冠状动脉前降支靶病变及临界病变部位同期支架置入治疗急性ST段抬高型心肌梗死

王文亮，陈少敏，夏萌

(汕头市中心医院,中山大学附属汕头医院，广东汕头 515031)



冠状动脉前降支靶病变及临界病变部位同期支架置入治疗急性ST段抬高型心肌梗死

王文亮，陈少敏，夏萌

(汕头市中心医院,中山大学附属汕头医院，广东汕头 515031)

目的 观察冠状动脉(简称冠脉)前降支靶病变及临界病变部位同期支架置入治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的可行性。方法 76例急性STEMI患者，均接受急诊经皮冠脉介入(PCI)术治疗，冠脉造影证实“罪犯”血管为前降支且靶病变以外存在临界病变，用单双日法将患者分为观察组37例和对照组39例。观察组PCI术中同时对靶病变和临界病变行支架置入治疗，对照组仅对靶病变行支架置入治疗。计算并比较两组患者PCI术中并发症发生率、住院期间心血管事件发生率及1年内主要心血管不良事件(MACE)的发生率；检测并比较两组患者术后第1、5、10天的血浆B型利钠肽(BNP)水平，术后第1、6、12个月的左心室舒张末期内径(LVDd)及左心室射血分数(LVEF)。结果 与对照组相比，观察组PCI术中并发症发生率、住院期间心血管事件发生率高(P均<0.05)。与对照组相比，观察组术后第1、5、10天血浆BNP水平高(P均<0.05)。观察组与对照组术后1、6、12个月的LVDd及LVEF比较，差异无统计学意义。观察组与对照组1年内MACE发生率比较，差异无统计学意义。结论 急诊PCI术中同时行支架置入干预前降支内靶病变及临界病变治疗急性STEMI，与仅行靶病变支架置入相比，增加了患者术中并发症发生率及住院期间心血管事件发生率，且不利于患者近期心功能的恢复，对患者远期心功能及MACE无显著影响。

急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入；支架置入术；前降支；临界病变；B型利钠肽；左心室舒张末期内径；左心室射血分数；主要心血管不良事件

冠状动脉(简称冠脉)临界病变是指选择性冠脉造影中血管管腔直径狭窄程度介于50%～70%的病变，在冠脉造影及经皮冠脉介入(PCI)治疗中比较常见[1]。目前，对于冠脉临界病变是否应积极行PCI处理学术界尚存争论[2,3]，对接受急诊PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者“罪犯”血管内靶病变以外存在的临界病变是否应同时行支架置入处理也未见相关研究报告。前降支的急性闭塞多导致急性前壁心肌梗死，相对于“罪犯”血管为右冠脉或回旋支者对患者左心功能影响较大。本研究观察了冠脉前降支靶病变及临界病变部位同期支架置入治疗急性STEMI的可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2015年1月因急性STEMI在我院心内科住院治疗并接受急诊PCI治疗的患者76例，选择性冠脉造影显示“罪犯”血管为前降支，且靶病变以外存在临界病变。临界病变判定标准：①血管直径狭窄介于50%～70%；②与靶病变不连续，不能用单支架同时覆盖靶病变及临界病变；③位于前降支近中段，且前降支内仅有一处临界病变；④除前降支外其他各支冠脉主干均无直径狭窄≥50%病变。所有患者的诊断及急诊PCI治疗均符合我国最新急性STEMI诊断和治疗指南[4]的标准。用单双日法将患者分为观察组37例和对照组39例。观察组男23例、女14例，年龄(65.1±8.7)岁，体质量(65.97±8.68)kg，基础疾病糖尿病12例、高血压病18例、高脂血症15例，有吸烟史14例，使用硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、调脂药物、降糖药物分别为20、17、8、15、10、12、10例；对照组男22例、女17例，年龄(64.7±8.2)岁，体质量(64.44±7.14)kg，基础疾病糖尿病13例、高血压病21例、高脂血症17例，有吸烟史16例，使用硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、调脂药物、降糖药物分别为17、22、6、14、8、15、11例。两组患者在性别、年龄、体质量、基础疾病、吸烟史及基础用药等临床基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 急诊PCI治疗及用药方法 全部病例在起病12 h内施行急诊PCI术，选择右侧桡动脉途径(必要时选择右侧股动脉途径)，行选择性冠脉造影、冠脉腔内成形及支架置入术。观察组对靶病变及临界病变同时行支架置入术，对照组仅在靶病变处行支架置入术。所有患者术前给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg顿服，术后皮下注射低分子肝素0.4 mL，每12 h一次，共7 d，并给予冠心病二级预防药物(有禁忌证者除外)，如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。

1.3 观测项目及方法 ①PCI术中并发症：无复流现象、冠脉痉挛、分支血管闭塞、冠脉急性闭塞、血管夹层；②住院期间心血管事件：急性或亚急性支架内血栓形成、恶性心律失常(室速/室颤)、急性左心衰、心源性休克、心源性死亡；③左心功能指标：术后第1、5、10天的血浆B型利钠肽(BNP)水平；术后第1、6、12个月的左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)；④1年内主要心血管不良事件(MACE)：包括心绞痛、再发心肌梗死、靶血管血运重建、充血性心力衰竭、心源性死亡。

2 结果

观察组、对照组PCI术中发生并发症分别为21、9例，两组比较，P<0.05，详见表1。观察组、对照组住院期间发生心血管事件分别为12、5例，两组比较，P<0.05，详见表2。观察组术后第1、5、10天血浆BNP水平高于对照组(P<0.05)，见表3。观察组与对照组术后1、6、12个月的LVDd及LVEF比较，差异无统计学意义，见表4。观察组、对照组1年内发生MACE分别为10、11例，两组1年内MACE发生率比较，差异无统计学意义，见表5。

表1 两组PCI术中并发症发生情况比较(例)

注：与对照组比较,aP<0.05。

表2 两组住院期间心血管事件发生情况比较(例)

表3 两组术后不同时点血浆BNP水平比较

注：与对照组比较,aP<0.05。

3 讨论

在冠脉造影及介入治疗的临床实践中，经常可以见到目测冠脉管腔内径狭窄程度介于50%～70%的病变，即临界病变。临界病变在冠脉造影的检出率高达30%，但对于临界病变是否需要早期行介入治疗目前尚无明确的结论。Stone等[1]的研究显示，6%的冠脉临界病变在1年内会引发急性冠脉事件而需行介入干预，而87%需要介入治疗的靶病变在之前的冠脉造影中显示为狭窄程度小于60%的临界病变。Manoharan等[5]对102例STEMI患者行冠脉内血栓抽吸后发现，闭塞病变处多数为临界病变，平均狭窄程度仅66%。上述一系列研究均提示冠脉临界病变可能导致急性冠脉事件的发生而需行冠脉介入治疗[3]，因此部分心脏介入学者建议应对包括临界病变在内的可能引起心肌缺血的冠脉病变都给予积极介入治疗。但这样势必将增加患者的经济负担及手术相关并发症风险，也会增加冠脉局部内膜增生引致支架内再狭窄和支架内血栓形成的潜在风险。同时也有部分研究结果提示积极PCI干预临界病变可能无益，甚至有害。Chaitman等[6]的研究显示，PCI治疗加药物治疗较单纯药物治疗并不能使冠脉临界病变患者显著获益；何荣华等[7]的研究显示，与药物治疗相比，PCI治疗冠脉临界病变并无明显优势，且增加了发生率。现阶段，国内外学者普遍认为冠脉临界病变的治疗策略应根据其解剖形态学和生理学意义进行综合评估判断[8～11]。主要评估手段包括运动心电图、负荷同位素心肌灌注显像、血管内超声、光学相干断层显像、血流储备分数及危险因素评分等。上述指标虽然可以为冠脉临界病变治疗策略的选择提供一定的参考依据，但均具有局限性，且在急诊PCI治疗中难以常规开展。目前，针对接受急诊PCI治疗的STEMI患者“罪犯”血管内靶病变以外存在的临界病变是否应同时行介入治疗处理目前并无定论。

表4 两组术后不同时点LVDd、LVEF比较

表5 两组1年内MACE发生情况比较(例)

前降支主要供血于左心室前壁、前乳头肌、心尖部及室间隔前部，其急性闭塞在急性STEMI患者中十分常见，容易出现左心室功能受损，对患者心功能影响较大。本研究通过同时行支架置入术处理“罪犯”血管为前降支的靶病变及临界病变，并设立单纯处理靶病变的对照组，观察两种不同干预策略对患者术中及预后的影响。结果显示，观察组PCI术中并发症及住院期间心血管事件发生率较对照组增加，且观察组住院期间血浆BNP显著高于对照组，提示同时介入处理前降支内临界病变可能不利于患者近期心功能的恢复。究其原因，可能与观察组无复流现象发生率升高有关。无复流是指冠脉狭窄或梗阻解除后心肌组织仍然灌注不良的现象，是急诊PCI治疗的常见并发症，预示患者出现心功能不全、心律失常及心源性死亡等不良临床预后的发生率增加[12,13]。无复流的发生机制主要是心肌组织内微血管的栓塞和痉挛[14]。一方面，球囊扩张及支架释放挤压形成的微血栓及动脉粥样硬化斑块碎片造成微血管远端机械性栓塞；另一方面，血管内皮损伤使舒血管物质一氧化氮合成分泌减少，而缩血管物质血栓素A2和5-羟色胺释放增多，此消彼长共同导致微血管痉挛。观察组因为对临界病变同时行介入治疗干预，较对照组增加了球囊扩张及支架释放次数，不可避免地增加了微血栓和动脉粥样硬化斑块碎片的形成，势必将增加微血管远端栓塞的机会；另外球囊扩张及支架释放加重了血管内皮的刺激和损伤，促进冠脉和微血管痉挛的发生。上述因素使观察组无复流发生率较对照组显著增加，无复流发生后心肌组织灌注不良，缺血缺氧状态持续存在，使心肌梗死延展，从而增加心功能不全、心律失常等心血管事件的发生率。另外，对所有患者随访观察1年发现，观察组与对照组患者远期心功能(LVDd、LVEF)及MACE比较并无显著差异。表明观察组对临界病变额外的支架置入并未能使患者在远期心功能改善及减少主要心血管不良事件方面获益。

综上所述，对于前降支内存在靶病变以外临界病变的急性STEMI患者，急诊PCI术中同时行支架置入处理临界病变增加了患者术中并发症发生率及住院期间心血管事件发生率，且不利于患者近期心功能的恢复，这可能与冠脉无复流现象的发生率增加有关；而对患者1年内的心功能及MACE无显著影响。因此不建议急诊PCI术中对前降支内靶病变以外的临界病变行支架置入干预。

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Feasibility of simultaneous stent implantation on target lesion and borderline lesion of anterior descending coronary artery in treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction

WANGWenliang,CHENShaomin,XIAMeng

(ShantouCentralHospital,AffiliatedShantouHospitalofSunYat-senUniversity,Shantou515031,China)

Objective To investigate the feasibility of using simultaneous stent implantation on target lesion and borderline lesion of anterior descending coronary artery in treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods Seventy-six acute STEMI patients with anterior descending coronary artery as culprit artery were treated by primary percutaneous coronary intervention (PCI), and there was a borderline lesion beyond the target lesion in the culprit artery. The patients were randomly divided into two groups: the observation group (n=37) and the control group (n=39). Patients in the observation group were performed with simultaneous stent implantation on both target and borderline lesions in the culprit artery, while in the control group, they were performed with stent implantation on target lesion only. We calculated and compared the incidence of complication during PCI operation, the incidence of cardiovascular events in hospitalization period and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) within 1 year in both groups. Meanwhile, we detected and compared the levels of B-type natriuretic peptide (BNP) in plasma in both groups on day 1, 5 and 10 after the different interventions as well as the left ventricular end-diastolic dimension (LVDd) and left ventricular ejective fraction (LVEF) in both groups in 1, 6 and 12 months after the operation. Results Compared with the control group, the incidence of complication during PCI operation and the incidence of cardiovascular events in hospitalization period were significantly higher in the observation group (allP<0.05); and the levels of BNP on day 1, 5 and 10 after the different interventions were significantly higher in the observation group (allP<0.05). There was no statistically significant difference in LVDd and LVEF in 1, 6 and 12 months after the operation between the observation group and control group; and there was no statistically significant difference in MACE within 1 year between the observation group and control group. Conclusions Simultaneous stent implantation on both target and borderline lesion in anterior descending coronary artery of acute STEMI increased the incidence of complication during primary PCI operation and the incidence of cardiovascular events in hospitalization period as compared with that of stent implantation on target lesion only, and it was not conducive to the recent recovery of cardiac function in patients, and had no significant effect on long-term cardiac function and MACE of patients.

acute ST segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; stent implantation; anterior descending coronary artery; borderline lesion; B-type natriuretic peptide; left ventricular end-diastolic dimension; left ventricular ejective fraction; major adverse cardiac events

汕头市医疗科技计划资助项目[(2014)62号-14]。

王文亮(1978-),男,主治医师,主要从事冠心病的介入治疗。E-mail: wangwl1738@126.com

简介：陈少敏(1981-),男,主治医师,主要从事心血管病研究。E-mail: chenshaomin1105@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.005

R541.4

A

1002-266X(2016)35-0017-04

2016-04-20)