七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼用于小儿经喉罩纤维支气管镜检查的比较

王珊珊，张志捷，祁宾，冯伟静

（1.江苏省淮安市淮阴医院麻醉科，江苏淮安223300；2.南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏淮安223302；3.南京医科大学附属淮安第一医院儿科，江苏淮安223302）

论著

七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼用于小儿经喉罩纤维支气管镜检查的比较

王珊珊1，张志捷2，祁宾2，冯伟静3

（1.江苏省淮安市淮阴医院麻醉科，江苏淮安223300；2.南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏淮安223302；3.南京医科大学附属淮安第一医院儿科，江苏淮安223302）

目的观察和比较七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉在小儿经喉罩纤维支气管镜（FOB）检查中的临床效果。方法60例拟行FOB检查的患儿随机分为两组，每组30例：七氟醚复合瑞芬太尼组（S组）和丙泊酚复合瑞芬太尼组（P组）。S组采用七氟醚复合瑞芬太尼的静吸复合麻醉方式，P组采用丙泊酚复合瑞芬太尼的全凭静脉麻醉方式。两组均置入喉罩并保留自主呼吸，经喉罩行FOB检查。记录入室后安静时（T0：基础值）、镜检前（T1）、镜检进行2m in（T2）时平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）和脑电双频指数（BIS），评估麻醉效果，并记录镜检时间、苏醒时间和不良反应发生情况。结果P组T1时HR、MAP和SpO2明显低于S组、PETCO2明显高于S组；T2时MAP、HR和PETCO2明显高于S组、SpO2明显低于S组（P＜0.05）。S组麻醉效果优良率明显高于P组（P＜0.05）。S组短暂呼吸抑制、检查中断率明显低于P组（P＜0.05）。结论经喉罩吸入七氟醚复合静脉瑞芬太尼用于小儿FOB检查，较丙泊酚复合瑞芬太尼的全凭静脉麻醉方式更为安全、有效。

七氟醚；丙泊酚；瑞芬太尼；喉罩；纤维支气管镜；小儿

目前国内外小儿无痛纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy，FOB）检查多采用保留自主呼吸的静脉麻醉方式，丙泊酚是最常使用的麻醉药物［1-2］。然而，这种静注丙泊酚保留自主呼吸的麻醉方式，可控性较差，若丙泊酚用量不足，患儿易出现肢体运动、呛咳、憋气，甚至喉痉挛等并发症；若用量过大，又会导致呼吸抑制，影响手术操作，危及患儿安全［3］。七氟醚是一种新型吸入麻醉药，其麻醉诱导、苏醒快，对呼吸循环功能抑制作用轻微，有一定的肌松作用，而且具有芳香气味，无呼吸道刺激，易于被患儿接受，被广泛应用于小儿外科手术麻醉的诱导与维持［4-5］。小儿FOB检查中，使用七氟醚复合瑞芬太尼进行麻醉，目前相关研究报道尚少。因此，本研究拟观察通过喉罩吸入七氟醚联合静脉瑞芬太尼输注的麻醉方式用于这类患者的临床效果，并与丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉相比较，从而探讨最合适的麻醉方式。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。2013年6月-2014年12月拟行FOB检查的患儿60例，年龄2～8岁，美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法分为七氟醚复合瑞芬太尼组（S组）和丙泊酚复合瑞芬太尼组（P组），每组30例。术前行X线胸片、心电图、肝肾功能和凝血检查，均无手术禁忌证。

1.2方法

患儿术前常规禁食、禁饮，术前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后面罩吸氧，连接欧美达S/5监护仪（GE公司，芬兰）监测心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和麻醉气体浓度。开放上肢静脉，缓慢静注瑞芬太尼（批号：6141207，湖北宜昌人福药业有限公司）1.5μg/kg后，静脉持续泵注瑞芬太尼0.3～0.5μg/（kg·min）维持。

S组患儿经面罩紧闭吸入8.00%的七氟醚（批号：14121731，上海恒瑞医药有限公司），待呼气末七气醚浓度达4.00%～5.00%，维持5min后置入喉罩。应用FOB检查专用T型密封接头一端连接喉罩，另一端连接麻醉环路，半紧闭吸入七氟醚维持，并根据临床体征如血压、HR的变化调整挥发罐的浓度以调整麻醉深度。FOB镜干通过专用T型密封接头依次进入喉罩、气管、支气管行FOB检查。P组：患儿应用鼻导管吸氧（氧流量为5 L/min），丙泊酚（批号：KP126，Astrazeneca公司，意大利）2 mg/kg静注后，持续静脉泵注丙泊酚6mg/（kg·h）维持麻醉深度，待患儿睫毛反射消失后经口腔行FOB检查。

1.3观察指标

记录入室后安静时（T0，基础值）、镜检前（T1）、镜检进行2 min（T2）时MAP、HR、SpO2、PETCO2及脑电双频指数（bispect ral index，BIS）。并由一名固定的麻醉护士（对于患儿分组不知情）负责观察与评估两组患儿的麻醉效果（优良率）。麻醉效果的评估：优-插镜顺利，患儿安静，无咳嗽或仅有1或2次轻咳；良-插镜尚顺利，置入纤支镜后，轻咳3或4次；可-插镜不够顺利，恶心，镜体进入气管后，有较明显的阵咳（＞7声），患儿不安静，但无明显紫绀及憋气；差-插镜不顺利，恶心，镜体进入气管后，有剧烈呛咳，患儿躁动不安，并出现紫绀及憋气［6］。记录镜检时间和苏醒时间。观察并记录检查中有无喉痉挛、短暂呼吸抑制（呼吸短暂停止时间超过5 s）等不良反应发生和检查中断的例数。

FOB检查过程中密切监测患儿呼吸，需维持SpO2≥90.00%。当SpO2＜90.00%时，P组退出FOB，予以面罩加压供氧手控辅助呼吸，待SpO2恢复正常后继续检查；S组不必中断FOB检查，直接皮囊手控辅助呼吸使SpO2恢复正常。检查中出现连续阵咳或支气管痉挛时，单次静注丙泊酚1mg/kg或增加七氟醚吸入浓度（同时气道内局部使用2.00%利多卡因1～2ml以加强表面麻醉）。若出现严重缺氧、心动过缓、心律失常等严重不良事件，则立即停止检查，对症处理。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验。所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

两组患儿年龄、体重、性别构成比较差异无统计学意义；两组患儿镜检时间和唤醒睁眼时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

P组T1时MAP、HR和SpO2较T0时明显降低，PETCO2增高（P＜0.05）；T2时MAP、HR和PETCO2较T0时明显增高，SpO2降低（P＜0.05）。P组T1时HR、 MAP和SpO2明显低于S组、PETCO2明显高于S组；T2时MAP、HR和PETCO2明显高于S组、SpO2明显低于S组（P＜0.05）。两组T1、T2时BIS均明显低于T0时（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

S组麻醉效果（优良率为93.33%）明显高于P组（优良率为70.00%）（P＜0.05）。S组有2例因麻醉效果差，1例发生喉痉挛而中断检查；P组有9例因麻醉效果差，3例发生喉痉挛，另3例SpO2＜90.00%，不得不中断检查，进行相应的处理。S组短暂呼吸抑制、检查中断率明显低于P组（P＜0.05）；喉痉挛发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1　两组患儿一般情况及镜检时间和苏醒时间的比较

表2　两组麻醉效果和不良反应的比较例（%）

3　讨论

Kati等［7］在比较七氟醚与丙泊酚在门诊日间手术运用时发现，丙泊酚的呼吸抑制发生率明显高于七氟醚，两者的呼吸暂停发生率分别为0.00%和40.00%。本研究也发现，七氟醚组的短暂呼吸抑制发生率明显低于丙泊酚组（P组7例，S组1例），这一点与Kati等研究结果相一致。由于镜检操作占用共同的呼吸通道，妨碍麻醉医师对呼吸道的控制，增加了呼吸管理的难度。另外，发生呼吸抑制时不得不中断检查，通过面罩通气来纠正缺氧［1］。在本研究中，丙泊酚组有15例患儿因明显呼吸抑制（SpO2＜90.00%）、喉痉挛、阵咳或出现体动，不得不中断检查，而七氟醚组仅有3例，检查中断率明显低于对照组。

小儿气道及支气管由于其解剖特点，与成人比较相对狭窄。FOB检查占用呼吸通道，气管插管全身麻醉下行FOB检查具有很大的难度，并受到特定的限制，尤其对于婴幼儿患者。喉罩可安全、有效地运用于儿童FOB检查，检查时可保留自主呼吸并控制气道；与经鼻或经气管导管检查相比，经喉罩FOB检查可插入更大型号的FOB［8］。在本研究中，七氟醚组患儿成功置入喉罩后，通过FOB检查专用T型密封接头连接喉罩和麻醉环路，全紧闭吸入七氟醚行全身麻醉，FOB镜干通过专用T型密封接头进入喉罩、气管、支气管行FOB检查。由于七氟醚对呼吸、循环抑制作用轻微，在有效麻醉浓度时大多数患者可保留自主呼吸［9］。而丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，该药对心血管的抑制作用与患者的年龄和注药速度密切相关，尤其对老年人的心血管抑制作用更强。本研究中，七氟醚组的HR、MAP和SpO2的波动值明显低于丙泊酚组，也主要和七氟醚在有效麻醉浓度时对呼吸、循环抑制作用较丙泊酚轻微有关。此外，检查时试验组患儿通过紧闭麻醉环路吸入高浓度氧气，轻微呼吸抑制一般不会引起缺氧；即使发生严重呼吸抑制导致SpO2下降，也可通过手控通气的方式予以纠正，而不必中断检查来纠正缺氧。

阿片类药物可明显抑制气管插管及手术操作引起的应激反应，并能降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度［10］。单纯吸入七氟醚麻醉时常需吸入较高浓度以抑制FOB检查引起的气道反应，而高浓度七氟醚可导致循环抑制，并易造成环境污染。临床上通过联合应用阿片类药物，可减少七氟醚的用量，降低镜检时气道反应［11］。瑞芬太尼是短效阿片u受体激动剂，镇痛作用强、起效迅速、清除快，长期输注体内无蓄积，被广泛应用于门诊手术及内窥镜检查的麻醉［12］。本研究联合运用经喉罩吸入七氟醚与瑞芬太尼静脉输注，发现检查时患儿气道反应轻，阵咳、明显体动反应较少，血流动力学平稳，无1例发生严重呼吸抑制，麻醉效果优良率达90.00%以上，明显高于丙泊酚复合瑞芬太尼的全凭静脉麻醉。

综上所述，通过喉罩吸入七氟醚联合静脉瑞芬太尼用于小儿FOB检查，较丙泊酚复合瑞芬太尼的全凭静脉麻醉更为安全、有效。

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（吴静编辑）

Comparison of Sevoflurane or Propofol combined with Remifentanil in pediatric fiberoptic bronchoscopy via laryngeal mask airway

Shan-shan Wang1，Zhi-jie Zhang2，Bin Qi2，Wei-jing Feng3
（1.Department of Anesthesiology，Huaiyin Hospital，Huaian，Jiangsu 223300，China；2.Department of Anesthesiology；3.Department of Pediatrics，the First Hospital of Huaian affiliated to Nanjing Medical University，Huaian，Jiangsu 223302，China）

Objective To assess the efficacy of Sevoflurane-Remifentanil anesthesia in pediatric fiberoptic bronchoscopy（FOB）compared with a Propofol-Remifentanil regimen.Methods 60 children scheduled for fiberoptic bronchoscopy were random ly divided into two groups（n=30 in each group）:In group S，patients2，PETCO2and BIS were recorded before anesthesia（T0，baseline），before FOB（T1），2 min after FOB（T2）.Then assess the effect of general anesthesia.Procedure time，recovery time and incidence of adverse events were also recorded.Results HR，MAP and SpO2at T1and SpO2at T2in group P were significantly lower than those in group S.PETCO2at T1and MAP，HR，PETCO2at T2in group P were significantly higher than those in group S.Better quality of anesthesia，less respiratory depression，and less interruption needed during procedure were found in group S.Conclusion Compared with Propofol-based to－tal intravenous anesthesia，Sevoflurane inhalation via laryngeal mask combined with intravenous Remifentanil provides a superior profile in pediatric fiberoptic bronchoscopy.

Sevoflurane inhalation and intravenous infusion with Remifentanil.In group P，patients

total intravenous anesthesia with Propofol and Remifentanil.Standard laryngeal mask airways（LMA）were inserted into all children in two groups after anesthesia and fiberoptic bronchoscopy was carried out via LPA.MAP，HR，SpO

Sevoflurane；Propofol；Remifentanil；laryngeal mask；fiberoptic bronchoscopy；children

R 614.2；R725.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.013

1007-1989（2016）02-0053-04

2015-09-28

张志捷，E-mail：zzjwss@163.com