神经外膜与神经束膜吻合术在尺神经损伤修复中的应用效果

刘 耿 张红星(通讯作者) 胡雷鸣 邱武安

西安交通大学医学院附属红会医院手外科 西安 710054



神经外膜与神经束膜吻合术在尺神经损伤修复中的应用效果

刘 耿 张红星(通讯作者) 胡雷鸣 邱武安

西安交通大学医学院附属红会医院手外科 西安 710054

目的 观察神经外膜与神经束膜吻合术治疗尺神经损伤的临床效果。方法 80例尺神经损伤患者随机分为A组和B组，A组采用神经束膜吻合术治疗，B组采用神经外膜吻合术治疗。比较2组治疗效果、尺神经传导速度及复合肌肉动作电位波幅。结果 A组治疗12个月后，优良率达62.5%，显著高于B组的32.5%。A组治疗后3个月、6个月、12个月尺神经传导速度显著高于B组。A组治疗后3个月、6个月、12个月复合肌肉动作电位波幅显著优于B组。结论 神经束膜吻合术治疗尺神经损伤优良率高，神经传导速度、复合肌肉动作电位波幅佳，但手术操作较复杂，对设备、技术要求高，而神经外膜吻合术操作相对简单，利于神经血供的恢复，促进神经功能恢复，更适于技术、设备相对不高的基层医院。

神经外膜吻合术；神经束膜吻合术；尺神经损伤；修复

尺神经损伤是以肘部为受伤多发部位，直接外伤、髁上骨折手术治疗、肘部肱骨内髁骨折等易造成尺神经损伤，严重者可引起患者肘外翻、畸形，尺神经脱臼等[1]，表现为手尺侧感觉减退/消失，小鱼际肌骨间肌萎缩，手精细功能丧失等，给患者日常工作、生活带来诸多不便[2]。本研究选择我院2010-01—2014-01收治的80例尺神经损伤患者为研究对象，观察神经束膜与神经外膜吻合术修复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组80例尺神经损伤患者，均符合尺神经损伤临床诊断标准[3]。采用计算器随机数字法将80例患者随机分为A组和B组，每组各40例。A组男26例，女14例；年龄18～60岁，平均(40.2±4.2)岁；病程5～250 d，平均(47.1±8.5)d。左侧尺神经损伤20例，右侧尺神经损伤21例；受伤原因：压砸伤9例，机器绞伤6例，切割伤25例。B组男25例，女15例；年龄20～60岁，平均(40.5±4.1)岁；病程7～246 d，平均(47.3±8.1)d。左侧尺神经损伤18例，右侧尺神经损伤22例。受伤原因：压砸伤8例，机器绞伤7例，切割伤25例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 A组采用尺神经束膜吻合术治疗：在尺神经损伤近心端上止血带，在外科手术显微镜6倍视野下进行手术。以显微器械分离、修剪尺神经断端外膜。出现正常神经乳头后，环形切除断端处神经外膜0.5 cm，然后根据尺神经束的解剖结构，区分神经束各部分作缝合准备。选择神经束无张力时，以无创缝合线吻合中心位置神经束，再吻合周围神经束，吻合时神经束对位精确，每组神经束缝合3～4针，术毕。B组采用尺神经外膜吻合术治疗：分离、修整尺神经断端同束膜吻合术。根据神经束、尺神经周围营养血管分布对位准确后，在无张力的情况下，以无创缝合线环形吻合神经外膜7～9针。2组术后均用石膏固定上肢6周，去除石膏后逐渐开始功能训练。

1．3 观察指标 参考中华医学会手外科分会制定的运动、感觉评分标准判定治疗效果[4]，运动分M0～M5级，感觉分S0～S4级，结合治疗前后肌电图、神经传导速度综合评定治疗效果。即：运动评分为M5、M4，感觉评分为S4、S3+，肌电图基本恢复正常，神经传导速度略低于正常水平为优；运动评分M3，感觉评分S3，肌电图提示大部分恢复正常，神经传导速度低于正常为良；运动评分为M2，感觉评分为S2，肌电图显示有所恢复，稍可测出神经传导速度为可；运动评分为M1、M0，感觉评分为S1、S0，肌电图未见恢复，无法测出神经传导速度为差。

2 结果

2．1 2组治疗效果比较 A组治疗12个月后，优良率62.5%，显著高于B组的32.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗后尺神经传导速度比较 A组治疗后3个月、6个月、12个月尺神经传导速度显著高于B组(P<0.05)。见表2。

2．3 2组治疗后复合肌肉动作电位波幅比较 A组治疗后3个月、6个月、12个月复合肌肉动作电位波幅显著优于B组(P<0.05)。见表3。

表1 2组治疗效果比较 (n)

表2 2组治疗后尺神经传导速度比较±s，m/s)

表3 2组治疗后复合肌肉动作电位波幅 (cm)

3 讨论

尺神经位于前臂远侧/近腕关节处，因位置表浅而易受损伤，以切割损伤为多见[5-8]。同时，由于尺神经为感觉、运动混合神经，所支配的手部内在肌体积小，更易发生变性及瘢痕化，受损伤后神经功能恢复不理想。临床对于尺神经损伤患者，多主张行手术治疗，以恢复尺神经支配的肌肉收缩功能及皮肤感觉功能为主要目的，常用手术方式包括神经外膜吻合术与神经束膜吻合术[9-11]。

传统的神经外膜吻合术缝合异物刺激小，神经束间瘢痕少，利于神经的血管网保护，保证神经营养，手术操作简单，但由于此术式再生神经纤维受阻于神经干内的结缔组织/功能束对接错位，导致患者术后功能恢复较差，优良率低[12]。神经束膜吻合术神经对位准确，对操作者技术要求较高，需要熟练的显微外科技术及精良的手术设备。Power D等[13]比较了神经束膜与神经外膜吻合术修复尺神经损伤的治疗效果，结果显示，神经束膜吻合术组术后2、6个月尺神经传导速度显著高于神经外膜吻合术组，术后2、6个月复合肌肉动作电位波幅显著高于神经外膜吻合术组，优良率也显著高于神经外膜吻合术组。与本文研究结论一致。

在手术过程中，笔者有如下体会：(1)手术时机。笔者主张腕部尺神经损伤确诊后，应立即给予手术治疗。因尺神经进入尺神经管后分成深支及浅支，其中深支支配手内在肌，肌体积小，肌纤维少，损伤后失神经支配的后肌纤维发生变性萎缩的时间短，皮肤感受器退行性病变也十分严重。且神经损伤后，早期伤口污染轻，解剖层次清晰，神经周围软组织血运相对良好，故确诊后宜立即给予手术治疗[14]。(2)手术操作中注意事项。修复前应行彻底止血、清创，清除净神经断端坏死组织、瘢痕组织，暴露正常神经乳头、神经束。松解神经时应由正常部分逐渐向损伤部分暴露神经，注意保护束间交叉纤维。神经损伤修复应在无张力下进行，如神经缺损大于2.0 cm时可适当游离神经远近端，于屈腕位行神经缝合。尽量修复受损的尺动脉及肌腱，以最大限度保证手部血供，增加患者手部耐冷程度的同时，利于神经再生。尺神经损伤晚期患者，也给予积极修复神经处理，以利于患者获得保护性感觉、营养改善，从而促进损伤神经的功能重建[15]。

综上所述，神经束膜吻合术治疗尺神经损伤优良率高于神经外膜吻合术，神经传导速度、复合肌肉动作电位波幅也优于神经外膜吻合术，但手术操作较复杂，对设备、技术要求高，而神经外膜吻合术操作相对简单，利于神经血供的恢复，可促进神经功能恢复，更适于技术、设备相对不高的基层医院。

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(收稿2015-09-11)

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1673-5110(2016)20-0036-02