提升医保办工作质量之“基”与“本”

■文／韩志研

提升医保办工作质量之“基”与“本”

■文／韩志研

建立和完善医保质量管理体系是我国社会保障制度改革中的重要工程。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，在加快健全全民医保体系过程中，应充分发挥基本医保的基础性作用，将重点由扩大范围转向提升质量，需要通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。因此，对医院而言，必须通过强化内部管理、规范诊疗行为、控制费用过快增长等途径，稳步提高基本医疗保障水平，着力提升管理服务能力，为广大参保患者提供性价比较高的医疗服务。

将医保管理纳入质量安全体系

质量与安全管理组织体系是医院质量管理的基础，其先进性、完整性和适宜性决定着医院质量与安全管理的效能。在医保管理过程中，医院需要采用适宜的医保质量管理组织体系，将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，将费用控制与合理治疗有机结合起来，以费用补偿为“基”，以疾病合理治疗为“本”，以诊疗规范、临床路径、支付方式和支付标准为框架，对诊疗行为进行规范和引导，不断提高医保质量。

完善制度是基础。首先，完善医保管理制度和工作流程。在完善医保管理制度过程中，遵循两项原则：一是根据医保类别制定管理制度，规范各类医保管理工作；二是针对医保管理工作关键环节，建立相应的管理制度和工作流程。

其次，规范文件管理，健全宣传和培训机制。规范医保文件管理，及时登记，针对文件内容组织学习和讨论，让大家在政策理解方面达成共识；通过多种渠道开展宣传和培训工作，积极主动与临床科室和医保相关部门进行沟通协作，控制医疗费用不合理增长；对宣传和培训效果进行跟踪、评价、整改。

再次，建立分科定额动态管理机制。在分科定额管理上，医院要遵循公平和效率原则，根据医保定额变化情况以及各科室医保定额进行调整。针对一些使用传统技术疗效不佳，需要应用高新技术的病种以及一些病情复杂需要跨科诊治的病种，单独制定定额标准，并根据超支和结余情况对其进行动态调整。

第四，推进信息化建设，完善重要环节监控。医院在数字化建设的进程中，不断对医保信息系统各模块功能进行完善，逐步实现对重要环节的实时（1）字典维护。建立字典信息变更台，实时对医保三大目录进行维护；（2）参保患者医保待遇审核。建立新入院患者信息监控平台，及时排查不在医保基金支付范围的参保患者；（3）特殊药品、特殊检查、特殊治疗审批。通过电子病历系统全面了解医保患者病情、诊疗、收费等情况，实现对特殊药品、特殊检查、特殊治疗项目的实时监控。

健全管理组织体系是核心。健全的医保管理组织体系是保障医保工作顺利开展的立足点，在已有的质量管理基础上，医院建立了三级医保质量管理组织。在决策层，成立了医保质量管理委员会，负责对医保质量管理的工作方案、工作计划、考核标准等进行决策。在管理层，医保办作为办事机构，负责指导、监督、检查、评价临床科室医保质量管理工作，并落实持续改进方案。在执行层，成立临床科室医保质量管理小组，负责协助医保办做好医保政策及医保知识的宣传，同时监督本科室人员完成医保质量管理目标。

加强考核指标管理是关键。首先，制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，将业务活动纳入标准化管理轨道。

其次，组织专家修订各项医疗质量检查考核标准，如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等，规范医疗质量管理检查工作，科学、高效地推动医疗质量持续改进。

再次，在质量控制内容上，关注质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

加强沟通与协调是保证。首先，逐步拓展医患沟通渠道和沟通内容，正确处理医、保、患三方的关系。医保经办机构、定点医院和医保病人三者是相互联系和相互依存的统一体,是整个医疗保险体系中的三大角色。为维护参保患者权益，持续改进医保服务质量，医院应从宣传医保政策、公开收费价格、提供医保咨询服务、开展自费项目知情同意专项督导工作等方面入手。例如，设立医保咨询窗口，为参保患者提供咨询、投诉处理、门诊特殊病审批等服务；要求医生自觉履行告知义务并做好“自费项目知情同意书”的签署工作；对临床科室自费知情同意情况进行督导和评价等。

其次，在医院建立多部门协调机制。建立医保专管员机制，将各职能部门负责人以及部分临床科室负责人纳入其中。在各临床科室设立医保联络员，定期召开联络员工作会议，将影响较大的事项及时提交专管员会进行讨论和决策。如重要管理制度的新增或修订、工作流程的调整、主要医保政策的解读、医保管理措施的调整、医保管理工作阶段性成果展示及存在的主要问题等。

强化约束机制，奖罚分明。一是运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂勾，增强质控工作的约束力。二是要设立医疗质量相关奖项，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重给予相应的处罚，发生重大医疗、差错事故的科室，需承担经济赔偿责任。

挖掘潜能完善指标

将医保质量管理体系纳入医院质量与安全管理体系，弥补了质量策划缺乏系统性的缺陷，较好地解决了医保质量管理过程中存在的问题，为持续改进医保质量奠定了基础。但是，医保质量管理体系还需从以下方面进行完善。

挖掘三级质量管理组织的潜能。首先，成立院级和科室级的医保质量员会并将委员会会议常态化。无大事项还是细节问题，都可以召开会议进行集体磋商，一次未能达成共识的，可以进行多轮讨论，直到最终达成共识。

其次，强化医保办的组织协调作用。在医保质量管理组织体系中，医保办是连接各级质量管理组织的纽带。医保办应及时组织召开委员会会议，主动与医保经办机构、各科室、参保患者等进行沟通与协调，充分发挥组织协调作用。此外，科室是医院的基本单元，科室质量管理的好坏直接影响着医院的全面发展，而新一轮医院评审对科室层面的质量管理和持续改进提出了更高的要求。因此，医保办应及时提供有针对性的培训服务，加强对环节质量的督导，协助科室建立自我管理机制，为持续改进质量创造条件。

最后，充分发挥临床科室质量管理小组的作用。一方面，通过培训不断提升员工的积极性；另一方面，在临床科室设立专科经营助理、行政秘书岗位或兼职质控员岗位，明确工作职责、完善管理制度，协助科主任管理科室。

完善指标考核体系。完善指标考核体系，应遵循当前医改的总体形势，并结合医院自身发展，有所侧重地选取可量化的、便捷的、能够科学反映组织目标的指标。应遵循“以患者为中心”原则，在控制出院病人次均费用的同时，注重提升实际补偿比例，缓解“看病贵”的问题；应体现质量和效率原则，缩短平均住院日和降低医保拒付比例；应满足过程质量控制需要，将“自费项目知情同意书”签署率、目录内药品比例、目录内耗材比例、大型设备检查阳性率、基本药物使用率、15天重复住院率等指标纳入考核体系。■

作者单位：北京大学人民医院