肿瘤晚期费用宜以服务包形式确定

■文／戴伟　刘跃华　张霄艳

肿瘤晚期费用宜以服务包形式确定

■文／戴伟刘跃华张霄艳

我国目前在制定医疗服务包时，一般以成本效益最大化为原则，依据疾病的轻重程度、流行病学调查、医疗保险的筹资、社会因素等来确定。主要用于重特大疾病和门诊慢性病。但服务包内容的界定缺乏统一和规范，且由于各统筹地区经济发展、筹资水平的差异，医疗服务包遴选方式呈现多元化特征。从诊断到治疗、康复、慢病管理的过程中，生命周期不同阶段服务包之间的衔接和动态调整缺乏数据的支撑和分析。

本文以既往晚期肿瘤患者的医疗费用为依据，从肿瘤患者生命周期角度，设计了患者从大型综合医院向“医养机构”转诊采取姑息疗法期间，医疗费用可以医疗服务包的形式来确定。并基于对患者生命周期医疗费用的预测，测算出患者在“医养机构”中接受治疗、康复、护理、心理咨询等服务的价格，并以此形成一个费用的总服务包，患者可以根据自身的意愿和经济条件选择在不同层级的“医养机构”接受服务。

资料来源：依据某省2014年35,002人次的晚期肺癌患者临终前1年的医疗费用情况，测算其在生存周期内对医疗服务利用的效率，确定其在“医养机构”治疗和养老的服务包价格。

距离临终不同时期患者对医疗资源的利用情况

表1为各年龄段患者临终不同时期日均住院费用。分析表明，随着患者接近临终，住院日均费用上涨明显，由临终前9—12月的286元上涨到临终前1个月的793元，涨幅高达200%。

表2为各年龄段患者距离临终不同时期的生存日均费用。分析表明，随着患者接近临终，费用由临终前9—12月的每日平均98元增加到临终前1个月的397元，上涨幅度超过300%。费用上涨的原因与患者越接近临终疾病严重程度越大直接相关，但是临床多项证据表明对于已经多处扩散、器官衰竭的肿瘤患者在临终期即使加大医疗投入，所获得的收益却是非常有限。本研究结果提示，应从政策上引导肿瘤患者临终期采取更理性的治疗策略。

表1　各年龄段患者临终不同时期日均住院费用（元）

表2　各年龄段患者距离临终不同时期的生存日均费用（元）

表3　距离临终不同时期患者的住院日及占比

表3为距离临终不同时期患者的住院日及占比。数据表明，患者临终前90天，住院日占比平均为44%左右。表明临终患者接近一半的时间在医院治疗。

研究表明，晚期肿瘤患者临终各阶段，其住院日均费用和生存日均费用与年龄负相关。即患者越年轻，其医疗费用在临终各阶段的消费均超过同阶段的老龄患者。推测为年轻的肿瘤患者采用了更激进的治疗手段，导致费用更高。结果说明，对肿瘤患者而言，老龄化不是治疗费用上涨的主要原因，临终期治疗方案的选择是影响费用的更直接因素。对医疗服务包价格的确定，应同时考虑疾病在不同年龄段的个性化设计。

姑息治疗在“医养机构”的服务包价格

图1所示，蓝线为患者住院期间，不同临终阶段日均费用；绿线为患者生存日费用；黄线为患者生存日医保基金支付费用（按65%报销比测算）。可见晚期肿瘤患者在临终前6个月，医保基金支出从日均161元上升到258元。此费用段，可作为晚期肿瘤患者在“医养机构”治疗和养老时的医疗服务包的基数。医保部门再按一定比例确定支付价。

图1　临终期患者治疗日费用及服务包价格区间

国际上认为恶性肿瘤或其他终末期疾病患者临终前半年应进入姑息治疗期。而目前我国临床上较少采用姑息治疗方式，绝大多数患者临终前依然在医院接受激进的过度治疗，不仅增加患者的痛苦，降低其生存质量，并且高额的医疗费增加了社会、家庭的负担，使我国有限的卫生资源利用效率低下。目前，我国相关患者人群中尚未有效开展姑息治疗。我们在调查时发现该省13万病例中，只有520例没有进行积极治疗，但仍然选择在三级医疗机构的中医、康复和中西医结合科进行替代治疗。姑息阶段的治疗完全可以由“医养机构”承担，并且通过构建与上级医院双向转诊的通道，来解决该阶段患者多种治疗需求。

讨论与建议

肿瘤患者临终期医疗服务包设计理念。肿瘤患者在生存的最后时期，我们可以根据其身体和疾病状况分为不同阶段，并以此划分不同区间来设计服务包的价格，其设计理念包括以下几点：（1）临床治疗策略的转变。从高等级医院的激进抗肿瘤治疗、创伤性救治的方式，转变为在“医养机构”以缓解症状、减轻疼痛、重视临终生命质量的姑息疗法。之后，医疗费用将显著下降。（2）医疗服务方式的转变。实现了从高等级医院的住院时间短、日均费用高到“医养机构”疗养时间长、日均费用低的转变。患者还获得了康复、护理、心理咨询以及临终关怀等增量的医疗服务。（3）患者的生命质量得到提高。从晚期无效的治疗中得到解脱，避免过度医疗造成的伤害，提高患者的生命质量。（4）医保结算模式发生转变。从单纯以“疾病”为中心来支付医疗费用，转变为以“人”为中心的支付方式。患者可以依据量身定制的费用服务包，选择不同规格的“医养机构”接受治疗和养老。若选择基层医疗机构，服务包的费用可能用不完，患者能得到全额的报销；若经济条件允许，可选择高等级的“医养机构”，服务包费用不够的部分，由自己支付。

建立不同等级医疗服务包的衔接制度。医疗服务的价格形成不同于一般商品市场，是协议价格。医疗保险机构或政府预算部门根据区域内的平水平和医疗保险的年度基金总额付标准，通过医疗保险机构与医疗机构的谈判形成协议价格。目前，优质医疗资源主要集中在大中城市的三级医院，所提供的医疗服务范围更广、水平更高；而“医养机构”自身服务定位尚不明确，无论从规模、人员技术等方面都处于弱势。这种现状下，我们通过测算肿瘤患者在生命周期各阶段的治疗成本，对同一阶段患者在医院住院治疗时的总医疗费用或在“医养机构”接受姑息疗法费用进行比较，测算出高等级医院与“医养机构”双向转诊时服务包价格的衔接，以及在医疗服务总量不变或增加情况下，总量控制服务包的价格区间。

建立基本医疗服务包的评估和调整机制。基本医疗服务是一个动态和不断完善的过程，对医疗服务包进行定期评估和调整十分必要。根据社会经济发展水平、健康需求、各地医疗资源配置等因素对医疗服务包的内容进行修订,建立一个动态的一揽子医疗服务集群。在设计服务包时，要按年龄、健康状况、疾病分类及服务需求进行综合评判，依托大数据准确测算出75岁后不同年龄段人群发生的医疗费用；健康、亚健康、失能、半失能人群以及患不同疾病的老年人的医疗服务需求；同时要考虑对临终前1个月居家临终关怀人员的费用补助等。根据各类人群既往医疗费用确定其入住“医养机构”后的消费水平，以服务包的形式量身制定“医”和“养”的付费标准。

我国应当尽快建立医疗包评估指标体系，对各地基本医疗服务包的效率、公平性、可及性等指标定期进行评估，根据评估结果对基本医疗服务包进行修订。建立医疗方、医保方和需求方的三方协商机制，定期对医疗服务价格进行合理调整，发挥医疗服务价格的杠杆作用，促进分级医院管理。（本文受中国博士后科学基金资助，资助基金项目名称：中国临终期卫生资源利用与姑息治疗卫生经济学研究）■

作者单位：湖北省医疗保险管理局
清华大学公共卫生管理学院
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院