大型综合性医院疑难危重病例标准化管理实践

■ 冯 丹沈 迪高 博刘丽华

大型综合性医院疑难危重病例标准化管理实践

■ 冯 丹①沈 迪①高 博①刘丽华①

大型综合医院 疑难危重病例 标准化管理 医疗质量安全

解放军总医院连续5年进行了医院标准化管理的实践与探索，初步完成了医院标准体系建设，形成了医院标准化管理模式。近两年，在如何进行标准常态化管理方面进行了有益探索，医院聚焦问题，设立主题，建立标准，通过探索和研究，形成了疑难危重病例管理标准和标准化管理机制，用标准为疑难危重病例诊疗提供遵循，用标准化管理确保疑难危重病例管理标准的落实，提高疑难危重病例诊疗水平和诊疗综合能力。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

大型综合性医院担负着特殊的社会责任和社会作用，在人民健康保障、社会稳定以及国民经济建设等方面发挥着重要作用。医疗卫生服务行业是高技术、高风险、高难度的行业，其服务对象的特殊性决定了现代医院的责任和风险[1]，疑难危重患者诊疗过程充分体现了医院这一特点，疑难危重诊疗能力和水平代表着医院在行业内的地位，也是医院核心竞争力所在。同时，疑难危重患者诊疗过程中存在诸多风险，有些是客观存在且不可避免的，有些是通过管理可以降低、控制或规避。

为确保患者安全，提高医疗质量，规避医疗风险，解放军总医院自2011年开始，通过标准建设年、标准深化年、标准落实年、标准验收年、标准转化年5个主题年活动，借鉴ISO、JCI标准和我国等级医院评审标准、军队医院评审标准以及医院规章制度，吸取了400多个国内外医疗问题案例的经验教训，重新梳理了以患者服务为核心的业务和管理流程，完善了岗位职责、业务与管理标准，最终形成了解放军总医院“4个指南”标准体系和实施路径，取得了显著成效[2-4]。但是，医院标准化管理是一项只有开始没有终点的工作，是一个需要不断持续改进、不断完善的过程。如何使医院标准化管理形成常态，怎样保证标准在工作中切实落实，怎样使医院各岗位上的员工将遵循标准变成习惯，形成质量文化，是一项长期而艰巨的工程。

2016年，解放军总医院标准化管理进入了常态化运行阶段。在这一阶段针对医院管理重点部门、医疗风险控制关键环节和医疗质量高发问题，医院分专题进行标准建设和标准常态化管理机制的研究与实践。本文从医院疑难危重患者诊疗和管理中存在的问题、管理标准建设和标准常态化管理等方面，介绍了解放军总医院疑难危重病例标准建设和标准化管理实践，供其他医院和各级管理者参考。

1 医院疑难危重病例管理面临的问题

1.1 疑难危重患者判别困难

国家卫生主管部门对医院收治患者疑难危重率提出了要求，我国三级甲等医院评审标准要求医院的疑难危重率≥40%，国家级医学中心评价要求疑难危重率≥60%。提高患者疑难危重率，得到了大型综合性医院管理者的高度重视。但是，由于对患者病情疑难危重程度判断不够明确、规范，缺乏标准，患者疑难危重判别和统计中存在着指标横向比较缺少可比性，部门间纵向比较缺少合理标杆，数据采集缺少有效途径。

目前，对于复杂疑难患者，何为疑难、何为复杂尚无渠道从临床信息系统中获得统计所需数据；对于在院危重患者，危重统计信息主要是根据临床医嘱中是否报病危、病重和护理等级、抢救记录等信息；对于出院危重患者，危重统计信息主要来源于病案首页中危重相关信息的填写。临床未报病危、病重，首页信息填写不完整、不准确等，都制约了危重患者的识别和统计，也造成统计信息与实际不符，表1是根据病案首页统计出的某医院出院患者危重率，表2是根据医嘱信息统计的在院危重患者人数，而实际上医院出院患者的危重率和在院危重患者数量远超过表中数据，这些均是疑难危重病例信息识别不准确所致。

表1 2014-2015年某医院各科室出院患者危重率统计(%)

表2 2015年4月15日某医院当日在院患者统计

1.2 疑难危重病例缺乏统一的评价标准对于病情一般患者与疑难危重患者受病种、病情等复杂因素影响，在诊疗技术、卫生资源消耗上差别很大，如不将其加以区分，很难实施有效的质量控制，也难以划分合理消费与不合理消费的界限。这已成为目前医疗卫生机构质量与费用管理中技术性很强的“瓶颈”问题。国内外关于疑难危重评价的研究很多，但是未形成行业共识性的统一标准。

1.2.1 诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）。20世纪60年代末美国的DRGs是部分欧美国家应用的医疗管理工具之一，DRGs很好地体现了医院工作能力、工作效率、工作安全性3个维度，DRGs入组病例数值越大，代表医疗服务数量越大。DRGs组数越多，代表医疗技术范围越广。DRGs除应用于医疗支付制度外，还应用于医疗服务绩效评价，其可规避常规医疗指标的局限性，使得医院间、科室间在技术难度、管理水平上有了可比性。

1.2.2 病例组合指数(case mix index，CMI)。CMI是DRGs支付中的病例组合指数，是衡量和评价医院综合诊疗能力的重要指标。CMI指标值越大，代表医疗技术水平越高[5]。以CMI为核心的绩效评价能够弥补以往不区分疑难危重笼统评价的针对性不强、缺乏可比性的不足，利用CMI指标值不仅可进行不同医疗组间医疗内涵的横向比较，还可以用于整个科室或某医疗组自身不同时间段纵向比较[6]。但是因每DRGs组的CMI值每月均有微调，导致CMI环比时可比性不强，在具体制定诊疗目标、科室绩效时使科室实际操作性不好掌握。

1.2.3 CD率。我国学者为区分疑难危重，借鉴国外研究，提出了病例分型的概念和CD率指标。病例分型是依据患者入院时的病情和医务人员相应的基本医疗行为特征，将病例划分为ABCD 4个类型[7]（表3）。CD率是指C和D型患者所占比例，即危重病例率，用于同种疾病治疗效果的临床评价指标。CD率与医院规模和技术水平有关，在医院规模没有发生变化的前提下，CD率增长，特别是D型率和病例优良率增长，说明科室的技术水平有了很大提高和发展，D型率增加一倍多，说明科室在诊疗复杂危重患者方面（包括医疗水平、诊疗方法及医疗设施等）有提高[8-9]。但是CD率计算数据来源于病案首页，病案首页填写质量对CD率影响较大，而且CD率是用于终末统计的指标。

表3 病例分型及对应处置方法

1.2.4 中国医疗服务操作项目分类与编码（Chinese Classification ofHealth Inteventions，CCHI）。CCHI是国家卫生计生委卫生发展研究中心研发的一套用于医疗服务项目的收费编码系统，它是一个独立的8位（字母数字）多轴心的编码系统，包含了临床操作项目、住院、门诊、中西医临床专业的操作项目等，并给出了每项操作的技术含量、风险程度和人力消耗（图1），可用于技术水平评价和疑难统计。但是由于目前没有主题词索引，分类系统很难投入实际应用，尚需统一标准明确各级轴上内容的定义与内涵，统一各大类标准，还需要解决统一手术分类与实际手术一致性，如手术名称“剖腹探查术”，而实际手术过程针对肝、脾破裂均进行了修补，才能使得CCHI可以应用疑难危重统计。

图1 CCHI项目示例

1.3 没有系统化的标准体系

尽管大型综合性医院有别于传统医院“能诊断、会看病”要求，定位于破解临床疑难危重病症、新技术新业务的开展、引领行业发展，疑难危重诊疗能力和技术水平受到医院管理者的高度重视，也成为期盼改进提高的指标。但是疑难诊疗是一项系统工程，是医院综合实力的体现，其不单纯是技术操作的研究和提高，需要以医院各个学科整体发展和多学科融合与协同，需要多学科知识和高层次人才的全方位协作[10]。目前，在管理上有疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度等。在危重判别上有些医院制定了疑难患者判别标准，在评估评价上有专病危重评估标准，如治疗干预评分系统（TISS）、简化生理评分系统（SAPS）、创伤评分系统（TSS）、急性生理和慢性健康状况评估（APACHE Ⅱ）、多脏器功能障碍评分(MODS)、多脏器功能失常综合症评分（MODS）、中枢神经系统疾病昏迷评分（Glasgow）等，尚没有一套系统化疑难危重管理标准。

1.4 缺少有效的常态化管理措施

尽管国家和各医院制定了关于疑难危重病例管理的标准，国家三级甲等医院评审和国家重点专科也提出了疑难危重率要求，但是由于疑难危重患者诊疗难度大、占用医疗资源多，医疗风险难控制，一些大型综合医院也存在着推诿患者现象。有研究表明，医疗纠纷主要发生在疑难危重病例（72.39%），其不仅病例质量优良率不高（66.87%），而且住院日（超限率30.06%）、医疗费用（超限率52.76%）、药品费（超限率55.83%）等关键绩效指标均超出医院总体水平[11]。加之，疑难危重病例质量评价指标的科学性、客观性尚待完善，发挥质量管理正面导向作用有待发挥，针对医院日常运行中疑难危重常态化管理标准、途径和有效手段亟待研究。

2 医院疑难危重病例管理标准建设

针对当前疑难危重病例管理中的问题，也为进一步提升医院疑难危重率，提高医院疑难危重诊疗能力和诊疗水平，解放军总医院结合标准化管理，针对疑难危重病例这一主题，开展了疑难危重病例标准建设和标准化管理的探索。通过对DRGs、CMI、CD率、CCHI比较研究，借鉴国内外大型综合性医院疑难危重病例管理经验，通过对历史数据模拟评价，最终确立了区别侵入性诊疗和非侵入性诊疗患者疑难危重评价标准。接受手术或操作等侵入性诊疗患者疑难危重评价综合CCHI中每项操作的技术难度和风险程度作为标准；接受非侵入性诊疗患者疑难危重评价采用DRGs中的CMI指数。

2.1 CCHI评价标准建立

CCHI中的技术难度是由该项目的复杂程度、技术投入程度及操作者的技术要求（包括技术职称、技术投入、专业资质培训）等因素确定的该项目技术操作相对难易程度。技术难度由易至难，按1～100分赋值，如阑尾切除术，a45，即表示该项目在外科系统技术难度分值为45分。风险程度是依据综合评估“该项目在操作中患者发生并发症的概率及产生不良后果的严重程度”确定的操作相对风险程度。由易至难按1～100分赋值，如阑尾切除术，a38，即表示该项目在外科系统中的风险程度分值为38分。但是欲将CCHI应用于疑难危重评价，需要完成CCHI与医院HIS系统中价表中的诊疗项目对应，故CCHI疑难危重评价标准从建立两者对应起步（表4、5）。

表4 CCHI综合医疗服务项目与HIS价表项目对应示例

表5 CCHI外科手术治疗类项目与HIS价表项目对应示例

2.2 CMI评价标准建立

首先，完成病案编码对照。因解放军总医院病案编码是军队病案编码，与北京市卫生计生委规范的地方医院疾病编码有很大差别，为保证医院病案数据上传质量与地方医院一致，医院病案室加班加点完成了ICD-10疾病编码10000多条，ICD-9手术编码8000多条的比对工作。疾病编码的比对保证了医院病案数据上传的质量，也为医院医保患者病案上传数据的准确性、测试医保患者费用的严谨性奠定了坚实的基础。其次，补充病案首页的缺项。医院的电子病历系统完全根据军队要求编写，电子病历首页缺项41项。很难完成病历上传，真实体现CMI值的情况，目前，解放军总医院已经完成了病案首页缺项的比对。再次，完成病案上传接口研发。医院按北京市卫生计生委和医保中心接口信息要求，对医院病案上传程序进行更新，完善及住院医生站病案首页插件等工作，保证CMI评价所需信息的畅通。

3 医院疑难危重病例标准化管理

为保证疑难危重患者早诊、早治、安全、优效，解放军总医院聚焦疑难危重患者在标识、诊疗和管理中的多发问题、潜在风险，围绕疑难危重患者从门诊到住院至出院随访的整个医疗服务流程，从顶层进行了疑难危重病例管理标准设计，建立了疑难危重诊断业务标准、疑难危重治疗业务标准、疑难危重病例管理标准和疑难危重评价标准。

3.1 疑难危重病例管理制度建设

门诊服务，建立了疑难病例三级检诊制度，明确了各级门诊接诊医生疑难患者检诊流程，及各级医生接诊标准；疑难病例多学科联合会诊制度，包括预约、会诊、随访标准和远程医疗服务标准；专家门诊出诊制度，明确专家出诊资质、出诊频次、出诊比率和请消假制度等。急诊服务，完善“三区四级”、绿色通道、危重抢救、急诊手术、急诊收容制度。住院服务，结合医院实际完善了患者评估、三级检诊、三级查房、科间和多学科会诊、重点病例交接、疑难危重病例讨论、危重抢救，死亡病例讨论等管理制度手术服务，围术期管理制度、手术室管理制度、患者随访制度、出院复查制度等。

图2 2005年7月某院疑难危重病例标准化管理讲评示例

3.2 疑难危重病例管理机制建设

建立了科室主任负责，主诊组按照岗位职责实施三级日常管理机制。科室标准化内审员负责本科室疑难危重病例管理标准落实日常检查与改进，临床部每月组织一次内审，医院聘请专家不定期督导，形成了院、部、科三级管理机制。建立了疑难危重病例统计的日报、周报、月报、年报报告机制，实时监测疑难危重病例管理标准在日常工作中的落实。建立了疑难危重病例定期讲评机制，由医院管理研究所提供疑难危重病例日常运行数据，利用院周会、部周会、科务会进行通报，讲评到科室、病区、岗位、主诊组和个人（图2），确保疑难危重病例标准落到实处，提高医院疑难危重患者率。

3.3 疑难危重病例信息化建设

疑难危重病例标准落实贯穿于患者诊疗全过程，需要门诊、住院、医技、手术、保障多部门多岗位协作，涉及病种、术种多样，疑难危重评价复杂；疑难危重评价所需的诊疗信息分布在多个信息系统中，管理者对信息需求多样化，加大了疑难危重病例统计的难度。因此，疑难危重标准化管理离不开信息化的支持。解放军总医院根据不同管理者对疑难危重病例管理需求，在医院标准化监测与管理平台上开发了疑难危重病例管理子模块，实现了疑难危重病例标准落实和标准化管理指标的实时监管（图3～5）。

图3 CCHI对某医院2015年骨科术种疑难评价

图4 CCHI对某医院2015年普通外科术种疑难统计

图5 CCHI对某医院普通外科2015年手术技术难度和风险系数统计

4 医院疑难危重标准化管理体会

通过标准化管理，医院各项指标均有明显改善。2015年以来，门诊指标中，全院800余名有资质专家出诊率从2015年起初的75.7%提高到年末的88.6%，同比增幅13.1%；工作日日均出诊专家300余人次，同比增加超过百余人次；专家接诊比例由2015年起初的33.36%上升到45.01%，并保持在40%以上；住院指标中，收治患者疑难危重率由2015年起初的49.87%上升到年末的56.88%，最高59.23%，内科住院患者CMI指数由2015年起初的1.014上升到年末的1.085，外科手术技术难度在67分以上的手术例次由2015年起初的2446例次上升到了年末的2869例次；因各种原因非预期重返手术室事件降到最低。

4.1 疑难危重诊疗需要多学科融合

大型综合性医院分科越来越细，这无疑有很多优点，但是也有其弊端。疑难患者就医往往是经多家医院不能有效施治的患者，致病原因不清，诊断不易，需要有经验的专家从多种角度予以分析；危重患者常伴有多种基础性疾病或是合并症多，单一治疗方法往往不能奏效。多学科联合会诊是疑难危重诊疗的一种有效途径，临床专家与影像科、检验科、药剂科等科室专家利用自身学科优势，群策群力，对患者进行多角度全方位的评估，最大限度地避免各自专业和临床思维的局限性，有利于疾病的诊断、手术方案的选择及治疗方案的优化，为患者提供最优质的综合化、整体化的诊疗方案。联合会诊的质量直接关系到患者的生命安全，也是衡量一所医院整体医疗质量和综合服务能力的重要指标[12]。

4.2 新技术新业务是疑难危重诊疗的助推器

医院的发展取决于科室的发展，科室的发展又取决于医院整体创新能力和科学技术水平的发展，新技术、新项目是提高技术难度的关键，疑难危重诊疗能力和诊疗水平是衡量科室核心竞争力的重要指标。而新技术、新业务管理标准，如技术准入标准、人员资质标准、材料器械准入标准，以及施治前病例讨论、治疗计划拟定、治疗风险评估标准等，为疑难危重患者安全和医疗质量提供了保证[13]。

4.3 学科和人才是疑难危重诊疗的坚实基础

纵观中外，凡世界一流的医院，都拥有其独具特色、他人难以企及的优势重点学科。创新与转化、人才与学科是医院全面发展的两翼，二者相辅相成、相互促进[14]。专科医生的团队协作，特别是内、外科医生间的协作，有助于拓宽诊断和治疗思路，避免分科过细、专业知识面过窄所造成的对疑难复杂病例诊疗困难，避免或最大限度减低疑难患者诊疗风险。

[1] 余江，王振维，徐剑铖，等.大型综合性医院风险类别与风险因素探讨[J].重庆医学，2008，37(24)：2864-2866.

[2] 刘丽华，田鸥，李书章.常态化的医院质量与安全管理标准体系设计[J].中国医院，2014，18(8)：1-3.

[3] 曹德森，田鸥.医院标准化考核机制的设计与实施[J].中国医院，2014，18(8)：10-12.

[4] 刘涛，刘丽华，李林，等.研究型医院医疗质量管理的探索与实践[J].中国医院，2014，18(8)：7-9.

[5] 李渝，马云波.应用诊断相关分组进行住院服务评价[J].中国病案，2016，17(8)：33-35.

[6] 曹卫军，陈善豪，郑乐乐，等.CMI在评估学科绩效建设中的模式研究与实践[J].中国医院，2015，19(1)：24-26.

[7] 罗淑娟.运用病例分型进行医院质量管理的研究[J].中国医药导报，2008，5(23)：109-110.

[8] 吴晓红，于虹，孙佩.病例分型之来年感管理系统在我院的运用[J].医学信息，2005，18(9)：1072-1074.

[9] 齐惠玲，董钊钊.用终末病例分型方法提高病案首页质量管理[J].中国病案，2011，12(3)：19-20.

[10] 杨磊，王甲汉，周一平，等.多学科协作救治成批危重烧伤病人的做法[J].中华医院管理杂志，2003，19(6)：344-345.

[11] 朱晓燕，王杰宁，傅连尚，等.应用病例分型法分析163例医疗纠纷[J].解放军医院管理杂志，2004，11(5)：423-424.

[12] 何晶波，栾瑞，潘宇，等.我院临床多学科联合会诊情况分析[J].中国医院管理，2015，35(10)：34-35.

[13] 李堂林，潘征.230例医疗纠纷浅析[J].解放军医院管理杂志，2003，10(3)：230.

[14] 王发强，陈璐，陈金宏.对新形势下创建研究型医院的几点看法[J].中国医院，2013，17(10)：1-3.

Practice of critical case standardized management in large scale general hospital

FENG Dan, SHEN Di,GAO Bo, LIU Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):10-15

large scale general hospital, critical case, standardized management, medical quality and safety

PLA General Hospital has been initial completed hospital standardized management mode by implementing standardized management for five years. Focusing on normalization of the standard management, critical case management guideline and mechanism has been established to enhance the quality of acute care and improve the capacity of critical case treatment.

2016-10-10](责任编辑 张晓辉)

①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

刘丽华：解放军总医院医务部医院管理研究所所长，主任医师

E-mail：llh150@vip.sina.com