小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术治疗中等量基底节区脑出血的预后分析

周 文 董美华 孙西周 李洪朋

山东日照市中医医院 日照 276500



小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术治疗中等量基底节区脑出血的预后分析

周 文 董美华 孙西周 李洪朋

山东日照市中医医院 日照 276500

目的 探讨小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术对中等量高血压基底节区脑出血预后的影响。方法 选取中等量(30～60 mL)高血压基底节区脑出血患者80例为研究对象，采用数字随机表将患者分为对照组和观察组各40例，观察组行小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术治疗，对照组行传统经颞开颅血肿清除术治疗，术后1周采用格拉斯哥预后评分(GOS)评估近期预后，术后6个月采用日常生活能力(ADL)评分评估远期预后，术后1周行神经功能缺损程度评分(NIHSS)，对比2组再出血率。结果 观察组近期恢复良好率25.0%，显著高于对照组的7.5%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组ADL评分Ⅰ级占34.21%，显著高于对照组的13.88%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后NIHSS评分(4.52±1.71)显著低于对照组，ADL评分(89.27±5.33)显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术治疗中等量高血压基底节区脑出血近远期疗效显著。

中等量脑出血；基底节区；小骨窗；显微；血肿清除术；再出血率

高血压脑出血是由高血压引起大脑的病理性改变，进而导致大脑实质性病变，占脑卒中的10%～30%[1]。基底节区出血是高血压脑出血最常见的类型，占全部高血压脑出血的70%。以往临床常采用经颞开颅血肿清除术治疗中等量(30～60 mL)高血压基底节区脑出血，但术中创伤较大，可能增加术后并发症发生率。小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术具有微创的特点，可在显微镜直视下手术，减少术中创伤，提高血肿清除率。我院采用小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术治疗中等量高血压基底节区脑出血，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2012-08—2014-08我院收治的中等量(30～60 mL)高血压基底节区脑出血患者80例为研究对象，经头颅CT证实，男48例，女32例，年龄38～71(51.06±3.58)岁；出血量30～60(42.64±4.20)mL；术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)7～9(8.02±0.51)分。高血压史3～15(8.64±3.11)a。经医院伦理协会通过，自愿签署知情同意书。采用随机数字对照表分为对照组和观察组各40例，2组性别、年龄、出血量、术前GCS评分、高血压史等差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2 手术方法 2组术中均行气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位。观察组行小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术。患侧围绕翼点于颞部取手术切口，切口呈弧形。颅骨钻孔后，用咬骨钳扩大至3 cm×3 cm，于硬脑膜上取“+”字手术切口，充分显露外侧裂后部分，显微镜下辅助下分离蛛网膜，释放部分脑脊液，降低颅内压；分离额颞间隙至岛叶表面，于岛叶局部隆起部位穿刺，沿穿刺道分开2 cm岛叶，进入血肿腔，显微镜下吸出血肿，观察有无活动出血部位，并行电凝止血，生理盐水冲洗，若无明显渗血，于血肿残腔内留置引流管，缝合并固定引流管。对照组行传统经颞血肿清除术。于耳郭上方取手术切口，呈马蹄形，切开骨瓣，与颞上、中血肿距离表皮最浅处穿刺，穿刺成功后拔出针芯，先抽取5～10 mL，降低颅内压，再分开颞叶，牵开脑组织行血肿清除术，术后行彻底止血，留置引流管，缝合并固定引流管。2组术后均定期复查头颅CT，密切监测血压，常规给予抗生素治疗。

1．3 观察指标 (1)术后1个月行格拉斯哥预后评分(GOS)评估2组近期疗效。恢复良好：可正常生活；轻度残疾：存在残疾，但可独立生活；重度残疾：日常生活需要照料；植物生存；死亡。(2)术后采用Barthel指数行日常生活质量评分(ADL)，共分5级：Ⅰ级：无明显残疾，生活基本恢复正常；Ⅱ级：功能障碍，但可生活自理；Ⅲ级：无法生活自理，需在他人帮助下生活；Ⅳ级；生活不能自理；Ⅴ级：植物生存。(3)记录2组术后再出血率。(4)手术前后神经功能缺损评分(NIHSS)，总分0～45分，分值越高提示神经功能受损越严重。

2 结果

2．1 2组术后再出血率比较 观察组无再出血，对照组1例(2.5%)再出血，差异无统计学意义(P>0.05)。

2．2 2组近期GOS预后对比 观察组恢复良好率25.0%，显著高于对照组的7.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．3 2组远期ADL评分对比 观察组ADLⅠ级占34.21%，显著高于对照组的13.88%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．4 2组NIHSS评分与ADL评分对比 2组治疗前NIHSS评分与ADL评分无显著差异(P>0.05)，治疗后NIHSS评分均下降，ADL评分均上升，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后NIHSS评分显著低于对照组，ADL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组近期GOS预后对比 [n(%)]

表2 2组远期ADL评分对比 [n(%)]

表3 2组治疗前后NIHSS评分与ADL评分对比，分)

3 讨论

高血压脑出血是临床常见疾病，其中基底节区属于高发部位。基底节区高血压脑出血具有病情变化快、预后差的特点，部分存活患者也伴随不同程度的残疾，直接影响预后生活质量。一般认为，出血量<30 mL基底节区高血压脑出血患者行保守治疗即可，一旦出血量>30 mL，应于24 h内行手术治疗，降低颅内压，清除血肿，减少对颅内组织的压迫，改善预后[2]。

以往临床常行经颞开颅血肿清除术治疗，术中可充分显露血肿位置，提高血肿清除率，但手术创伤较大，增加术中创伤；术中盲目止血，可能造成止血不彻底。与经颞开颅血肿清除术相比，小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术具有独特优势：(1)在显微镜下进行手术操作，手术视野清晰，不仅可减少对术中脑组织的损伤，还能够提高血肿清除率；(2)开放外侧裂池后释放部分脑脊液，缓解颅内压，减少对脑组织的压迫；(3)通过分离脑组织正常沟裂进入岛叶，能够减少术中损伤，可有效预防术后神经功能障碍；(4)显微镜下行电凝止血，可提高止血效果，预防术后再出血；(5)明确血肿位置，减少术中对脑组织牵扯[3-4]。吴勇等[5]研究发现，早期小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区血肿的效果，术后12 h 85%(41/48)的患者血肿清除率超过80%。张晓峰等[6]指出，小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血能够提高患者预后，与本研究结果一致。

为提高手术效果，术中还应注意以下几点：(1)对外科医师的专业素质要求较高，需熟悉外侧裂区血管分布、脑组织结构等，减少术中损伤；(2)若患者颅内压过高或外侧裂分离难度大，应考虑其他入路方式；(3)分离外侧裂时，动作应轻柔，尽量保护大脑中脉，减少医源性损伤；(4)术中行彻底止血，其中活动出血部位，采用小电流电凝止血；血管壁小渗血，给予压迫止血，预防术后再次出血[7-8]。

综上所述，小骨窗开颅经外侧裂显微血肿清除术符合微创手术的理念，能够减少术中创伤，提高近远期疗效，改善患者预后生活质量。

[1] 许亦群，仪立志，贾军，等．经外侧裂入路小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区出血疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(2)：31-33．

[2] 林发牧，许小兵．神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J]．广东医学，2014，35(14)：2 224-2 226．

[3] 付增彬，李九增，靳洪波，等．显微技术在小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血中的应用[J]．现代中西医结合杂志，2013，22(15)：1 627-1 629．

[4] 梁日初，周敏，廖勇仕，等．小骨窗开颅与硬通道穿刺治疗高血压脑出血的对比[J]．中国现代医学杂志，2015，25(16)：66-69．

[5] 吴勇，陈隆益．早期小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区血肿的疗效观察[J]．实用医院临床杂志，2012，9(3)：121-123．

[6] 张晓峰，零达尚，张建国，等．小骨窗开颅血肿清除术与穿刺外引流术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较[J]．中国医药导报，2012，9(16)：77-80．

[7] 黄远航，唐建建，樊庚，等．小骨窗开颅治疗高血压基底节区出血的临床研究[J]．四川医学，2010，31(10)：1 522-1 524．

[8] 夏咏本，李爱民，颜士卫，等．侧裂-岛叶入路小骨窗血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血[J]．山东医药，2011，51(26)：62-63．

(收稿2015-09-18)

R743.34

A

1673-5110(2016)19-0033-03