不同呼吸训练方式对患者脑卒中后疲劳程度及膈肌功能的影响*

孙 瑞， 李 洁， 周 芳， 梁 玉， 马 艳

华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院康复医学科，武汉 430022



不同呼吸训练方式对患者脑卒中后疲劳程度及膈肌功能的影响*

孙 瑞， 李 洁， 周 芳， 梁 玉， 马 艳△

华中科技大学同济医学院附属武汉市中西医结合医院康复医学科，武汉 430022

目的 观察胸式呼吸训练与腹式呼吸训练在脑卒中患者康复训练中的应用对患者卒中后疲劳程度及膈肌功能的影响。方法 以2012年3月至2015年3月在武汉市中西医结合医院康复医学科接受康复训练的脑卒中患者98例为观察对象，随机分为胸式呼吸训练组、腹式呼吸训练组及对照组。对照组31例患者接受常规康复训练，胸式呼吸训练组32例患者在此基础上辅以胸式呼吸训练，腹式呼吸训练组35例患者在常规训练基础上辅以腹式呼吸训练，以康复训练3个月为观察节点，采用疲劳严重度量表对患者在康复前后的卒中后疲劳程度进行评价，测定康复前后的膈肌肌电、肺功能、氧利用率、呼吸力学数据。结果 在康复训练3个月后，胸式呼吸训练组、腹式呼吸训练组患者的卒中后疲劳程度明显低于对照组，膈肌肌电、肺功能、氧利用率、呼吸力学数据好于对照组，均P<0.05；腹式呼吸训练组康复训练的效果比胸式呼吸训练组更好(P<0.05)。结论 呼吸训练有利于缓解患者脑卒中后疲劳程度，对膈肌功能有较好的锻炼作用，其中腹式呼吸训练效果更好，具有较好的临床价值。

呼吸训练方式； 卒中后疲劳； 膈肌功能； 肺功能； 呼吸力学

卒中后疲劳(post-stroke fatigue，PSF)通常指卒中幸存患者出现的病理性疲劳感，休息往往不能缓解，是卒中患者常见的并发症，对于患者的康复治疗尤为不利，会影响运动疗法的康复效果，长期无法缓解的主观性疲劳感为患者的心理、生理带来许多负面影响。在一项为期2年的研究中，相较无卒中后疲劳的患者，存在卒中后疲劳的患者被报道具有更高的死亡率[1]。运动疗法是常用的康复手段，Tseng等[2]报道称有氧运动时摄氧峰值越高，运动性疲劳越轻，通常情况下，肺功能愈好，机体对氧气的摄取能力愈好，为此，本研究在脑卒中后疲劳患者的康复过程中，着重强调了呼吸训练的应用，以期改善肺功能，取得一定成果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

以2012年3月至2015年3月在武汉市中西医结合医院康复医学科接受康复训练的脑卒中患者98例为观察对象，随机分为腹式呼吸训练组、胸式呼吸训练组及对照组。腹式呼吸训练组35例，男21例，女14例，年龄51～66岁，平均年龄(58.2±3.1)岁，其中缺血性卒中22例，出血性卒中13例；胸式呼吸训练组32例，男21例，女11例，年龄50～69岁，平均年龄(58.9±5.2)岁，缺血性卒中22例，出血性卒中10例；对照组31例，男20例，女11例，年龄52～65岁，平均年龄(58.6±4.9)岁，缺血性卒中19例，出血性卒中12例。3组患者的平均年龄、性别、病情分类均无明显差异，均P>0.05。

1.2 诊断和排除标准

缺血性脑卒中的诊断采用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010指南[3]的标准，出血性脑卒中的诊断采用中国急性脑出血脑室出血治疗指南(2010)的标准[4]。排除既往患有严重心脏疾病、肺功能障碍的患者，患者肝、肾功能正常，患者无严重的认知及言语障碍，能够配合呼吸训练；排除不愿接受治疗或正在参加其它医疗试验者。所有患者均签署知情告知书。

1.3 康复方法

对照组进行常规的功能锻炼，在康复医师指导下根据卒中部位的不同，进行相应的功能锻炼，由小到大逐步增加强度，不进行针对性的呼吸训练。胸式呼吸训练组在常规功能锻炼的基础上辅以胸式呼吸训练，患者平静卧位，保持放松，呼吸周期开始时，以鼻吸气至胸部隆起，屏气3～5 s，经口腔呼出，保持呼吸频率在5～6次/min，每次训练持续10～15 min，上下午各进行1次。腹式呼吸训练组在对照组的基础上辅以腹式呼吸训练，患者同样平静卧位，膝髋关节保持放松舒适微曲位，左手置于胸部，右手置于腹部，同样以鼻吸气经口腔呼出，在腹部隆起后右手适当施以压力，在呼气末，由康复医师对患者的膈肌进行震动及伸张干预，呼吸频率在5～6次/min，每次训练持续10～15 min，上下午各进行1次。

1.4 检查指标

患者在康复训练前及训练后12周进行下列检查与评定：①膈肌肌电，采用食管电极分别记录最大自主呼吸下的膈肌肌电(最大膈肌肌电)和平静呼吸时的膈肌肌电；②肺功能，采用肺功能仪测定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气量占肺活量比率(FEV1/FVC)；③氧利用率，采用心电监护仪记录静息状态下血氧饱和度(SaO2)及运动中最大心率(跑步机上患者能承受的最高速率行走时达到的心率峰值，按次/min计算)；④呼吸力学，采用呼吸力学监测仪记录气道峰压、呼吸压力、气道阻力及平均气道压；⑤疲劳程度评定，采用疲劳严重度量表(fatigue severity scale，FSS)，对患者的疲劳程度进行评分[5]。

FSS包括以下9个方面：①当我感到疲劳时，我就什么事都不想做了；②锻炼让我感到疲劳；③我很容易疲劳；④疲劳影响我的体能；⑤疲劳带来频繁的不适；⑥疲劳使我不能保持体能；⑦疲劳影响我从事某些工作；⑧疲劳是最影响我活动能力的症状之一；⑨疲劳影响了我的工作、家庭、社会活动。共分为7个评分档次，自1分至7分为非常不同意逐渐过渡为非常同意，平均分超过4分则被认为有疲劳存在。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 康复训练前后3组患者间肺功能指标比较

3组患者在接受康复训练前，FVC、FEV1、FEV1/FVC无明显差异，经过3个月的训练，3组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC较训练前有明显的提高，提高的程度，腹式呼吸训练组>胸式呼吸训练组>对照组，P<0.05，差异具有统计学意义(表1)。

2.2 康复训练前后3组患者静息状态下血氧饱和度、运动中最大心率的比较

3组患者在接受康复训练前，静息状态下血氧饱和度、运动中最大心率(HR)无明显差异，经过3个月的训练，3组患者的静息血氧饱和度不同程度地提高，运动中最大心率出现下降，胸式呼吸训练组、腹式呼吸训练组差异具有统计学意义(均P<0.05)，对照组变化无统计学意义(P>0.05)；其中改善的程度，腹式呼吸训练组>胸式呼吸训练组，P<0.05，差异具有统计学意义(表2)。

2.3 康复训练前后3组患者呼吸力学指标比较

在接受康复训练前，各组患者的呼吸力学指标差别不明显(P>0.05)；经过训练，各组患者的气道峰压、呼吸压力、气道阻力及平均气道压均有不同程度下降，胸式呼吸训练组、腹式呼吸训练组训练前后的差异具有统计学意义，均P<0.05，对照组训练前后的差异无统计学意义，P>0.05；各组间下降程度比较，腹式呼吸训练组>胸式呼吸训练组>对照组，P<0.05(表3)。

表1 各组患者肺功能指标比较±s)

与康复训练前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；与胸式呼吸训练组比较，△P<0.05

表2 各组患者血氧饱和度、运动中最大心率比较±s)

与康复训练前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；与胸式呼吸训练组比较，△P<0.05

表3 各组患者呼吸力学指标比较±s)

与康复训练前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；与胸式呼吸训练组比较，△P<0.05

2.4 3组患者康复训练前后膈肌肌电比较

在接受康复训练前，患者的膈肌肌电差别不明显(P>0.05)；3个月后，最大膈肌肌电和平静膈肌肌电同治疗前比较，三组均有增加，均P<0.05，各组间增加程度比较，腹式呼吸训练组>胸式呼吸训练组>对照组，P<0.05(表4)。

表4 患者康复训练前后膈肌肌电的比较±s)

与康复训练前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；与胸式呼吸训练组比较，△P<0.05

2.5 康复训练前后3组患者疲劳严重度量表评分的比较

在接受康复训练前，患者的疲劳程度评分差别不明显(P>0.05)；3个月后，疲劳程度与训练前比较，3组均有下降，均P<0.05；各组间下降程度比较，腹式呼吸训练组>胸式呼吸训练组>对照组，P<0.05(表5)。

表5 各组患者疲劳严重度量表评分的比较±s)

与康复训练前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；与胸式呼吸训练组比较，△P<0.05

3 讨论

脑卒中是常见的脑血管功能障碍性疾病，是脑动脉血管因各种原因狭窄、闭塞或破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的疾病。随着生活方式、饮食习惯等不断变化，脑卒中的发病率逐渐增加，幸存患者往往残留诸多后遗症。脑卒中后疲劳是常见的症状，Appelros及Duncan等[6-7]报道，最高有78%的卒中幸存者存在不同程度的疲劳现象，卒中后疲劳可以在卒中后早期即有表现，且往往持续时间较长。

目前对于脑卒中后疲劳仍无确定的治疗方法，Tseng等[2]报道称在脑卒中后患者的康复中，发现有氧运动时摄氧峰值越高，运动性疲劳越轻。国内最近梁雅慧等[8]的研究认为，卒中患者的疼痛程度、睡眠质量、心理状态、下肢运动功能，其改善程度与卒中后疲劳改善程度相关。也提示与运动相关的康复对于脑卒中后疲劳具有一定的作用。也有认为合理的运动、适当的物理或精神刺激对缓解卒中后疲劳有一定的效果[9]。通过查阅文献，结合临床实践，本研究认为，提高患者的运动能力应该对患者的卒中后疲劳具有缓解作用。

本研究观察了采用普通方法进行康复，及在此基础上进行胸式呼吸训练或腹式呼吸训练的3组患者。经过一段时间的训练，患者的膈肌功能均得到不同程度的改善，与之对应的呼吸、运动功能明显改善，对患者的疲劳程度进行评价，发现随着前述指标的改善，患者的疲劳程度也有不同程度的缓解，且3组患者的缓解程度：腹式呼吸训练组>胸式呼吸训练组>对照组。究其原因，本研究认为，可能与腹式呼吸训练对膈肌的锻炼效果更好，而膈肌的位移可以增加肺活量，减少呼吸周期中的无效腔，增加在呼吸周期中的通气量[10]，因此出现腹式呼吸训练组优于胸式呼吸训练组优于对照组的锻炼效果。

本研究提示，采取呼吸训练对患者进行康复训练，提高了以膈肌为代表的呼吸肌功能，提高血液携氧能力，改善了运动功能，在一定程度上缓解了卒中后疲劳，腹式呼吸训练效果更好。其作用机制，国内外的报道尚无定论[11]，有待进一步深入探讨。本研究结论得出是在有限的样本量及观察时间内，为此仍需进一步、更大样本的观察及研究。

[1] Glader E L，Stegmayr B，Asplund K.Poststroke fatigue：a 2-year follow-up study of stroke patients in Sweden[J].Stroke，2002，33(5)：1327-1333.

[2] Tseng B Y，Billinger S A，Gajewski B J，et al.Exertion fatigue and chronic fatigue are two distinct constructs in people post-stroke[J].Stroke，2010，41(12)：2908-2912.

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[4] 曹贵方.中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011年修订版)解读[J].中国全科医学：医生读者版，2012，15(10)：24-26.

[5] 吴春薇，刘占东，张拥波，等.3种疲劳量表对脑梗死患者疲劳状况的综合评价[J].中国康复理论与实践，2009，15(5)：458-460.

[6] Appelros P.Prevalence and predictors of pain and fatigue after stroke：a population-based study[J].Int J Rehabil Res，2006，29(4)：329-333.

[7] Duncan F，Wu S，Mead G E.Frequency and natural history of fatigue after stroke：a systematic renew of longitudinal studies[J].J Psychosom Res，2012，73(1)：18-27.

[8] 梁雅慧，公维军，苏莹，等.卒中后疲劳相关影响因素研究[J].人民军医，2015，58(9)：1075-1076，1080.

[9] Mead G E，Graham C，Dorman P，et al.Fatigue after stroke：baseline predictors and influence on survival.analysis of data from，UK patients recruited，in the international stroke trial[J].PLoS One，2011，6(8)：e16988.

[10] 殷稚飞，许光旭，沈滢，等.改良呼吸操对慢性阻塞性肺疾病合并脑卒中患者肺功能的影响[J].中国康复医学杂志，2011，26(10)：982-983.

[11] 崔清风，熊冰.脑卒中后疲劳评估及治疗的研究进展[J].中国康复医学杂志，2014，29(12)：1203-1206.

(2015-12-18 收稿)

Effect of Different Breathing Training Methods on the Fatigue and Diaphragm Muscle Function of Stroke Patients

Sun Rui，Li Jie，Zhou Fang et al

Department of Rehabilitation，Wuhan Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

Objective To observe the effects of thoracic breathing training and abdominal breathing training on the fatigue and diaphragm muscle function of stroke patients.Methods A total of 98 stroke patients， who underwent rehabilitation training between March 2012 and March 2015 in Wuhan Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，were randomly divided into thoracic breathing training group(group T)，abdominal breathing training group(group A)and control group(group C).In group C，31 patients received conventional rehabilitation training；in group T and A，patients underwent thoracic breathing training(n=32)and abdominal breathing training(n=35)，respectively，based on the conventional rehabilitation training.Three months later，the severity of fatigue was evaluated by the Fatigue Severity Scale(FSS)，and the diaphragm electromyography(EMG)，pulmonary function，oxygen utilization，and respiratory mechanics indexes were measured.Results After 3-month rehabilitation，post-stroke fatigue was significantly alleviated in patients in group T and A as compared with group C(P<0.05).The diaphragm EMG，lung function，oxygen utilization rate and respiratory mechanics were greatly improved in the two training groups，with group A having better effects than group T(P<0.05).Conclusion Respiratory training is beneficial to relieve the post-stroke fatigue，and it makes the diaphragm muscle take more exercises，with the effect of abdominal breathing training better than that of thoracic breathing training.

respiratory training methods； post-stroke fatigue； diaphragm muscle function； pulmonary function； respiratory mechanics

*湖北省自然科学基金资助项目(No.2012FFB05801)

R743.09

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.05.014

孙 瑞，女，1983年生，医学硕士，住院医师，E-mail：758196682@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：1203135093@qq.com