加强风险管控确保救生艇回收安全—— 一起救生艇演习船员受伤案例的反思

◎ 邹海峰　海宏轮船（香港）公司

加强风险管控确保救生艇回收安全—— 一起救生艇演习船员受伤案例的反思

◎ 邹海峰海宏轮船（香港）公司

某公司最近发生一起救生艇落水演习人员受伤事件，调查分析发现，事故的根本是船员风险意识差，没有进行充分风险评估，疏忽安全操纵程序所致。进一步调查发现，此种状况具有一定的代表性，船员缺少风险意识、疏于救生艇的安全回收操纵步骤。笔者希望通过此文引起各同行注意，加强安全监控，推广风险管控意识、按章操作，确保安全。

SOLAS 国际人命安全公约 风险评估

2016年4月”A”轮在加勒比海靠近委内瑞拉拉可鲁斯港海域抛锚等待航次指令。该锚地水域开阔，水深约40米，洋流缓慢，天气良好，风力蒲氏3级左右。根据船舶演习计划，该轮本月需要进行SOLAS公约要求的救生艇落水及水上操纵演习。船长综合考虑锚地水深、天气状况及地理位置，远离港口，不受港口当局管理，亦不需要向港口报告等等有利条件，准备进行救生艇落水及水面操纵演习。抛锚之后船长和大副经过简单讨论，决定马上组织救生艇演习。当地时间1554，全体船员在救生艇甲板集合，大副进行简单的工作安排之后，开始进行演习。登艇人员共5人，二副为艇长，其余人员为三副、木匠、四轨、一水手。当地时间1630，救生艇顺利落水，二副驾驶救生艇开始水面操纵演练。10分钟之后，水面操纵演练结束，救生艇驶回船边，同时脱钩装置复位，艇首尾引缆固定，准备回收。艇上人员试图用手抓住救生艇起吊钢丝的大滑车，由于救生艇操纵不当，引缆崩断，艇位置不停发生变化，此时甲板现场指挥大副已经无法看到小艇，而且和艇上人员通讯也中段，小艇失位严重，漂移到尾部线型船壳以下。为抓住钢丝滑车，水手离开艇内，立于艇后部平台，尝试靠近抓住钢丝滑车。此时，二副一直试图用车操纵艇，由于操纵不当和涌浪影响，艇尾部突然向船壳撞击，该水手本能躲避船壳，但位置有限，他的脸部随即撞在救生艇外壳上的喷水管路之上，立即血流满面。事件发生之后，经过努力，最终救生艇成功回收。船长被迫紧急联系最近港口当局，送受伤水手就医。后证实该水手鼻骨断裂、脸颊骨断裂，轻度脑震荡。

1.根据SOLAS（国际人命公约）三章规则19 3.3.3要求，船舶每三个月必须将救生艇放到水面并由所配船员进行操纵演练。同时为确保操作安全，公约也制定相应的有关安全训练、安全操纵要求。

该轮仅仅为满足落水演练要求，没有进行有效风险评估，盲目开展演练，导致受伤事故发生。分析该案例发现，事故发生的根本原因有三方面：1.1船员训练不足，不熟悉设备的操作步骤

船舶没有尽到使参与演练人员熟悉操纵设备、操纵步骤的义务；根据公约要求，为使人员进快熟悉救生设备，至少需要进行以下训练：

SOLAS Chapter III Regulation 19 -Emergency training and drills.

①Every crew member with assigned emergency procedures shall be familiar with these duties before the voyage begins.

每一船员在航次开始之前必须熟习紧急部署赋予的应急操作步骤。

②Every crew member shall participate in at least one abandon ship drill and one fire drill every month.

每一船员每月至少参加一次消防、救生演习。

③Onboard training in the use of the ship’s life-saving appliances, including survival craft equipment, and in the use of ships’fire-extinguishing appliance shall be given as soon as possible but not later than two weeks after a crew member joins the ship.

每一船员在登轮不迟于两星期的时间内必须被给予使用船舶救生器材，包括救生艇筏，消防器材的训练。

以上演习和训练的目的是保证船员熟悉船舶消防救生设备特性、具体操作要领和步骤，而且该船舶管理公司，根据ISM安全管理要求，在管理体系中制定有具体的安全培训计划、指引、要求，其目的是为保障船员熟悉本轮安全救生设备的使用、保养、紧急操作，确保紧急情况下能够顺利使用安全救生设备，保证人、货、船的安全。尤其近年来救生艇演习事故频发，IMO为此制定诸多新要求、新指引、新设备，保证安全，如IMO MSC CIRC 1327关于FPD[1]作为临时安全保障措施的使用指南，新型On-off/Load release装置的强制使用等等。分析上述事故，可以发现该轮的安全培训工作没有落实到位，船员操纵生疏，缺少团队精神和良好的组织领导。如船员疏于具体的操作技巧，二副困于艇操纵，水手不知正确的回收索具方法，混乱的指挥等等，以上种种因素均是事故链的一环，根据风险评估程序，如果演习前进行风险评估，以上风险因素必定被发现，即而采取控制措施，中断事故链的形成，避免事故的发生。

表1

表2

1.2准备不足

演练安排仓促，没有进行全面的风险评估，忽略了诸多风险因素，麻木机械地进行操作，没有采取足够防范措施、手段保证安全。任何工作的推进和开展，必须经过认真地准备、周密地部署，尤其对于高风险操作，必须贯彻风险评估，找出风险源，根除风险源或者对风险源采取足够的控制措施，保障安全。

救生艇落水及水面操纵演练是高风险操作，存在诸多风险，如天气、风浪、机械设备故障、通讯中断、坠落、人员不称值、人员不熟悉操纵等等风险因素。根据风险评估理论，Risk（风险）=Likelihood（how often）*severity（how bad），如果风险一旦存在，风险后果的严重性（severity）是不可改变，如人员不熟悉操作步骤导致救生艇脱钩之后艇钩无法和吊索复位风险后果的严重性是无法改变—其后果是导致人落水受伤或者救生艇失控、设备损坏，非伤即损，或者丧失生命。这种严重性是客观存在的，不可改变。然而,风险发生的频率即风险发生的可能性是可以控制的，通过采取足够的措施、认真地准备、周密地部署，可以将发生的频率降低到最低，同样是上述风险，通过采取控制措施，如加强人员训练，选用合格的艇员，可以将风险发生的可能性降低，进而将风险降低到可控范围，如表1。

经过分析发现以上风险的级别非常高，属于高风险因素，如果不能根除风险源，则必须采取措施降低风险发生的频率，将风险发生的可能行降至最低，才可以继续进行操作，否则此项操作必须停止，如将发生风险的频率控制并降至1，风险级别立即大幅度降低。

接表2。

根据以上两表例正，只有进行有效风险评估，发现风险，采取控制措施，降低风险发生频率，方可做到风险可控，安全可保。

分析该轮事故发现，该演习的决定、实施，极其匆忙、草率，风险评估没有认真执行，准备工作非常之不充分，使该事故链继续向前发展。从而使该项操作面临诸多不确定因素、风险因素，而且风险源集中，从而最终导致事故发生。

1.3违规操作

没有正确使用规定属具、没有按照操作指南操作。IMO对救生艇回收操作安全格外重视，制定诸多详细的操作指南。

SOLAS Chapter III Regulation 17.5

Rescue boat embarkation and recovery arrangements shall allow for safe and efficient handling of a stretcher case. Foul weather recovery strops shall be provided for safety if heavy fall blocks constitute a danger.

公约第三章规则17.5要求，救助艇登乘和回收装置应能做到安全而有效地搬运担架病人。如果重型动索滑车构成危险，为安全起见应设有供恶劣天气下使用的回收环索。

该公司安全管理体系中针对救生艇回收也有具体要求：

The requirement of SOLAS Reg 17.5 is also used for every lifeboat during waterborn drill.

为满足SOLAS公约要求，该轮配有以上回收装置，并且该公司安全管理体系充分考虑SOLAS要求，结合实际的救生艇落水演习情况，为保证救生艇顺利回收，制定了详细的使用步骤和安全指南，要求船舶在进行落水演习时必须使用上述回收装置。

分析以上事故案例发现，该轮的救生艇回收，没有使用任何类似的装置和工具，而只是采用传统的方式进行回收。根据风险评估理论，由于没有进行有效的风险评估，故没有发现潜在的风险源，即没有发现救生艇艇钩难以和吊艇索连接的风险，因此没有任何防范措施，控制措施；也正因为没有风险意识，没有进行风险分析，造成没有去采取控制措施—没有按照救生艇的正确回收程序操作，从而造成风险失控，最终导致人员受伤事件的发生。

图1

图2图3

图4图5

2.提高风险意识，积极贯彻风险评估，确保安全。

目前在航运业内，普遍采用风险管控方法落实船舶安全管理，风险评估和管控的具体方法各不相同，但是基本理论和核心内容基本相同，即根除风险源和控制风险发生的频率。以本案为例，如果演习前该轮进行认真地风险评估，就会发现艇员操作问题—训练不足，不熟悉操纵步骤；也会发现潜在的风险，天气和风浪的影响；当然也会发现是否有正确的工具，科学的操作方法，进而采取措施，控制风险；或者经过评估认为风险太大，无法控制，取消该项工作，选择其他合适时机进行，也可以避免事故地发生。因此，为确保救生艇落水演习安全，最关键的问题在于有效落实公司安全管理体系的风险管控管理原则，严格按照风险评估进行充分地分析、评估，确定是否可行，是否可控，制定计划，采取措施，确保安全。

3.正确的救生艇回收方法

根据SOLAS公约第三章规则17.5要求船舶应备有回收装置。

此种装置主要用于搬运担架病人，在恶劣天气情况下重型吊索会危及操作人员的情况下使用。为确保船员能够熟练使用回收装置，而且为确保救生艇的顺利回收，该公司要求在例行的救生艇落水演习中必须使用该回收装置，达到熟练使用之目的。

3.1船舶救生艇回收装置有两种索具组成，回收索（recovery strop）和悬挂索（hanging off pendants）

①回收索是指一种具有合适长度（通常1.2米左右）、由尼龙或其他合成材料制作的索具，一端有连接圆环和卸扣，另一端具有和吊艇滑车眼环类似的眼环（Link），所有索具均应具有6倍最小破断力的安全系数。主要用于临时连接救生艇吊索滑车钩头和救生艇吊钩，避免危及挂钩操作者，易于操作，将救生艇吊起后再进行吊索复位的属具，每艇均配有两根，必须具有有关当局签发的有效证书，如主要船级社，船旗国、USCG、英国MCA等等权威机构。

②悬挂索是指具有合适长度，两端有眼环的钢丝，长度约1.8米左右，具有6倍最小破断力的安全系数，且具有有关当局签发的有效证书，如主要船级社，船旗国、USCG、英国MCA等等权威机构。

3.2回收索使用的具体方法和程序

演习开始时首先将悬挂索的一端连接于救生艇起吊臂的眼环，将回收索卸扣一端和救生艇吊索眼环连接。

①操作救生艇，进入正确位置，在行进的过程中完成救生艇释放装置的复位，进入位置之后，由于回收索为软索，而且具有一定长度，可以保证救生艇吊索动滑车远离小艇，易于操作，拉住回收索，将眼环放入艇钩，确认前后回收索同时就位，命令甲板操作人员，慢慢绞紧吊艇索，受力后确认牢固，开始起吊。如图1。

②将救生艇吊起至悬挂索可以使用的高度后停止，将悬挂索连接到救生艇艇钩的专用眼环处。如图2。

③确认悬挂索连接完好，缓慢降落救生艇，直到悬挂索完全受力，回收索松下，此时可以将回收索解除。如图3。

④将吊艇索复位，确认吊艇索复位无误之后，缓慢绞起救生艇，直到吊艇索完全受力。如图4。

⑤悬挂索松下，解除悬挂索，重新缓慢地绞起吊艇索，直至救生艇复位，固定救生艇，操作结束。如图5。

4.结束语

根据以上事故分析，救生艇落水操作演练确实存在诸多风险，但是只要坚持落实风险评估原则，把所有的风险进行认真地分析，落实管控措施，加强人员培训，坚持正确的操作程序，完全可以保证救生艇落水演练安全地进行。

注释：

[1]FPD: Fall Preventer Device -A“Fall Preventer Device”（FPD）can be used to minimize the risk of injury or death by providing a secondary alternate load path in the event of failure of the on-load hook or its release mechanism or of accidental release of the on-load hook. However,FPDs should not be regarded as a substitute for a safe on-load release mechanism.Only be considered as an interim risk mitigation measure.

SOLAS公约,2012.