连续肾脏替代疗法治疗脓毒症患者的疗效

金俐明

(青海大学附属医院急救中心，青海 西宁 810001)



连续肾脏替代疗法治疗脓毒症患者的疗效

金俐明

(青海大学附属医院急救中心，青海 西宁 810001)

目的 探讨连续肾脏替代疗法(CRRT)在脓毒症患者中的治疗疗效。方法 选取脓毒症患者共53例，根据治疗方案分为2组，CRRT组27例(观察组)、非CRRT组26例(对照组)。比较两组患者的一般临床特征，治疗前、治疗7 d后的感染状况、血流动力学及组织灌注参数、临床结局等指标。结果 观察组与对照组患者一般临床资料组间比较均无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性。治疗7 d后，观察组患者的白细胞(WBC)、血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1β、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。治疗7 d后，观察组患者的心率(HR)、乳酸显著低于对照组(P<0.01)。观察组患者的总住院时间和治疗后的APACHE Ⅱ评分均低于对照组(P<0.01)。结论 CRRT能够很好地改善脓毒症患者的感染状况、控制机体炎症反应，维持血流动力学稳定，改善组织灌注，减少患者总住院时间，从而改善患者的预后。

连续肾脏替代疗法；脓毒症

脓毒症是一种由感染(或高度可疑的感染病灶)所致的全身炎症反应综合征(SIRS)，若病情未予及时控制，进一步发展可致脓毒症休克、多脏器障碍综合征(MODS)〔1〕。在连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗过程中，除了能有效清除尿素氮、肌酐等代谢废物，更重要的是CRRT能够对血液中的内毒素、炎性介质等进行非选择性清除〔2〕，控制机体的全身炎症反应、增强免疫功能，有效的保护血管内皮细胞及脏器功能，从各个方面改善患者的预后、降低死亡率〔3〕。本研究探讨CRRT对脓毒症患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 选择2011年6月至2013年1月收治的53例脓毒症患者为研究对象均符合脓毒症〔4〕诊断标准。排除标准：①年龄<18岁；②恶性肿瘤病史；③放弃积极抢救。本研究入组患者根据治疗方案的不同分为CRRT组(观察组)27例及非CRRT组(对照组)26例，入组患者的性别分布无显著差异(χ2=0.898，P=0.826)；观察组与对照组患者年龄、空腹血糖(FPG)、急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ、体温(T)、心率(HR)之间比较亦无统计学差异(P均>0.05)；观察组与对照组患者的一般临床资料无明显差异，具有可比较性，见表1。

表1 入组患者一般临床资料比较±s)

1.2 材料

1.2.1 主要仪器和设备 研究中所用监护仪(IntelliVue MP40/60)由美国通用公司生产，呼吸机(Servo-i)产自德国西门子公司，血气分析仪(Premier 3000)由德国菲利普公司生产，血液净化机(Prismaflex)由德国德尔格公司生产。

1.2.2 主要试剂盒 研究中检测的感染指标白细胞(WBC)通过日本希森美康(SYSMEX)试剂检测，血清降钙素原(PCT)采用免疫荧光发光技术测得，检测所用试剂由深圳新产业公司生产，炎性指标肿瘤坏死因子(TNF)-α，白细胞介素(IL)-1β，IL-6，IL-10等均通过ELISA法测得，检测所用试剂盒均由美国Novateinbio公司生产。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 ①对照组患者治疗方案的实施严格按照治疗指南〔5〕。具体包括液体复苏治疗、病原学诊断、抗感染治疗、感染源控制、血管加压剂、正性肌力药物、血液制品使用、机械通气辅助呼吸、血糖控制等。②观察组治疗方案是在上述治疗方案的基础上添加CRRT治疗。CRRT所用仪器为血液净化机，采用股静脉留置导管(导管型号为ABLE无菌血透导管)作为血管通路；治疗采用CVVHDF模式(连续性静脉-静脉血液透析滤过)，控制连续超滤时间为48 h，之间间隔时间为24～36 h，1 w内行2次血液净化，血流量控制在100～180 ml/min，超滤量、CRRT清除率的选择根据患者一般状况、每日液体出入量、个体化生理需求等综合因素考虑，并根据疗效进行方案的调整〔6〕。

1.3.2 监测指标 两组患者的一般临床资料、治疗7 d前后的感染状况改变、治疗后HR、乳酸变化、临床结局指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 治疗前后感染指标比较 治疗前观察组与对照组WBC、PCT、C反应蛋白(CRP)、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10之间均无统计学差异(P均>0.05)，而在治疗7 d后，两组患者感染指标均有所缓解，但观察组患者的WBC(t=15.92，P<0.01)、PCT(t=10.05，P<0.01)、CRP(t=2.454，P=0.018)、IL-1β(t=9.425，P<0.01)和IL-6(t=20.97，P<0.01)水平均显著低于对照组，见表2。

表2 两组患者治疗前后感染指标比较±s)

1)两组治疗前比较，2)两组治疗7 d后比较

2.2 两组治疗后HR与乳酸水平比较 治疗7 d后，观察组患者HR〔(80.5±3.4)次/min〕显著低于对照组〔(100.5±5.6)次/min，t=4.142，P<0.01〕，观察组患者的乳酸水平〔(0.9±1.02)mmol/L〕显著低于对照组〔(1.5±1.35)mmol/L，t=8.684，P<0.01〕。

2.3 临床结局指标 观察组患者的总住院时间(t=3.368，P=0.001)和治疗后的APACHE Ⅱ(t=4.147，P<0.01)均低于对照组，两组患者的总住院费用、患者预后、死亡率无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者住院情况及预后对比±s)

3 讨 论

在ICU，脓毒症患者所占比例越来越高，并且在所有重症死亡患者中，脓毒症是其中非常重要的原因之一〔7〕。脓毒症以其极高的患病率和死亡率、昂贵的医疗代价以及不良预后，成为全世界医学界所面临的一大棘手问题〔8〕。脓毒症患者在细菌感染源、机体损伤的应激状态下释放大量的炎症介质，促使炎症反应呈级联式放大，导致SIRS，并有大量的内源性的抗炎介质释放，即形成了代偿性抗炎反应综合征(CARS)〔9〕。SIRS与CARS作为对立的两方面，两者之间平衡状态若被打破，机体的内环境稳态即受到破坏，并进而出现组织的损伤，严重的可致MODS〔10〕。起初CRRT主要用于纠正脓毒症患者的水电解质、酸碱平衡紊乱，稳定其平衡状态以及严格液体出入量〔11〕。随着CRRT技术发展及临床医师对其认识的加深，CRRT渐渐用于清除脓毒症患者体内的各种炎性介质、内毒素等物质，对于维持患者内环境的稳态有着非常积极的意义。研究还发现CRRT还能对患者的血流动力学参数进行明显的改善，并促进机体各个系统功能的维持和恢复〔12〕。本研究结果表明，CRRT能够更为显著地改善患者的全身炎症反应，更有效地维持血流动力学的稳定，改善组织器官的灌注，最终可以极大地改善患者预后及结局〔13〕。综上，我们研究结果表明CRRT能够很好地改善脓毒症患者的感染状况、控制机体炎症反应，维持血流动力学稳定，改善组织灌注，减少患者总住院时间，从而显著改善患者的预后。

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〔2015-03-14修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

金俐明(1973-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脓毒症、急救相关研究。

R459.7

A

1005-9202(2016)19-4858-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.085