可行走式分娩镇痛对子宫收缩及产程、分娩结局的影响分析

王永琴，魏兴武，段志良，齐雪静，何 佳

(新疆石河子市妇幼保健院，新疆 石河子 832000)



可行走式分娩镇痛对子宫收缩及产程、分娩结局的影响分析

王永琴，魏兴武，段志良，齐雪静，何 佳

(新疆石河子市妇幼保健院，新疆 石河子 832000)

目的 分析可行走式硬膜外阻滞分娩镇痛对子宫收缩、产程的影响，为推广应用可行走式硬膜外阻滞分娩镇痛提供依据。方法 选取2015年1至12月在新疆石河子市妇幼保健院住院自然分娩的单胎足月初产孕妇120例，根据患者自愿原则分为两组，有分娩镇痛要求的60例作为镇痛组，无分娩镇痛要求行常规分娩的60例作为对照组。镇痛组宫口开大3cm时行硬膜外阻滞分娩镇痛；对照组常规分娩，不行分娩镇痛。结果 ①镇痛组产妇镇痛后各时间点NRS评分均较对照组降低(P<0.05)10min、15min、30min、60min、120min、t/P值分别为-3.256/0.031、-6.134/0.004、-5.218/0.006、-7.137/0.002、-7.107/0.002。镇痛起效时间10.5±6.4min；②子宫收缩持续时间：镇痛后10～60min镇痛组宫缩持续时间较对照组缩短(P<0.05)，10min、15min、30min、60min、t/P值分别为-2.487/0.016、-2.224/0.029、-3.013/0.004、-4.185/0.000，镇痛后120min两组宫缩持续时间差异无统计学意义(P>0.05，t/P值为-0.234/0.816)；③子宫收缩间隔时间：镇痛后60min镇痛组较对照组宫缩间隔时间延长(P<0.05)，χ2/P值为14.253a/0.003，镇痛后120min两组宫缩间隔时间无显著差异(P>0.05)，χ2/P值为0.244/0.970；④两组产程时间及分娩结局比较：镇痛组潜伏期较对照组延长(P<0.05)，t/P值2.261/0.026，两组活跃期、第二产程时间比较无显著差异(P>0.05)，t/P值分别为0.298/0.767、-0.374/0.709，镇痛组催产素使用率较对照组高(P<0.05)，χ2/P值为5.635/0.028，两组出血量比较无显著差异(P>0.05)，t/P值为0.693/0.490。两组新生儿阿氏评分比较无显著差异(P>0.05)，t/P值为0.189/0.851。结论 硬膜外阻滞分娩镇痛效果确切。对宫缩在一定时间内有一过性减弱。在严密观察下合理使用催产素，不延长产程，不增加新生儿窒息率及产后出血，对母婴安全，值得临床推广应用。

可行走式硬膜外阻滞分娩镇痛；镇痛效果；宫缩；产程

分娩虽是一个生理过程，但分娩疼痛是妇女一生中要承受的最剧烈的疼痛之一，且持续性的剧痛会使产妇产生恐惧、焦虑的心理，同时还会产生一系列神经、内分泌反应，从而影响宫缩，使产程延长，严重的可导致胎儿宫内窘迫，甚至危及母儿的安全与健康[1-2]。如何安全而又无痛的分娩是所有产科医师和孕妇所期盼的。随着人性化服务的提升，麻醉医学的发展，分娩镇痛运用而生。目前常用的分娩镇痛方法分为药物性、非药物性，其中药物性分娩镇痛是指通过麻醉药物减轻患者分娩疼痛[3]。硬膜外神经阻滞由于其安全、有效，已被公认为当前用于分娩镇痛的最佳手段。产妇在产程中行走，与普通分娩镇痛比较其可能的优点包括：增强子宫收缩，降低子宫收缩频率，减轻产痛，缩短第一产程，使胎心率异常的发生率降低，有助于提高新生儿的Apgar评分，使产妇满意，且有助于自主排尿。罗哌卡因是一种酰胺类长效局麻药，镇痛效果强，且运动神经阻滞较轻，可安全有效地应用于硬膜外阻滞分娩镇痛[4]。本研究采用低浓度罗哌卡因复合芬太尼行硬膜外阻滞分娩镇痛，旨在通过观察镇痛效果和子宫收缩、产程等情况，评价可行走式硬膜外阻滞分娩镇痛对分娩的影响，评估其安全性和可行性，为临床推广提供理论支持。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1至12月在新疆石河子市妇幼保健院住院分娩的单胎足月初产孕妇，孕产妇纳入标准：①自愿接受阴道试产；②头位单胎初产；③足月妊娠；④无明显头盆不称。排除标准：①产前检查发现阴道分娩或硬膜外麻醉禁忌证者；②急产孕妇；③产前电子胎心监护提示胎儿宫内窘迫者；④产前B超提示：羊水过少及脐带绕颈两周及以上者；⑤潜伏期出现羊水Ⅱ～Ⅲ度浑浊而手术终止妊娠者；⑥急诊入院，记录资料不完整者。按照患者自愿的原则，根据有无镇痛要求将其分为两组。有分娩镇痛要求的60例孕妇作为镇痛组，无分娩镇痛要求的60例孕妇作为对照组。分娩镇痛患者均签署知情同意书。两组孕妇在年龄、孕周、身高、体质量指数方面均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较

1.2 方法

两组孕妇临产后严密观察产程。对照组不行分娩镇痛，常规分娩。观察组签署麻醉知情同意书，宫口开大2～3cm时施行硬膜外分娩镇痛。取L2～3穿刺硬膜外置管，给予0.1%罗哌卡因+芬太尼30μg，总量为12mL分次注入硬膜外腔,镇痛起效后，硬膜外导管接

微量电子镇痛泵(0.1%罗哌卡因+芬太尼150μg+曲马多200mg，总容量50mL)，调节维持给药量为10mL/h。用药后心电监护30min。助产师严密监护产程、宫缩、胎心、不良反应及生命体征。宫口开全停用麻醉剂。在镇痛过程中，孕妇可在护士陪伴下下地行走，正常饮食。

1.3测定指标及方法

采用数字评分法(NRS)评定产痛情况；镇痛起效时间为给药到NRS<3分的时间；所有的新生儿出生后1min和5min进行Apgar评分，2次Apgar评分的平均值作为最后记录的评分。

1.4数据记录

分别于镇痛前、给药后15min、30min、60min、监测并记录血压、心率、血氧饱和度；同时评价并记录产痛NRS评分、胎心率、宫缩持续时间(临床上认为宫缩持续时间为宫腔压力变化40mmHG之上的持续时间) 、宫缩间隔时间；观察并记录产妇的镇痛起效时间、缩宫素使用率、新生儿阿氏评分、不良反应等。

1.5质量控制

研究对象均采用统一纳入与排除标准；所用麻醉药品品种规格统一；宫缩持续时间、宫缩间隔时间均由助产师触摸宫缩，并用秒表统一计时；均使用称重法观察其产后2h总出血量。

1.6统计学方法

2结果

2.1对产痛的影响

镇痛组产妇镇痛后各时间点NRS评分均较对照组降低，均P<0.05，10min、15min、30min、60min、120min，t/P值分别为-3.256/0.031、-6.134/0.004、-5.218/0.006、-7.137/0.002、-7.107/0.002。镇痛起效时间10.5±6.4min，见表2。

表2 两组产痛NRS评分的比较

2.2对子宫收缩的影响

2.2.1子宫收缩持续时间

镇痛组组内比较：镇痛后10～30min宫缩持续时间较镇痛前缩短(10min、15min、30min，t/P值分别为4.862/0.000、-2.087/0.041、-2.295/0.025)；组间比较：镇痛后10～60min镇痛组宫缩持续时间较对照组缩短(10min、15min、30min、60min，t/P值分别为-2.487/0.016、-2.224/0.029、-3.013/0.004、-4.185/0.000)；镇痛后120min两组宫缩持续时间差异无统计学意义(t/P值为-0.234/0.816)，见表3。

表3 两组子宫收缩持续时间的比较±S)

注：*P<0.05与对照组比较；△P<0.05与镇痛组镇痛前比较。

2.2.2子宫收缩间隔时间

组内比较：镇痛组镇痛后10～60min宫缩间隔时间与镇痛前比较无显著差异(P>0.05，镇痛后10、30、60min，χ2/P值分别为0.000/1.000、1.060/0.901、1.340/0.855)；镇痛后120分钟宫缩间隔时间较镇痛前缩短(P<0.05，χ2/P值为12.439/0.014)。对照组：镇痛后60～120min宫缩间隔时间与镇痛前比较均缩短，P<0.05，镇痛后60、120min时，χ2/P值分别为14.646/0.002、15.868/0.001。组间比较：镇痛后60min镇痛组宫缩间隔时间较对照组延长(P<0.05,χ2/P值为14.253/0.003)，镇痛后120min两组宫缩间隔时间无显著差异(P>0.05，χ2/P值为0.244/0.970)，见表4。

表4 两组子宫收缩间隔时间的比较[n(%)]

2.3对产程及分娩结局的影响

两组产程时间比较：镇痛组潜伏期较对照组延长(P<0.05，t/P值为2.261/0.026)；两组活跃期、二产程时间比较无显著差异(P>0.05，t/P值分别为0.298/0.767、-0.374/0.709)；镇痛组催产素使用率较对照组高(P<0.05，χ2/P值5.635/0.028)；两组出血量比较无显著差异(P>0.05，t/P值0.693/0.490)。两组新生儿阿氏评分比较无显著差异(P>0.05，t/P值0.189/0.851)，见表5。

表5 两组产程及分娩结局的比较

3讨论

3.1对产痛的影响

良好的分娩镇痛不但要求对母婴安全，而且要有确切的镇痛效果。镇痛效果与镇痛方式、麻醉药品的种类、浓度都有关系。有研究显示，0.10%浓度的国产盐酸罗哌卡因在临床分娩镇痛的应用可视为最佳浓度[5]。本院使用0.1%罗哌卡因辅以芬太尼2μg/mL+曲马多硬膜外麻醉，首次负荷量为10mL，采用电子镇痛泵调节维持给药量为5mL/h，在宫口开大3cm时实施镇痛。取得较好的镇痛效果，镇痛组镇痛后NRS评分在各时间点较观察组均显著降低，镇痛起效时间为10.5±6.4min，镇痛效果确切，且无运动阻滞发生，产妇可下床活动，直立位可缓解疼痛并有利于抬头的下降和机转，可正常饮食，自行排尿，保存了产妇的体能，缓解了产妇的紧张情绪。

3.2对子宫收缩的影响

良好无痛分娩不仅要对痛觉神经进行完全阻滞，还应当避免对运动神经造成阻滞，以免对子宫收缩、产妇的腹肌以及肛提肌收缩功能造成不良影响[6]。相关资料显示:硬膜外麻醉的分离阻滞或节段性阻滞的特征对临床十分有益。如低浓度的局部麻醉药和阿片类药物联合实施硬膜外间隙,在感觉神经阻滞良好的情况下，对运动神经的影响最小，对宫缩影响轻微[7]。本研究显示镇痛组镇痛后10min、15min、30min、60min时子宫收缩持续时间较对照组显著缩短，镇痛后60min时宫缩间隔时间较对照组显著延长。说明此时子宫收缩力受到相对抑制，其原因可能是由于硬膜外镇痛阻滞了交感神经对宫缩的调节作用所致,也可能与疼痛作用的减弱降低了对中枢神经系统的刺激,使正反馈效应受到抑制有关;而镇痛后120min对照组与镇痛组宫缩持续时间及间隔时间无差异，说明此时宫缩抑制消除。出现以上研究结果分析与以下几点有关：第一，宫缩受神经调节。支配子宫的神经纤维[8]，主要来自交感神经系统，少量来自副交感神经系统和脊髓神经。理论上，上述神经被阻滞都会影响子宫的收缩和宫颈的扩张；第二，子宫上有短肾上腺素能神经元，后者能自动地释放去甲肾上腺素，以控制和调节子宫的活动，切断脊髓甚至支配子宫的所有外部神经及节前纤维，不会使这种短肾上腺素能神经元退化，其功能仍能保持原状，故仍能够临产，可以发生有规律的宫缩，使胎儿娩出；第三，同时宫缩受内分泌激素调节，分娩时子宫收缩主要是一种自律性收缩，对宫缩剂的反应性增高[9]，缩宫素间接通过刺激胎膜PGE2和PGF2a的释放或直接通过缩宫素受体或电压调控的钙通道介导的途径诱发宫缩，在缩宫素、前列腺素(主要为PGE2和PGF2a)的作用下产生协调规律的收缩，娩出胎儿。

临床上通过调节缩宫素的剂量来调节宫缩强度。本研究镇痛后缩宫素的使用率上升。本研究认为，当镇痛后一段时间内由于宫缩的减弱，产科大夫在严密观察宫缩、产程下使用缩宫素，做到了积极的产程管理，充分的认识分娩镇痛对宫缩和产程的影响并积极的处理是分娩镇痛成功的关键。虽然分娩镇痛对子宫收缩的持续时间和间隔时间有一过性影响，但是这个问题在临床实践中可以通过产科处理，调整缩宫素的用量来解决。

3.3对产程及分娩结局的影响

本研究显示镇痛组的潜伏期时间显著长于对照组，分析因要求分娩镇痛的孕妇主观感受疼痛明显且潜伏期较长，导致了选择偏倚。随着罗哌卡因的临床应用，其心脏毒性更小，使用后对母婴更安全，且具有感觉、运动分离阻滞效应，是可行走镇痛的理想药物[10]。本研究两组产妇的活跃期、二产程时间、新生儿出生Apgar评分没有显著差异。分析：首先低浓度罗哌卡因硬膜外给药后，其感觉与运动神经分离阻滞的效果，减少了对盆底肌肉运动功能的阻滞，进而减少对产程的影响，更利于顺利分娩，其次在本研究中，进行积极的产程管理，包括及时内诊以发现胎方位异常，通过加强宫缩、改变孕妇体位、孕妇行走等方式及时纠正胎方位异常，均有利于产程的顺利进行。

对产后2h出血量的影响:本研究两组产后2h出血量无显著差异。分析本研究充分认识了分娩镇痛的宫缩特点，进行积极的产程管理、及时运用缩宫素、按摩子宫均可预防产后出血的发生，其次镇痛后母体体力得以保持、解除了产妇紧张情绪等不利因素亦可预防产后出血的发生。

综上所述，可行走式硬膜外阻滞分娩镇痛镇痛效果确切，产妇可自由活动，对宫缩在一定时间内有一过性抑制，但通过积极的产程管理，不会影响产程及分娩结局，所以可行走式硬膜外阻滞分娩镇痛是可行安全的分娩镇痛方式，值得临床推广应用。

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[10]李琼,刘勇,俞学峰,等.可行走硬膜外阻滞分娩镇痛80例临床分析[J].安徽医学,2014,35(2) :220-221.

[专业责任编辑： 李春芳]

Analysis of the effect of ambulatory labor analgesia on contraction, labor and birth outcomes

WANG Yong-qin, WEI Xing-wu, DUAN Zhi-liang, QI Xue-jing, HE Jia

(Xinjiang Shihezi Maternity and Child Health Care Hospital, Xinjiang Shihezi 832000, China)

Objective To analyze the effect of ambulatory labor analgesia by epidural anesthesia on uterine contraction and labor so as to provide evidence for the promotion of ambulatory epidural block for labor analgesia. Methods From January to December in 2015, 120 cases of singleton full term primiparas with natural childbirth hospitalized in Xinjiang Shihezi Maternity and Child Health Care Hospital were selected. According to voluntary principle 60 patients treated with labor analgesia were in analgesia group and 60 with routine delivery without labor analgesia in control group. Labor analgesia through epidural block was given to the analgesia group when cervix up to 3 cm, while the control group conducted natural delivery without analgesia. Results The NRS scores at 10m, 15m, 30m, 60m and 120m in the analgesia group after analgesia were lower than those in the control group (tvalue was -3.256, -6.134, -5.218, -7.137 and -7.107, respectively, andPvalue was 0.031, 0.004, 0.006, 0.002 and 0.002, respectively, allP<0.05). The analgesia onset time was 10.5±6.4 min. The duration of uterine contraction of the analgesia group after 10 to 60 minutes of analgesia was shorter than that of the control group (P<0.05,tvalue was -2.487, -2.224, -3.013 and -4.185, respectively,Pvalue was 0.016, 0.029, 0.004 and 0.000, respectively at 10m, 15m, 30m and 60m). The difference in duration of uterine contractions between two groups after 120 min of analgesia was not statistically significant (P>0.05，t= -0.234,P=0.816). The contraction interval of the analgesia group was extended compared to the control group after 60 min of analgesia (P<0.05,χ2=14.253a,P=0.003). The difference in contraction interval of two groups after 120 min of analgesia had no significant difference (P>0.05，χ2=0.244a,P=0.970). The labor and delivery outcomes were compared between two groups. Incubation period of the analgesic group was longer (P<0.05，t=2.261,P=0.026). Active period and duration of the second stage between two groups had no significant differences (P>0.05，tvalue was 0.298 and -0.374, respectively,Pvalue was 0.767 and 0.709, respectively). Incidence of oxytocin usage was higher in the analgesia group than the control group (P<0.05，χ2=5.635,P=0.028). Difference in bleeding amount between two groups had no significance (P>0.05，t=0.693,P=0.490). Neonatal Apgar scoring had no significant difference between two groups (P>0.05,t=0.189,P=0.851). Conclusion The effect of epidural block labor analgesia is exact. The contraction is transiently weakened in a certain time by analgesia. With the rational use of oxytocin under close observation labor will not prolong, and the incidence of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage is not increased. It is safe to mother and infant, and is worthy of clinical popularization and application.

ambulatory labor analgesia by epidural anesthesia; analgesic effect; contraction; labor

2016-04-15

新疆兵团第八师人才专项基金资助项目(编号：20161505)。

王永琴(1974-)，女，副主任医师，从事妇产科临床工作。

魏兴武，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.027

R714

A

1673-5293(2016)10-1248-04