脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析

王轶 陈宏朝 张宗杰 祁磊 王茂德

(1岐山县医院神经外科，陕西 岐山 722400; 2西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061)

·论著·

脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析

王轶1*陈宏朝1张宗杰1祁磊2王茂德2

(1岐山县医院神经外科，陕西 岐山 722400;2西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西 西安 710061)

目的探讨临界手术出血量(25～35 ml)的高血压脑出血患者，立体定向穿刺引流术与内科保守治疗的临床疗效。方法102例高血压脑出血患者随机分为穿刺组(n=52)与保守组(n=50)，穿刺组给予立体定向穿刺治疗，保守组给予内科保守治疗，对比两组患者治疗效果。结果穿刺组住院时间明显低于保守组(Plt;0.01)；穿刺组治疗良好率为46.15%，显著高于保守组的24%(Plt;0.05)；两组患者病死率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论立体定向穿刺术治疗高血压脑出血具有较好效果，可缩短患者住院时间，利于患者术后神经功能的恢复，降低病残率提高生存质量。值得临床推广。

高血压脑出血; 立体定向穿刺; 保守治疗

高血压脑出血起病急，病情凶险，具有较高的致残率与死亡率，治疗方法、脑出血量、治疗时间均对患者的预后有较大的影响[1]。目前临床主要治疗手段为手术治疗与保守治疗，随着医疗技术的发展，立体定向治疗技术越来越多的应用于神经外科，为脑出血患者提供了较新的微创治疗途径[2]。利用立体定向穿刺引流技术治疗高血压脑出血可有效减轻因传统内科保守治疗时血肿长期压迫脑组织出现的神经功能障碍，降低致残率与死亡率，提高患者的生活质量[3]。我们采用立体定向穿刺法治疗高血压脑出血，取得了较好效果，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选择2010年2月至2015年2月我院收治的脑出血患者102例，男59例，女43例，年龄42～75岁，平均年龄(52.1±3.4)岁。根据《2007年成人自发性脑出血治疗指南》均符合诊断，由CT片计算出血量方法(ml)：1/2长cm×宽cm×层面数，将出血量在25～35 ml之间的临界手术出血量的脑出血患者纳入研究。CT检查出血部位：基底节区60例，丘脑出血22例，破入脑室20例。

二、临床表现

所有患者均有高血压病史， GCS评分均超过11分，均伴有不同程度的肢体偏瘫。排除合并心肺肾等重大脏器疾病，无其他疾病引起的神经功能障碍病灶。

三、分组

随机分为穿刺组52例与保守组50例，两组患者在年龄、性别、病情、出血量、出血部位等方面比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

四、治疗

穿刺组行立体定向穿刺治疗，根据CT扫描结果定位，利用立体定向原理以自制的立体定向角尺，确定血肿中心距离头皮最近点为穿刺点，注意根据体表投影避开重要功能区及血管，划线标记后入手术室，局部浸润或/和静脉复合麻醉，行血肿穿刺引流术。采用F14～16三孔硅胶细软引流管，放置血肿中心，缓慢抽吸血性液体约10 ml，固定引流管。术后经引流管向血肿腔内注入2～5万U的尿激酶1～3次，定期查看引流情况，并详细记录；术后给予甘露醇与呋塞米等降低颅内压预防感染等治疗，常规CT复查，监测颅内血肿量、脑水肿情况，密切观察患者神经功能、意识情况，引流2～5 d后拔除引流管，术后7天拆线。保守组行内科保守治疗，患者入院后给予甘露醇与呋塞米等降低颅内压等治疗，常规复查头颅CT，动态观测脑血肿吸收情况、脑水肿程度，密切观察患者神经功能障碍恢复情况、意识情况，根据患者具体情况调整药物用量。治疗效果：治疗组52例，血肿基本吸收，无大的并发症，治疗显效，预后良好24例；血肿大部分吸收，治疗有效，残留肢体功能严重障碍17例；死亡11例；保守组50例，预后良好12例；致残25例；死亡12例，详见表2。

结 果

一、观察指标

观察分析两组患者平均住院时间及平均住院费用，行日常生活能力评分(activities of daily living, ADL)，按ADL分6级：Ⅰ级为可独立活动，无需帮助与指导；Ⅱ级为可活动，需要帮助、指导；Ⅲ级为需要具体帮助才可完成活动；Ⅳ级为无活动能力，需他人搬动、或代劳；Ⅴ级为植物状态；Ⅵ级为死亡。按照ADL分级：Ⅰ～Ⅲ级为预后良好；Ⅳ～Ⅴ级为致残；Ⅵ死亡。

二、统计学方法

三、两组患者平均住院时间、平均住院费用比较

穿刺组平均住院时间明显缩短，差异具统计学意义(Plt;0.01)；平均住院费用差异无统计学意义(Pgt;0.05)，详见表1。

四、治疗效果

两组随访3～6个月，平均随访4.5个月，穿刺组治疗良好率46.15%显著高于保守组24%，差异具统计学意义(Plt;0.05)；两组患者病死率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)(表2,3)。

GroupnAveragehospitalizationstay(d)Averageexpenses(tenthousandYuan) Puncturetreatmentgroup5214．71±1．81a1．25±0．55 Conservativetherapygroup5021．81±2．331．14±0．54

aPlt;0.01,vsConservative therapy group.

表2 两组患者随访3个月后ADL分级比较(n, %)

Tab 2 Comparison of ADL scores between two groups after 3 months' follow-up (n, %)

GroupnADLⅠⅡⅢⅣⅤⅥ Puncturetreatmentgroup527(13．46%)11(21．15%)6(11．54%)10(19．24%)7(13．46%)11(21．15%) Conservativetherapygroup504(8%)5(10%)3(6%)15(30%)11(22%)12(24%)

表3 两组患者治疗效果比较(n, %)

Tab 3 Comparison of effects between two groups (n, %)

GroupnExcellence(%)Disability(%)Mortality(%) Puncturetreatmentgroup5224(46．15%)a17(32．70%)11(21．15%) Conservativetherapygroup5012(24%)26(52%)12(24%)

aPlt;0.05,vsConservative therapy group.

讨 论

高血压脑出血在中老年人群中是常见病与多发病，随着社会老龄化的加剧，发病率逐年增加。分析主要出血原因为血压控制不理想、饮酒、吸烟、基因因素等，当血压超过160/90 mmHg时，出血的风险可增加9倍[4]。出血最常见的部位为基底节区，可占脑出血50%以上，其次是丘脑出血，约占10%～15%，脑干与小脑出血约占10%左右[5,6]。临床对血肿量超过30 ml的患者常采取开颅血肿清除术与去骨瓣减压术治疗，当血肿量小于30 ml时通常采取内科保守治疗[7]。其他治疗方法如内镜辅助血肿清除法、锁孔经侧裂岛叶(transsylvian)法均有独自的优缺点，但尚无统一标准[8]。

自上世纪70年代有学者提出CT引导下立体定向技术清除颅内血肿后，该技术被认为可极大的提高患者治愈率、降低患者致残率，较传统内科保守治疗效果优良[9,10]。本研究中通过给予穿刺组立体定向穿刺引流手术治疗与保守组内科保守治疗比较，穿刺组平均住院时间显著低于保守组。提示立体定向穿刺引流术治疗出血量在25～35 ml的脑出血患者更加合适，分析原因为立体定向穿刺引流术后血肿引流在局麻下进行，定位准确，创伤较小，操作简单，血肿消失快，患者恢复快，预后好，可缩短患者住院时间，超过传统内科保守治疗的效果，与国内有关研究具一致性[11]，是治疗病情相对缓和脑出血患者的简单有效方法。本研究中立体定向穿刺的良好率46.15%显著高于保守组24%，差异具统计学意义。分析原因为患者在进行立体定向穿刺术后血肿被清除，周围脑组织压迫减轻，脑组织的继发性损坏降低，致残率与病死率均随之降低。两组患者病死率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，分析原因由脑出血的性质决定，高血压脑出血患者病死率与致残率均较高，部分患者病情危急，存在质量效果不明显情况。

综上所述，立体定向穿刺术治疗临界手术出血量的高血压脑出血患者，具有较高的治疗效果，可较大幅度的减少患者平均住院时间，有利于患者术后神经功能的尽早恢复，而降低致残率提高生存质量。

1赵会萍. 微创穿刺清除技术结合局部亚低温疗法治疗颅内血肿的临床研究 [J]. 中国实用医药, 2009, 4(25): 73-74.

2张洪涛, 马云富, 杨永飞. 微创穿刺与去骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(10): 73-74.

3赵展, 林志俊, 殷利明, 等. 微创治疗高血压脑出血破入脑室46例临床观察 [J]. 中国实用疾病神杂志, 2005, 8(1): 18-19.

4闫润民, 李安民, 张志文, 等. 三种微创手术方式治疗基底核区脑出血的效果比较 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(2): 59-61.

5林喜容, 汤汉心, 郑少涛. 不同疗法治疗高血压脑出血的临床疗效比较 [J]. 临床医学工程, 2013, 20(3): 344-345.

6Muiz AJ, Abdullah J, Naing NN, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage in northeast Malaysian patients: a four-year study [J]. Neuroepidemiology, 2013, 22(3): 184-195.

7范松源, 翟宝宝, 侯卫东, 等. 微创穿刺与开颅去骨瓣治疗重症高血压脑出血的疗效分析 [J]. 山西医药杂志, 2013, 42(8): 902-903.

8Chen SC, Feng G. Clinic investigation and logistic analysis of risk factors of recurrent hemorrhage after operation in the earlier period of cerebral hemorrhage [J]. Acta neurochir Suppl, 2005, 95: 119-121.

9杨永青, 时斌武. 锥颅穿刺术与开颅手术在脑出血治疗中的应用对比 [J]. 吉林医学, 2012, 33(23): 4965-4966.

10张维涛, 王亚飞, 张永兵, 等. 简易立体定向结合勾股定理治疗高血压脑出血临床应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(5): 444-446.

11高凯, 朱继, 徐睿, 等. 高血压脑出血180例的外科治疗探讨 [J]. 重庆医学, 2012, 41(19): 1940-1942.

Comparativeanalysisofstereotacticsurgeryandconservativetherapyinthetreatmentofpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage

WANGYi1,CHENHongzhao1,ZHANGZongjie1,QILei2,WANGMaode2

1DepartmentofNeurosurgery,QishanCountyHospital,Baoji722400;2DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710000, China

ObjectiveThe clinical effects of stereotactic surgery and conservative therapy in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were compared and analyzed.MethodsA total of 102 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were randomly divided into the treatment group (n=52) and the control group (n=50). The treatment group was operated with stereotactic surgery and the control group was treated with conservative therapy. The clinical outcomes between two groups were compared.ResultsThe duration of hospitalization in the treatment group was significantly lower than that of the control group (Plt;0.01). The excellence rate of the treatment group was 46.15%, which was significantly higher than 24% of the control group, (Plt;0.05). There was no significant difference in the mortality between the two groups (Pgt;0.05).ConclusionStereotactic surgery shows better effects in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage, which shortens the duration of hospitalization and reduces medical costs, which is beneficial for the neurological function recovery after surgery, so it is worthy of promotion in clinical practices.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Stereotactic surgery; Conservative medical

1671-2897(2016)15-424-03

R 651.1

A

王轶，副主任医师，E-mail: wysxcn@sina.com

*通讯作者： 王轶，副主任医师，E-mail: wysxcn@sina.com

2016-01-20；

2016-05-20)