraductal papillomas, and has significantly cosmetic effects.

Intraductal papillomas; Ultrasound-guided; Vacuum-assisted biopsy system

北京市科学技术委员会“首都临床特色应用研究”(项目编号：Z131107002213145)

A

1009-6604(2016)11-0969-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.003

2016-05-07)

**通讯作者，E-mail:luochengyu@163.com