颈椎减压手术治疗以坐骨神经痛为表现的颈腰综合征的临床效果分析

石海浪　王欢　崔少千　金国鑫　刘齐　刘玉峰

颈椎减压手术治疗以坐骨神经痛为表现的颈腰综合征的临床效果分析

石海浪王欢崔少千金国鑫刘齐刘玉峰

目的分析颈椎减压手术治疗以坐骨神经痛为表现的颈腰综合征 ( tandem spinal stenosis，TSS )患者的临床效果。方法2012 年 1 月至 2015 年 6 月，我院单行颈椎减压手术治疗 12 例以坐骨神经痛为表现的 TSS 患者并进行随访，记录术前、术后 3 个月及末次随访的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、日本骨科学会 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 评分、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )，并通过患者满意度等方面评价该手术的临床疗效。结果12 例术后均获随访，随访时间 4～46 个月，平均 ( 21.8±15.5 ) 个月。VAS 评分：术前 ( 4.3±1.1 ) 分，术后 3 个月 ( 2.6±1.1 ) 分，末次随访 ( 1.8±1.1 ) 分；JOA ( 腰痛 ) 评分：术前 ( 10.5±3.9 ) 分，术后 3 个月 ( 17.8±4.1 ) 分，末次随访 ( 20.2±5.7 ) 分；ODI：术前( 64.6±21.6 )，术后 3 个月 ( 40.2±14.6 )，末次随访 ( 31.8±15.3 )。VAS、JOA、ODI 评分术前、术后 3 个月和末次随访比较，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；患者总体满意度为 ( 2.0±1.0 ) 分。结论单行颈椎减压手术治疗以坐骨神经痛为表现的 TSS 能够明显改善多数患者的相关功能障碍和下肢疼痛症状，避免一期手术引起的不必要手术创伤。

颈椎；减压术，外科；坐骨神经痛；颈腰综合征

颈腰综合征 ( tandem spinal stenosis，TSS ) 是指颈椎与腰椎均具有发育性椎管狭窄因素，以致后天获得病理改变后同时或先后出现颈段与腰段椎管内容物受累症状[1]。主要临床特征包括：( 1 ) 间歇性跛行；( 2 ) 同时有脊髓和四肢神经根的混合症状；( 3 )渐进的步态失调[2]。患者一般多为病程较长的老年患者，主诉症状多，多节段症状相互交错、相互掩盖[3]，临床症状可表现为单一的颈椎或者腰椎症状。其中，以坐骨神经痛为表现的 TSS 较为少见，而且容易被误诊为单纯的腰椎管狭窄症。

根据既往文献提出的手术方案，此类患者可一期同时行颈椎、腰椎椎管减压手术，也可分期先行腰椎手术，术后依据临床效果决定是否再行颈椎手术。但一期手术创伤大，住院费用高，基础疾病较多的老年患者不能耐受，分期先行腰椎手术后，部分患者临床症状不能完全缓解、不缓解甚至加重。2012 年 1 月至 2015 年 6 月，我科收治以坐骨神经痛为表现并且颈脊髓受压程度在 Kang 分级[4]2～3 级的 TSS 患者 12 例，均采用单行颈椎减压手术，探讨该手术方案的安全性及疗效，报告如下。

资料与方法

一、入组与排除标准

1. 入组标准：( 1 ) 临床症状表现为坐骨神经痛，明显影响日常生活质量，并且保守治疗效果不佳者；( 2 ) 同时有颈椎管狭窄和腰椎管狭窄，并且颈脊髓受压程度依据 Kang 分级 2～3 级；( 3 ) 术前、术后随访资料完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 外伤性脊椎骨折、结核、肿瘤、二次手术者；( 2 ) 脊柱先天畸形或曲度异常，压迫脊髓者；( 3 ) 梨状肌综合征、周围血管疾病和周围神经病变者。

二、一般资料

本组 12 例，其中男 4 例，女 8 例，年龄 52～77 岁，平均 69.5 岁；病程 2 个月至 20 年，平均71.6 个月；患者均以坐骨神经痛为临床症状并且影像学初步诊断为腰椎管狭窄入院，查体发现 8 例Babinski 征阳性，2 例膝反射亢进，2 例同时有膝反射亢进、Babinski 征阳性、Hoffmann 征阳性。完善颈椎 MRI 提示 12 例均有不同程度的颈脊髓受压，颈脊髓受压程度依据 Kang 分级分为：2 级 9 例，3 级 3 例；颈脊髓受压节段：4 个节段 5 例，3 个节段 3 例，2 个节段 3 例，1 个节段 1 例。腰椎 MRI 提示 12 例均有不同程度硬膜囊及神经根受压，腰椎管狭窄程度依据 Schizas 分型[5]分为：B 型 2 例，C 型8 例，D 型 2 例；腰椎硬膜囊及神经根受压节段：3 个节段 1 例，2 个节段 5 例，1 个节段 6 例。腰椎过伸过屈位 DR 提示 4 例存在腰椎不稳，但均无明显的腰椎滑脱。12 例无外伤史，并且均排除梨状肌综合征、周围血管疾病和周围神经病变。术前完善颈、腰椎正侧位及过伸过屈位 DR、CT 和 MRI 以及四肢肌电图等相关检查，进一步明确诊断。

三、手术方法

本组均单行全麻下颈椎减压处理。8 例颈脊髓受压节段≥3 的患者行颈椎后路单开门椎板成形术，3 例颈脊髓受压为 2 个节段的患者行颈椎前路椎体切除减压植骨融合术，1 例颈椎间盘突出的患者行颈椎前路间盘切除减压融合术。本组所有手术操作由同一脊柱外科团队完成。

四、术后处理

12 例术后常规使用抗生素预防感染。指导患者术后第 2 天在颈托保护下适度下床功能锻炼。颈椎24 h 引流量前路手术＜20 ml、后路手术＜30 ml 后给予拔除引流管。

五、观察指标

从疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、日本骨科学会 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 评分 ( 腰痛 )、Oswestry 功能障碍指数( oswestry disability index，ODI )、患者满意度 ( 北美脊柱外科协会下腰痛患者满意度标准 ) 方面于术前、术后 3 个月及末次随访时进行对比分析，探讨单行颈椎减压手术的临床疗效。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s 表示，采用 t 检验分析方法对患者手术前后VAS、JOA 与 ODI 评分进行统计学分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

术后患者切口均 I 期愈合，无伤口出血、感染等并发症发生。随访时间 4～46 个月，平均 ( 21.8± 15.5 ) 个月。术后 3 个月及末次随访时 VAS、JOA ( 腰痛 ) 评分和 ODI 均较术前显著改善，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；末次随访时 VAS、JOA ( 腰痛 ) 评分和ODI 均较术后 3 个月显著改善，差异有统计学意义( P＜0.05 ) ( 表1 )。本组患者满意度评分平均 ( 2.0± 1.0 ) 分，4 例 3 分，5 例 2 分，2 例 1 分，1 例 0 分。选择 3 分或者 2 分表明对手术效果满意，选择 1 分或者 0 分表明对手术效果不满意，本组总体满意度75.0% ( 9 / 12 )。3 例不满意的患者中，1 例术后 3 个月及末次随访时临床症状缓解不明显，但拒绝二期腰椎手术；1 例术后 3 个月内下肢疼痛明显缓解，3 个月后下肢疼痛症状较前加重，但日常生活可自理，患者拒绝二期腰椎手术；1 例术后 6 个月内下肢疼痛明显缓解，日常生活可自理，6 个月后下肢疼痛症状逐渐加重，行走受限，二期腰椎手术后下肢疼痛再次缓解。典型病例影像学资料见图 1。

表1　患者 VAS、JOA 和 ODI 评分手术前后比较 (± s )Tab.1　VAS, JOA and ODI scores before and after the operation (± s )

表1　患者 VAS、JOA 和 ODI 评分手术前后比较 (± s )Tab.1　VAS, JOA and ODI scores before and after the operation (± s )

注：a与术前比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；b与术后 3 个月比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )Notice:aCompared with the preoperative data, P < 0.05;bCompared with the data at 3 months after the operation, P < 0.05

观察指标　　术前　　术后 3 个月　　末次随访VAS　 4.3± 1.1　 2.6± 1.1a　 1.8± 1.1abJOA　10.5± 3.9　17.8± 4.1a　20.2± 5.7abODI　64.6±21.6　40.2±14.6a　31.8±15.3ab

讨　论

一、临床特征及容易误诊的原因分析

TSS 实质是指颈、腰椎椎管同时狭窄，其临床特征包括上运动神经元和下运动神经元的混合症状，并且相互交错、相互掩盖。临床诊断上容易漏、误诊。以坐骨神经痛为临床症状的 TSS 常常被误诊为单纯的腰椎管狭窄症而行腰椎减压手术，导致部分患者术后临床症状缓解不佳。此类患者常以坐骨神经痛为症状入院，并且腰椎 MRI 提示患者有明确的腰椎管狭窄，但经详细查体后发现，患者存在病理反射和 ( 或 ) 腱反射亢进、肌张力增高等上运动神经元损害体征。为进一步明确病因，完善头、颈、胸椎 MRI，当能够排除头部、胸椎疾病以及梨状肌综合征、周围血管疾病和周围神经病变，并且存在颈椎管狭窄时，可诊断为此类疾病。腰椎管狭窄和颈椎管狭窄的发生有统计学相关性 ( P＜0.01 )[6]，腰椎管狭窄症患者的颈椎管狭窄发病率较正常人明显增高[7]，腰椎管狭窄患者同时合并有颈椎管狭窄的发病率为 21%～27%[6-8]。其发病率较高，因此在诊断腰椎管狭窄后，应结合查体充分考虑患者是否患有颈椎管狭窄，减少漏诊的发生。

坐骨神经痛可完全由颈脊髓受压引起，既往文献对以坐骨神经痛为表现的颈脊髓受损仅有个案报道[9-10]。Takui 等[9]报道了 1 例颈脊髓受压的颈椎肿瘤患者，影像学检查没有胸、腰椎的神经受压，但临床表现为剧烈的坐骨神经痛，常常需要麻醉类镇痛药才能缓解疼痛，颈椎肿瘤切除减压术后下肢疼痛症状却明显缓解。同样地，临床上以坐骨神经痛为症状的 TSS 也较少见，我院 165 例 TSS 中仅有12 例 ( 7.3% )。

图 1　患者，女，73 岁，颈腰综合征，右下肢放散痛 2 年，加重 1 个月。术后 3 个月随访，下肢疼痛明显改善 ( JOA 评分改善率 53% )　a：术前颈椎 MRI显示 C5～7 椎间盘突出伴椎管狭窄；b：术前腰椎 MRI 显示 L3～5椎间盘突出伴椎管狭窄；c～d：术后颈椎 DR 显示内固定位置良好，无松动Fig.1　The female patient of 73 years old with tandem spinal stenosis had radiating pain in the right lower limb for 2 year, which aggravated and lasted for 1 month. The pain got dramatically improved with 53% improvement rate of JOA scores at 3 months after the operation a: The preoperative cervical vertebrae MRI showed C5-7 disc prolapse and canal stenosis; b: The preoperative lumbar vertebrae MRI showed L3-5 disc prolapse and canal stenosis; c - d: The cervical vertebrae X-ray images revealed adequate placement and no loosening in internal fixation system

二、手术方案的选择

TSS 手术可一期同时行颈、腰椎减压，也可分期完成。支持一期手术的学者认为其手术时间短、出血少、住院时间短、花费少、可行性强、安全性高、功能恢复早等[11-12]。支持分期手术的学者认为手术顺序应当依据患者的临床症状而定：以颈椎管狭窄症状为主时先行颈椎手术；以腰椎管狭窄症状为主时先行腰椎手术；颈脊髓受损症状和腰椎神经受损症状并重时先行颈椎手术[13]。

根据既往提出的 TSS 分期手术方案，以坐骨神经痛为表现的 TSS 患者应先行腰椎手术，根据术后效果决定是否再次行颈椎手术。但依据我科临床经验及既往文献个案报道：对于颈脊髓受压在 Kang分级 2～3 级的此类患者，先行腰椎手术后，部分患者临床症状不能完全缓解、不缓解甚至加重；单行颈椎减压手术的患者术后临床症状却明显缓解。2011 年，Chan 等[14]报道了 2 例以坐骨神经痛为表现并同时有颈、腰椎椎管狭窄的患者，1 例单行颈椎手术后症状明显缓解；另 1 例先行腰椎根管减压手术，术后患者下肢疼痛仅缓解 30% 左右，再次行颈脊髓减压术后下肢疼痛才完全缓解。本研究对12 例颈脊髓受压程度在 Kang 分级 2～3 级并且以坐骨神经痛为临床症状的 TSS 患者单行颈椎减压手术，术后 3 个月及末次随访时 VAS、JOA ( 腰痛 ) 评分和 ODI 均较术前显著改善；末次随访时 VAS、JOA ( 腰痛 ) 评分和 ODI 均较术后 3 个月随访时也显著改善，患者总体满意度较高。

坐骨神经痛也可由颈脊髓的压迫引起，其病理生理机制并不明确，存在以下假设：( 1 ) 脊髓丘脑束受到机械挤压变形而产生激惹症状[9]；( 2 ) 延髓腹侧在调节疼痛阈值有重要意义，脊髓的受压阻断了此段镇痛投射束[15]。颈椎椎管减压手术可以使得腰椎神经传导束在通过颈椎的节段得到减压，进而使得腰椎神经症状得到缓解[16]。

本组结果表明，该手术方案效果显著，明显改善患者生活质量，患者总体满意度较高 ( 75.0% )，并且还能降低手术创伤、减少住院费用、减轻患者心理负担；对于少数下肢疼痛症状缓解不佳或者缓解后再次加重的患者，可二期行腰椎椎管减压手术。但颈脊髓减压术后，12 例均未出现术后症状较术前加重的情况，少数患者仅存在缓解不佳或者缓解后术前症状再次出现，避免了先行腰椎椎管减压术后下肢疼痛明显加重的可能。对以坐骨神经痛为临床症状并且颈脊髓受压程度在 Kang 分级 2～3 级的 TSS 患者，单行颈椎减压术可作为临床考虑的一种手术方案。

以坐骨神经痛为表现的 TSS 相对少见，临床上容易误诊为单一的腰椎管狭窄症，查体时应明确是否存在上运动神经元损害的体征。在手术方案的制订上不应仅考虑是否有颈、腰椎椎管的狭窄，而应明确颈脊髓、硬膜囊以及神经根是否受压及其受压程度。对于颈脊髓受压程度在 Kang 分级 2～3 级的患者，建议先行颈脊髓减压手术，术后依据患者下肢疼痛缓解程度决定是否二期行腰椎手术；对于颈脊髓受压在 Kang 分级 0～1 级并且有明确的腰椎硬膜囊和神经根受压的患者，建议行腰椎椎管减压手术；对于身体可耐受并且对手术效果要求较高的患者，若影像学提示颈脊髓受压程度在 Kang 分级 2～3 级并且有明确的硬膜囊和神经根受到挤压，可考虑行一期颈、腰椎椎管减压手术。

三、本研究的局限性

首先，由于胸椎出现椎管狭窄的发生率相比颈、腰椎较低，本研究纳入病例时忽略了 TSS 的患者是否合并胸椎管狭窄。胸椎管狭窄是否会引起坐骨神经痛以及同时有颈、胸、腰椎椎管狭窄患者单行颈椎手术的临床疗效有待进一步探讨；其次，对于此类患者，笔者单行颈椎手术，缺乏单行腰椎手术的对照组，两种手术方案对比的临床效果还不得而知；最后，本研究纳入的病例较少，随访时间较短，该手术方案治疗以坐骨神经痛为表现 TSS 的远期疗效和安全性仍需进一步观察。

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( 本文编辑：王萌 )

Analyses of clinical outcomes of cervical decompression for patients with tandem spinal stenosis presenting with sciatica-like leg pain

SHI Hai-lang, WANG Huan, CUI Shao-qian, JIN Guo-xin, LIU Qi, LIU Yu-feng. Department ofSpinal Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110004, PRC Corresponding author: WANG Huan, Email: spinewh@qq.com

Objective To study the clinical outcomes of cervical decompression for patients with tandem spinal stenosis presenting with sciatica-like leg pain. Methods A total of 12 cases of tandem spinal stenosis presenting with sciatica-like leg pain were treated with cervical decompression, and were followed up from January 2012 to June 2015. Clinical outcomes were evaluated using the visual analogue scale ( VAS ) scores, Japanese Orthopaedic Association ( JOA ) scores and Oswestry disability index ( ODI ) preoperatively, at 3 months after the operation and at the final follow-up. Satisfaction of patients and other indexes were also recorded to evaluate the clinical effects. Results The 12 patients had a follow-up of 4 - 46 months, and ( 21.8 ± 15.5 ) months on average. The VAS scores were ( 4.3 ± 1.1 ), ( 2.6 ± 1.1 ) and ( 1.8 ± 1.1 ) preoperatively, at 3 months after the operation and at the final follow-up. The JOA scores for back pain were ( 10.5 ± 3.9 ), ( 17.8 ± 4.1 ) and ( 20.2 ± 5.7 ) preoperatively, at 3 months after the operation and at the final follow-up. The ODI scores were ( 64.6 ± 21.6 ), ( 40.2 ± 14.6 ) and ( 31.8 ± 15.3 ) preoperatively, at 3 months after the operation and at the final follow-up. The differences of VAS, JOA and ODI scores at the final followup compared with the scores preoperatively and at 3 months after the operation were statistically significant ( P < 0.05 ). The average satisfaction was ( 2.0 ± 1.0 ) points. Conclusions Cervical decompression can dramatically improve functional disturbance and lower extremity pain in most of the patients with tandem spinal stenosis presenting with sciatica-like leg pain, and unnecessary surgical trauma of one-stage operation can be avoided.

Cervical vertebrae; Decompression, surgical; Sciatica; Tandem spinal stenosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.003

R681.5, R687.3

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院

王欢，Email: spinewh@qq.com

2015-05-17 )