右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量

郭瑞，杨慧，何婉雯，李辉，陈友利，李建宾

(南方医科大学附属小榄医院，广东中山 528415)



右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量

郭瑞，杨慧，何婉雯，李辉，陈友利，李建宾

(南方医科大学附属小榄医院，广东中山 528415)

目的 测定右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量。方法 40例接受剖宫产术的初产妇，ASA Ⅰ～Ⅱ级，按就诊顺序编号，术中采用腰硬联合麻醉，麻醉平面稳定、血流动力学平稳后(T1)均出现寒战肌颤(Wrench寒战分级≥1级)。靶控输注右美托咪定至靶控浓度达稳定(T2)，第1例产妇目标靶控浓度设定为0.3 ng/mL，如果其寒战肌颤不消失，则下例产妇目标靶控浓度设定为本例的1.2，否则设定为本例的1/1.2。术毕停用右美托咪定。应用Dixon法计算右美托咪定治疗寒战肌颤的半数有效剂量及其95%CI。记录手术开始前(T0)、T1、T2、胎儿娩出(T3)、术毕(T4)时产妇的体温、麻醉镇静深度指数(NI)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。结果 右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量为0.41 ng/mL，其95%CI为0.29～0.53 ng/mL。与T0时相比，本组产妇T1、T2、T3时体温低(P均<0.05)，T1、T2、T3时体温相比P均>0.05；T2、T3时NI均低于T0、T1、T4时(P均<0.05)；各时点SpO2相比P均>0.05；T1、T2、T3时MAP和HR均较T0、T4时下降，但下降幅度均未超过20%。结论 右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量为0.41 ng/mL。

右美托咪定；椎管内麻醉；麻醉并发症；寒战肌颤；剖宫产术；药物半数有效剂量

产妇受生理条件的影响，椎管内麻醉后寒战肌颤的发生率显著高于普通患者。产妇用药的严格性经常导致麻醉药物选择困难。右美托咪定为新型高选择性肾上腺素α2受体激动药，具有镇静、催眠、抗焦虑作用，可引发并维持自然非动眼睡眠[1]。有研究[2]报道，右美托咪定的镇静作用可降低寒战反应阈值，且对胎儿出生后Apgar评分、神经行为学及脐动脉血血气分析等方面无影响。右美托咪定用于消除产妇椎管内麻醉后寒战肌颤反应的研究尚未见报道，本研究拟在血流动力学及体温监测下采用序贯法测定右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量,旨在为临床使用右美托咪定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2012年3月～2014年3月在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术的初产妇40例,年龄20～30岁，体质量70～75 kg，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。按就诊顺序编号。所有产妇术前各项检查均未发现异常，无出血病史和出血倾向，无妊娠期高血压疾病，无心、肺、肝、肾等疾病，无内分泌及神经系统疾病，无胎儿宫内缺氧。本研究经医院伦理委员会审查和批准，产妇均知情同意。

2 结果

40例产妇右美托咪定靶控浓度及寒战肌颤情况见图1。右美托咪定靶控输注治疗剖宫产术中麻醉并发症寒战肌颤的半数有效剂量为0.41ng/mL，其95%CI为0.29～0.53ng/mL。本组产妇不同时点体温、NI比较见表1,MAP、HR、SpO2比较见表2。

图1 40例产妇右美托咪定靶控浓度及寒战肌颤情况

时点体温(℃)NIT036.4±0.499.5±1.2T135.8±0.3a98.4±1.4aT235.7±0.2a85.8±3.6aT335.9±0.4a86.5±4.3aT436.3±0.3b98.2±5.4

注：与T0时比较，aP<0.05；与T1时比较，bP<0.05。

表2 本组产妇不同时点MAP、HR、SpO2比较

注：与T0时比较，aP<0.05；与T1时比较，bP<0.05。

3 讨论

交感神经中枢来源于椎管内，而副交感神经来源于椎管外的Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑干神经。理论上椎管内麻醉仅抑制交感神经，导致交感缩血管功能失效,广泛扩张的血管床导致血流再分布及热量丧失加快。同时，阻滞区域感觉消失，体温调节中枢无法从组织区域获得及时准确的信息而产热，最终体内热能不断从深部向外周重新分布，从而导致中央室的体温下降，中枢神经于是发出产热指令，令未阻滞区域肌肉间断强直性收缩，引起寒战肌颤反应[6]，临床麻醉中表现为未阻滞区域骨骼肌的不自主寒战肌颤，这是一种自我保护机制，但却增加了手术风险。产妇特殊的生理学条件决定了其椎管内麻醉后寒战肌颤的发生率更高[7]。一些研究[8]指出右美托咪定可明显降低术后寒战肌颤的发生率，但笔者认为右美托咪定本身存在交感抑制作用，与椎管内麻醉联合应用可能会出现协同效应，导致交感过分受抑制而出现循环不稳定，因此本研究拟通过序贯法测定右美托咪定抑制寒战肌颤的半数有效剂量，同时进行血流动力学及体温监测，以保证研究的有效性和安全性。

本研究结果显示，右美托咪定抑制剖宫产术产妇椎管内麻醉时寒战肌颤的半数有效剂量为0.41 ng/mL，其95%CI为0.29～0.53 ng/mL。但这并不意味着0.41 ng/mL的右美托咪定对半数肌颤未消失的产妇无镇静效果，反应阳性的产妇至少部分寒战肌颤被消除，多数Wrench寒战评级在2级左右。本研究中未见呼吸抑制产妇，各观察时点产妇SpO2无显著差异，表现出了右美托咪定镇静的优势，这与王平超等[9]的研究是一致的。

本研究结果显示，T1、T2、T3时产妇体温较T0时降低，T1、T2、T3时体温无显著差异。Doufas等[9]认为右美托咪定能够使启动寒战肌颤反应的中心体温调定点阈值降低。本组产妇T2、T3时NI均低于其他时点,也是在此期间产妇寒战Wrench评级的平均水平出现下降，提示右美托咪定极有可能通过下调了寒战肌颤启动体温阈值消除或减弱寒战反应。通过镇静使产妇不发生寒战肌颤等防御反应也存在负面影响，会导致酸中毒代谢紊乱，但寒战肌颤所致的不自主体动反应会使剖宫产手术风险增加，同时产妇无法自主控制骨骼肌运动必然是不愉快的体验，从安全性与人性化考虑，通过镇静短期控制寒战肌颤反应利大于弊。

右美托咪定通过激动α2肾上腺素能受体和下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源抑制交感神经[10]，在椎管内麻醉交感抑制共同作用下会带来循环抑制风险，但试验过程中MAP和HR下降均未超过基础值的20%，在可接受范围内。虽然我们考虑到了该风险并严格控制药物剂量和体位控制麻醉平面，但椎管内麻醉平面固定后T1时MAP较T0时下降显著。相比之下，右美托咪定靶控输注浓度达到稳态以后T2、T3时较T1时MAP无显著变化。右美托咪定交感抑制作用是呈剂量依赖性的，在本研究的实验条件要求下右美托咪定在较浅水平镇静以消除寒战肌颤反应，该浓度对交感神经抑制尚不明显，引起循环抑制的浓度可能更高，具体情况尚待进一步研究。T4时随着椎管内麻醉阻滞强度减弱，停用右美托咪定镇静，MAP恢复，其水平与T0时无显著差异。

T1时HR较基础情况T0时明显升高，其原因有：椎管内麻醉后下半身“肌泵”作用消失，血液再分布显得血容量相对不足，HR反射性增快；麻醉后手术开始前，清醒产妇情绪紧张度进一步增加。在右美托咪定镇静期间产妇HR显著低于T1时，可能是镇静作用缓解了紧张情绪所致。但T2、T3时HR仍显著高于T0时，这可能是T1时椎管内麻醉引起的HR增快所致，在临床麻醉中我们通常适当补液加以纠正。

[1] Raekailio MR, Kuusela EK, Lehtinen ME， et al． Effects of exercise-induced stress and dexamethomidine on plasma hormone and glucoce concentrations and sedation in dogs treated with dexmedetomidine[J]． Am J Vet Res， 2005，66(2)：260-265．

[2] Mantz J， Josserand J， Hamada S． Dexmedetomidine: new insights[J]． Eur J Anaesthesiol， 2011，28(1):3-6．

[3] Kreuer S, Wilhelm W, Grundmann U, et al. Narcotrend index versus bispectral index as electroencephalogram measures of anesthesic drug effect during propofol anesthesia[J]. Anesth Analg, 2004,98(3):692-697.

[4] Dixon WJ． Staircase biossay：the up-and-down method[J]． Neurosci Biobehav Rev， 1991，15(1)：47-50．

[5] Wrench IJ, Singh P, Dennis AR, et al. The minimum effective dose of pethiding and doxapram in the treatment of postanesthtic shivering[J]. Anaesthesia, 1997,52(1):32-36.

[6] Bajwa SJ, Gupta S, Kaur J, et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine:A randomized prospective study[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2012,28(1):86-91.

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[8] Bicer C, Esmaoglu A, Akin A, et al. Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J]. Eur J A Anaesthesiol, 2006,23(2):149-153.

[9] Doufas AG, Lin CM, Suleman MI, et al. Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans[J]. Stroke, 2003,34(5):1218-1823.

[10] 王平超，王龙．右美托咪定预防硬膜外麻醉期间寒战反应的效果观察[J]．实用医学杂志，2010，26(24):4614.

广东省中山市科技计划项目(2014A1FC117)。

杨慧(E-mail: 654189511@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.028

R614.3

B

1002-266X(2016)35-0083-03

2016-04-03)