小骨窗微创治疗重症高血压脑室出血临床分析

苟志勇 谭华 袁淼 翟安林 王帆

(川北医学院附属第二医院神经外科，四川 绵阳 621000)

·短篇论著·

小骨窗微创治疗重症高血压脑室出血临床分析

苟志勇*谭华 袁淼 翟安林 王帆

(川北医学院附属第二医院神经外科，四川 绵阳 621000)

目的探讨重症高血压脑室出血的手术方法。方法回顾性分析58例重症高血压脑室出血患者，根据手术方法的不同分为观察组和对照组。观察组25例，采用小骨窗开颅微创血肿清除术伴腰池脑脊液外引流治疗；对照组33例均采用脑室穿刺外引流术伴腰池脑脊液外引流治疗治疗。观察术后并发症、死亡率、脑积水等情况及术后3个月格拉斯哥预后评分(GOS)。结果术后3个月随访。观察组患者预后良好率(GOS评分4或5分)60%，显著高于对照组的30.3%，差异有统计学意义(Plt;0.05)；两组患者术后死亡率、脑积水发生率差异有统计学意义(Plt;0.05)，并发症发生率差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论采用小骨窗开颅血肿清除术伴腰池脑脊液外引流治疗能有效降低重症高血压脑室出血的死亡率、脑积水发生率，改善预后，值得临床推广运用。

小骨窗开颅血肿清除; 脑室穿刺外引流; 腰池脑脊液外引流; 高血压脑室出血

高血压脑室出血是出血性脑卒中较常见的危重疾病，脑室大量出血可严重影响脑脊液循环致急性颅内压增高，脑干功能衰竭，死亡率和致残率很高。及时清除脑室积血，疏通脑脊液循环，降低颅内压是脑室出血治疗成功的关键[1]。本文对2012年1月至2015年3月期间本院的重症高血压脑室出血采用开颅血肿清除术和侧脑室穿刺外引流术两种不同的方法治疗，并对其治疗效果进行对比，现报告如下：

一、对象与方法

1.一般资料：回顾性分析确诊为高血压脑室出血的58例患者的临床资料，重症脑室出血患者是指Graeb评分≥5分且GCS≤8分，头颅CT检查可见侧脑室积血至少大于横断面的1/2。本组患者未形成第三、四脑室铸型，脑实质血肿量≤5 ml无需手术清除，术前未发生脑疝，必要时行全脑血管造影等检查排除烟雾病、动脉瘤、脑动静脉畸形等。

2.临床表现：患者呈昏迷状，有梗阻性脑积水、颅内压升高及发生脑疝的前驱表现，或入院后较入院时意识障碍明显加深，或经脱水治疗不见缓解。

3.影像学检查：所有患者入院均急诊行头颅CT检查，必要时头颅CTA或DSA检查，术后第2天复查CT。

4.分组：根据不同手术方式，分为开颅组及钻孔组，开颅组均为患者家属签字要求行小骨窗开颅，穿刺组均为患者家属签字拒绝行开颅血肿清除术，要求行脑室穿刺外引流术。两组患者在年龄、性别、出血部位及脑出血量等方面经SPSS 19.0统计软件比较无显著性差异(Pgt;0.05)。

5.治疗：开颅组在显微镜下经脑沟或纵裂等自然间隙进入血肿腔内，清除血肿后脑室内放置引流管，穿刺组经侧脑室额角穿刺引流5～7 d，两组患者均在拔脑室引流管后继续腰池置管外引流7～14 d，术后脱水、控制血压血糖，防治感染、应激性溃疡等并发症及营养支持、早期神经康复的治疗。

二、结果

50例患者纳入随访调查，术后随访2～3月，平均2.76月，观察比较两组患者的死亡率、并发症发生率、梗阻性脑积水及格拉斯哥预后评分(Glascow outcome scale, GOS)评分，GOS评分4～5分为预后良好。结果如表1所示：

图1 小骨窗开颅清除术

A: 术前头颅CT示侧脑室出血铸型形成；B：小骨窗开颅清除脑室血肿术后第2天复查头颅CT示血肿已清除，颅内压降低，颅内积气

图2 脑室穿刺外引流术

A:术前头颅CT示脑室出血；B：脑室穿刺外引流术后第2天复查头颅CT示血肿变淡

表1 两组患者临床指标比较(例数, %)

组别例数死亡并发症梗阻性脑积水预后良好 开颅组252(8．0)a16(64．0)5(20．0)b15(60．0)c 钻孔组336(18．2)20(60．6)12(36．4)10(30．3)

aPlt;0.05,vs钻孔组;bPlt;0.05,vs钻孔组;cPlt;0.05,vs钻孔组

三、讨论

脑室出血多因高血压病引起 ，可随脑脊液循环通路进入整个脑室系统，严重的形成脑室铸形,死亡率可高达80%[2]，其治疗关键是迅速解除脑室积血所致急性脑脊液循环梗阻，降低颅内压，阻止或减轻出血后的继发性损害，挽救生命。

行小骨窗开颅血肿清除术时做5 cm的头皮直切口及范围3 cm×3的小骨窗，①尾状核出血破入脑室选择经额角入路，必要时切开透明隔清除对侧脑室血肿；②若双侧脑室铸型及三脑室出血则经纵裂-胼胝体入路可清除双侧脑室及三脑室血肿；③丘脑出血破入脑室则可经顶间沟或三角区入路。在显微镜下直视清除血肿，严格在血肿腔内操作，血块与脑室壁通常无粘连，易拖出，勿损伤周围脑室壁、供血动脉及丘纹静脉、透明隔静脉等重要引流静脉，有条件者可在术中置入颅内压监护仪动态监测，更合理使用脱水剂，减少其副作用，改善预后[3]。必要时可脑室内注入尿激酶，能显著加快脑室内血块溶解[4]。而侧脑室穿刺外引流创伤虽小，但不能快速清除血肿，甚至有可能因脑室壁附着的血块诱发帕金森病[5]。

本研究中我们采用改进的小骨窗开颅血肿清除术伴腰池脑脊液外引流术，可发现预后良好率、死亡率、梗阻性脑积水发生率均优于穿刺组。其原因我们考虑可能是由于随着微侵袭神经外科理念的发展，显微技术的提高，并严格由具备资质的高级职称医师主刀，减少手术的医源性损伤，在显微镜直视下迅速清除血肿，打通了脑脊液循环通路，降颅内压效果好，阻止或减轻了脑出血后的继发性损害。采用小骨窗微创开颅血肿清除术伴腰池脑脊液外引流治疗是治疗重型高血压脑室出血的有效方法，但需具备娴熟的显微外科技术，遵从微侵袭神经外科的理念，并积极防治各种并发症，才能降低死亡率、致残率，改善预后。

1韩伟一, 陶英群. 侧脑室出血外科治疗的研究进展 [J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(12): 2082-2084.

2陈世伟, 张黎明, 赵宪林.不同方式置管引流治疗高血压脑出血脑室铸型138例 [J]. 山东医药, 2010, 50(10): 89-90.

3李俊明, 吴燕平. 自发性脑室出血并脑室铸型10例治疗体会 [J]. 中华现代外科学杂志, 2010, 36(7): 69-70.

4左毅, 王海燕, 陈尚军. 微创大剂量尿激酶治疗脑室出血90例临床分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(4): 345-347.

5Chun MH, Kang CG, Kong EJ, et al. Parkinsonism after external ventricular drainage in a patient with intraventricular hemorrhage [J]. J Stroke Gerebrovasc Dis, 2015, 24(3): e75-e78.

Smallbonewindowcraniotomyforthetreatmentofseverehypertensiveintraventricularhemorrhage:aclinicalanalysis

GOUZhiyong,TANHua,YUANMiao,ZHAIAnlin,WANGFan

NeurosurgicalDepartmentofSecondAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Mianyang621000, China

ObjectiveThe treatment of the severe hypertensive intraventricular hemorrhage is discussed.MethodsA total of 58 cases of severe hypertensive intraventricular hemorrhage were analyzed retrospectively, all of which were divided into observation and control groups according to different treatment methods. In observation group, 25 patients were treated by hematoma removal with small bone window craniotomy combined with lumbar cerebrospinal fluid drainage; 33 patients of control group were treated by ventricular puncture and drainage. The complication rates, the mortality, hydrocephalus rate and Glasgow Outcome Scale (GOS) after three months' follow-up were compared.ResultsThe good prognosis rate of the observation group was 60%, which was significantly higher than 30.3%of the control group, with significant difference (Plt;0.05); the mortality and hydrocephalus of the observation group was significantly lower than that of control group with significant statistical difference (Plt;0.05). But there was no significant difference between two groups in the complications rate (Pgt;0.05).ConclusionHematoma removal by small bone window craniotomy combined with lumbar cerebrospinal fluid drainage in treating severe hypertensive cerebral hemorrhage can effectively reduce the mortality and hydrocephalus rates and improve the prognosis, so it is worthy of clinical application.

Small bone window craniotomy hematoma removal; Ventricular puncture and drainage; Lumbar cerebrospinal fluid drainage; Hypertensive intraventricular hemorrhage

1671-2897(2016)15-440-02

R 651

A

绵阳市卫生局基金资助项目(201227)

苟志勇，副主任医师，硕士，E-mail: gzyth404@163.com

*通讯作者： 苟志勇，副主任医师，硕士，E-mail: gzyth404@163.com

2015-11-08；

2016-01-20)