动脉瘤性蛛网膜下腔出血后并发脑血管痉挛的影响因素

时 雷

山东泰安市中医医院神经外科 泰安 271000



动脉瘤性蛛网膜下腔出血后并发脑血管痉挛的影响因素

时 雷

山东泰安市中医医院神经外科 泰安 271000

目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后并发脑血管痉挛(CVS)的影响因素。方法 回顾性分析237例aSAH患者的临床资料，对比并发CVS和无CVS患者的年龄、性别、Hunt-Hess分级、Fisher分级、血压、血脂、白细胞计数等资料，并将有统计学意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析，确定独立危险因素和保护因素。结果 237例aSAH患者中65例并发CVS，发生率27.43%；并发CVS和无CVS患者嗜烟、高血脂、高血压、白细胞计数升高、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、Fisher分级≥Ⅲ级、使用小剂量尼莫地平差异有统计学意义(P<0.05)；Logistic回归分析显示，嗜烟、高血脂、高血压、白细胞计数升高、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、Fisher分级≥Ⅲ级是aSAH患者出血后并发CVS的独立危险因素(P<0.05)，而使用小剂量尼莫地平是其保护因素(P<0.05)。结论 临床对于嗜烟、高血脂、高血压、白细胞计数升高、Hunt-Hess分级和Fisher分级较高的aSAH患者应加强早期监测，积极防治CVS的发生。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；危险因素

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是因脑血管有动脉瘤的存在，且由于某些事件导致动脉瘤破裂而发生出血，血液顺着解剖路径流入蛛网膜下腔的一种脑血管病症[1]。脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)是aSAH最为严重的一种并发症，可引起局部脑组织严重的缺血缺氧，严重者甚至发生脑梗死，对患者的生命健康造成严重的威胁[2]。因此，了解aSAH后并发CVS的相关危险因素，对该病的防治、降低aSAH患者的致死和致残率具有积极意义。本研究通过回顾性分析我院收治的237例aSAH患者的临床资料，分析aSAH患者并发CVS的危险因素，为该病的防治提供科学依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院2012-07—2015-07收治的237例aSAH患者的临床资料，男68例，女169例，年龄31～80(54.37±11.4)岁。入选标准：(1)入院经颅脑CT检查明确诊断为蛛网膜下腔出血，并经数字减影血管造影(DSA)或CT血管造影显像检查确诊有脑血管动脉瘤；(2)无其他脏器严重疾病；(3)住院时间>7 d。237例aSAH患者中65例并发CVS，发生率27.43%，男21例，女44例；无CVS患者172例，男47例，女125例。

1．2 CVS诊断标准 患者发病后3周内，经积极的治疗病情基本稳定后再出现病情加重和恶化，经超声检查颅部内大脑中动脉血流≥120 cm/s，且加重的症状不能以脑部血肿、水肿、出血、电解质紊乱等进行解释，即判定为CVS。

1．3 观察指标 对比并发CVS和无CVS患者的年龄、性别、烟酒嗜好，高血压、高血脂、高血糖史和现状，动脉瘤所在部位、WBC计数、血钙、血钠、血小板计数、Hunt-Hess分级、Fisher分级、尼莫地平(0.2～0.5 mg/h)使用情况等。Hunt-Hess分级按临床表现分为Ⅰ～Ⅴ级：Ⅰ级为无症状或仅有轻微头痛症状或颈强直症状；Ⅱ级为头痛和颈强直明显，其余神经麻痹症状不明显；Ⅲ级为患者出现意识障碍，有嗜睡、烦躁不安等；Ⅳ级为患者接近昏迷、不能活动、有早期去皮质强直、出现植物神经障碍；Ⅴ级为患者深度昏迷、有去皮质强直、处于濒死状态。Fisher分级依照颅部CT检查结果判定：Ⅰ级为无积血；Ⅱ级为积血厚度<1 mm，无血凝块；Ⅲ级为积血厚度≥1 mm；Ⅳ级为颅内出现血肿或有脑室内出血。

1．4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，率的比较使用卡方检验，危险因素的相关程度分析使用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 并发CVS的单因素分析 并发CVS和无CVS患者嗜好吸烟、高血脂、高血压、白细胞计数升高、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、Fisher分级≥Ⅲ级、使用小剂量尼莫地平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 并发CVS与无CVS患者的临床资料对比 [n(%)]

2．2 Logistic回归分析 以具有统计学意义的影响因素作为自变量，以发生CVS与否作为应变量，纳入Logistic回归方程分析，结果显示，嗜烟、高血脂、高血压、白细胞计数升高、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、Fisher分级≥Ⅲ级均是aSAH患者并发CVS的独立危险因素(P<0.05)，而使用小剂量尼莫地平是其保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 aSAH后并发CVS的多因素Logistic回归分析

3 讨论

导致蛛网膜下腔出血的原因包括动脉瘤、高血压、动脉硬化、颅脑肿瘤、动脉炎、血液病、颅底异常血管网症等，但其中最主要的原因是颅内动脉瘤破裂导致。文献[3-5]显示，aSAH后并发CVS的几率20%～50%，也有文献[6]报道整体发生率50%左右，估计发生率20%～100%。本研究显示，CVS发生率27.43%，相对来说较低，可能是由于本组研究对象的Hunt-Hess分级和Fisher分级多为Ⅲ级，而达到Ⅳ级的患者相对较少。发生CVS的患者往往症状较为严重，可出现脑梗死症状，其致残和致死率均较高，致残的患者往往生活自理能力差，甚至发生瘫痪，认知功能也严重下降。因此，寻找到较确定的aSAH后并发CVS的危险因素和保护因素，能够为该病的预防和治疗提供较好的理论支撑。

本研究单因素及多因素Logistic回归分析显示，嗜烟、高血脂、高血压、白细胞计数升高、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、Fisher分级≥Ⅲ级是aSAH患者出血后并发CVS的独立危险因素，而使用小剂量尼莫地平是其保护因素。其中，高血压患者发生aSAH后并发CVS的相对危险度为3.873，吸烟患者发生aSAH后并发CVS的相对危险度为3.593，与李喜鹏、张翼等[7-8]的报道相似。分析原因：高血压患者由于平常的血压值较高，对血管壁的不良刺激增加，使得血管壁变薄或损伤。而嗜好吸烟的患者血管易受烟雾中一氧化碳、焦油等的刺激，导致血管长期处于缺氧状态，在高血压刺激和缺氧的刺激下血管脆性增加，容易硬化，导致动脉瘤的形成，且患者的血管对于刺激的敏感性较强，动脉瘤破裂后发生应激反应，体内释放氧合血红蛋白、组胺等物质可能导致血管强烈收缩从而发生CVS。

本研究中高血脂患者出现aSAH后并发CVS的相对危险度为1.642，而Leclerc等[9]研究显示，高血脂不是aSAH后并发CVS的独立危险因素，这可能与本研究样本含量较小有关，对于高血脂是否为一项独立因素有待于进一步研究。Ostrowski等[10]研究显示，CVS患者白细胞可在血管壁黏附聚集，将CVS患者离体的白细胞注射入实验小鼠腹腔能够引起CVS的发生，且当白细胞总数超过15×109L-1时，患者发生CVS的风险可增高数倍。本研究显示，白细胞计数升高时，发生CVS的相对危险度为1.836。白细胞能够在人体发生感染、炎症、应激时大量增加，能够合成和释放白细胞介素、组织胺与5-羟色胺等多种细胞因子，而组织胺、5-羟色胺等具有较强烈的收缩血管作用，因此，aSAH伴白细胞升高可能更容易并发CVS。

Fisher分级较高是发生CVS的危险因素，文献[11-13]显示，FisherⅢ、Ⅳ级患者发生CVS的几率高达90%以上，而FisherⅠ、Ⅱ级患者发生CVS的几率仅10%～20%，本研究结果显示，Fisher分级≥Ⅲ级患者的OR值为1.972。Fisher分级是反映蛛网膜下腔积血量的指标，积血量越多则Fisher的分级越高，说明患者的病情程度越严重，体内产生的对血管具有刺激作用的组胺等物质可能更多，机体耐受能力也更差，从而更容易发生CVS，因此可以确定Fisher分级越高，患者发生CVS的危险性越大。文献[14]显示，Hunt-Hess分级(Ⅳ～Ⅴ)是患者发生CVS的独立危险因素。本文显示，Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者，其并发CVS的相对危险度是其他患者的2.027倍。Hunt-Hess分级是评估神经功能的分级，可用于评价aSAH患者严重程度，一般患者大脑神经功能越差，Hunt-Hess分级越高。大脑神经功能较差，表示机体自我平衡调节能力不佳，发生aSAH后，其神经调节可能发生紊乱，从而导致CVS发生。

尼莫地平作为一种较新型的钙离子通道阻滞剂，临床用于CVS的治疗较常见，本研究将其前瞻性地用在发生CVS前，结果显示，使用尼莫地平的患者相对未使用尼莫地平的患者，多因素Logistic回归分析OR值为0.064，提示小剂量预防性使用尼莫地平是CVS的保护因素。

CVS作为aSAH后出现的一种严重并发症，影响因素较多，发生的机制也相当复杂，其中还有较多不甚明了之处[15]，有待于在该领域进行更多深入的研究。另外，患者发病后尽早入院、入院后选择合适的时机手术以及早期加强相关危险因素的监测等能够提升患者预后。本研究为回顾性分析，且样本含量较小，具有一定的局限性，有待于今后深入研究和完善。

[1] 张铃铛，宋毅，冯清林，等．蛛网膜下腔出血患者继发症状性脑血管痉挛的相关危险因素分析[J]．中国卒中杂志，2014，9(5)：394-398．

[2] Sehba FA，Hou J，Pluta RM，et al．The Importance of Early Brain Injury after Subarachnoid Hemorrhage[J]．Prog Neurobiol，2012，97(1)：14-37．

[3] 黄国栋，李维平，付友增，等．显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛和预后的影响因素分析[J]．中华神经医学杂志，2011，10(7)：705-708．

[4] Brown RJ，Kumar A，Dhar R，et al．The Relationship Between Delayed Infarcts and Angiographic Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J]．Neurosurgery，2013，72(5)：702-708．

[5] 郭文才，吴勇，李锐，等．颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后症状性脑血管痉挛的影响因素分析[J]．中国现代医生，2015，53(5)：7-9．

[6] 王琳玺，廉庆北，徐善才，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗进展与探讨[J]．现代生物医学进展，2015，15(13)：2 540-2 542；2 502．

[7] 李喜朋．动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的影响因素[J]．南方医科大学学报，2010，30(4)：917-918．

[8] 张翼，陈继华，夏明万，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的相关因素分析[J]．中国当代医药，2014，21(12)：34-36．

[9] Leclerc JL，Blackburn S，Neal D，et al．Haptoglobin phenotype predicts the development of focal and global cerebral vasospasm and may influence outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Proc Natl Acad Sci USA，2015，112(4)：1 155-1 160．

[10] Ostrowski RP，Zhang JH．Hyperbaric Oxygen for Cerebral Vasospasm and Brain Injury Following Subarachnoid Hemorrhage[J]．Transl Stroke Res，2011，2(3)：316-327．

[13] D'Souza S．Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J]．J Neurosurg Anesthesiol，2015，27(3)：222-240．

[11] 戴永建，罗俊杰，刘岳，等．蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛的相关影响因素研究[J]．现代中西医结合杂志，2015，24(6)：646-648．

[12] 张震宇，叶新运，蒋秋华，等．重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血后危险因素的Logistic回归分析[J]．吉林医学，2012，33(9)：1 848-1 849．

[14] Dabus G，Nogueira RG．Current Options for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage-Induced Cerebral Vasospasm：A Comprehensive Review of the Literature[J]．Interv Neurol，2013，2(1)：30-51．

[15] Garzon-Muvdi T，Pradilla G，Ruzevick JJ，et al．A Glutamate Receptor Antagonist，S-4-Carboxyphenylglycine(S-4-CPG)，Inhibits Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage in Haptoglobin 2-2 Mice[J]．Neurosurgery，2013，73(4)：719-728．

(收稿2015-09-25)

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1673-5110(2016)19-0043-03