医院临床路径标准化管理与实施研究

■ 姚 远刘月辉张文一刘金马刘丽华

医院临床路径标准化管理与实施研究

■ 姚 远①刘月辉①张文一①刘金马①刘丽华①

临床路径 标准化管理 医疗质量 疾病诊断相关分组

以医院实施临床路径标准化管理为重点，介绍了解放军总医院实施临床路径标准化管理的主要内容，包括质量目标、管理流程、路径表单、标准住院日和住院费用测算方法、临床路径信息化和基于DRGs的医疗质量监控与评价等。通过对其临床路径标准化管理实践与成效的介绍，阐述了临床路径管理在保证患者安全、提升医疗质量中的作用，为其他医院实施标准化的临床路径管理提供参考。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

医疗质量是医院管理的永恒话题。解放军总医院在谋创新发展的同时，始终将医疗质量这一基础性工作常抓不懈。根据新时期医院自身发展的需要，借助医院学科、人才优势，持续5年开展了以“患者安全和医疗质量”为核心的医院标准化管理体系建设与实践，并形成了适于医院常态化管理需要的医院标准体系和标准化管理模式。临床路径是医院标准体系中的一个关键内容，通过临床路径标准化管理，规范医疗行为，保证患者安全，提升医疗质量。本文将介绍解放军总医院临床路径标准化管理的主要做法和取得的初步成效。

1 临床路径是国家和军队要求

临床路径作为提升医疗效率、控制医疗费用和强化医疗质量的重要手段，已经被国内诸多医院采用并取得了明显成效[1]。为此，国家、军队的卫生行政部门先后提出了推行临床路径实施的系列管理要求。国家卫生计生委在2012年提出，到2015年末所有三级医院、80%的二级医院均要开展临床路径工作。《三级综合医院评审标准和细则》[2]要求：三级综合医院临床路径开展指标≥15个专业，超过60个病种。临床路径的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%。医院应当建立临床路径管理组织和信息化平台，以常见病种为重点开展临床路径管理及路径病种质量监控。中央军委后勤保障部也提出：加强临床路径管理的组织协调、技术指导、增加病种病例、入组完成率、保证医疗质量安全和加快信息化建设，以更好地促进伤病员服务[3]。近5年，解放军总医院根据国家和军队的要求，大力推行临床路径工作，结合医院收治病种特点、患者特征和医疗工作实际，研究并制定了满足上级要求又适宜本院运行的1305条临床路径，并在不同科室实施运行。通过强化院内病种、术种的过程质量控制，有效提升了医院病种质量管理，促进了医疗质量的持续改进。

2 临床路径的标准化实施

2.1 建立临床路径质量管理目标

为促进临床路径标准化管理，确保医院建立的各项医疗质量安全标准落实，医院根据医疗质量管理要求，提出在医院实施医疗质量管理4个医疗，即：规范医疗、集成医疗、安全医疗、温馨医疗，总目标的基础上建立临床路径管理的5个目标：一是建立标准化诊疗流程，规范临床医疗行为；二是设置阶段医疗费用和诊疗时间控制限额，控制医疗成本，提升工作效率；三是突出循证诊疗，多学科参与路径建立与实施；四是加强变异监测干预，严格质量管理；五是遵循风险管控规律，实现风险预警干预。

2.2 制定规范化临床路径管理流程

为确保临床路径各环节实施过程的规范化和标准化，解放军总医院首先制定了临床路径实施的业务流程，明确了4个重点业务环节（图1）和17个主要标准要素（图2），以及各要素应遵循的管理标准。

图1 临床路径重点业务环节

图2 主要标准要素图

2.3 建立标准化的临床路径表单

临床路径的标准化表单包括标准住院流程和临床路径表单两部分。根据等级医院评审标准和临床路径管理规范要求，医院应当每年组织临床路径表单的制订修订工作。解放军总医院每年按照临床管理制度要求定期进行临床路径表单的新建与更新，并汇编成册。从2012年的32个分册1305条临床路径，到2016年度，重点针对合理用药、合理输血、等级护理、疼痛评估、营养评估、心理评估、出院前康复评估等内容，组织了126个亚专科183名临床专家对既往临床路径表单进行更新修订和专科评审，最终形成了涉及987个病种、术种，39个分册1313条的《2016版临床路径表单汇编》（表1）。通过将医疗核心制度嵌入临床路径的各个阶段，实施临床路径运行核查与管理（表2）。

2.4 测算标准住院日和标准医疗费用

临床路径标准住院日和标准医疗费用的科学测算是临床路径能否实现标准化实施的基础。由于临床路径是基于关键路径法的诊疗流程的规范化管理，所以其标准住院日和医疗费用有别于常规医院管理过程中经常提及的平均住院日和平均医疗费用。解放军总医院标准住院日和标准医疗费用测算方法采用6倍法测算作业期望时间（或费用），计算公式为E=(TO+4TM+TP)/6 ，其中E是作业期望时间（或费用），TO是最小标准计划时间（或费用），TP是最大计划时间（或费用），TM是平均计划时间（或费用）。

临床路径的标准住院日和标准住院费的测算，应注意每一病种或术种阶段性计划的测算。如：内科非手术类疾病应当分为入院病情评估阶段、治疗阶段、治疗效果评估阶段和出院阶段；外科手术类疾病应当分为术前评估阶段、围手术期阶段、术后治疗阶段和出院阶段。由于治疗过程的不同，手术类疾病路径和非手术类疾病路径的阶段费用升高点有显著不同。手术类路径的费用升高主要在围手术期阶段是高峰值，而非手术类疾病路径的费用升高主要在入院病情评估阶段和治疗效果评估阶段。笔者认为，科学、合理测算各阶段的计划目标，有利于病种的合理管理和问题的针对性控制。

2.5 推行临床路径管理信息化

临床路径管理信息化是确保临床路径常态化运行、实施有效管理的基础。为保证对临床路径运行科学评价与规范化管理，解放军总医院在2010年启动临床路径信息系统的研发，2013年度实施升级，2015年度继续优化完成了包括面向管理者的临床路径管理子系统、面向临床的临床路径执行子系统和面向专家审核的临床路径评审子系统的临床路径管理信息系统（图3、4）。医院电子化临床路径数量已经从最初的110个病种130条路径，提升到200个病种300条路径，涵盖了医院所有收治床位科室。

表1 2016年度解放军总医院各科室临床路径表单数量统计

表2 临床路径表单各阶段医疗核心制度落实内容示例

图3 临床路径管理子系统

图4 临床路径执行子系统

临床路径的电子化上线首先是遴选病种。只有遴选出符合医院管理实际的病种，才能保证临床路径运行质量，规范临床诊疗，提高病种诊疗效率、费用控制。解放军总医院精选适宜病种的主要原则是：（1）各科室病区收治量占前50%的病种；（2）国家卫生计生委推荐颁布的成熟病种；（3）国家推荐适宜日间手术的术种，或收治量大、平均住院日为2～3天的术种；（4）优先临床技术前沿和医院医疗水平的新业务新技术路径上线。

2.6 基于DRGs临床路径质量评价

临床路径的过程干预和结果评价是临床路径实施管理的核心内容，是保障临床路径实施效果的科学判定。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是20世纪80年代，美国为了控制飞速增长的医疗费用，实行的以病种诊断相关分类为付款基础的定额预付费制度（DRGsprospective payment system，DRGs-PPS），提出了疾病诊断相关分组方式的控费举措[4]。DRGs的优点是通过把同一诊断相同治疗方式的疾病进行分组，可以关联多个医疗服务提供者，降低医疗服务评估过程困难，提升评价结果的可靠性，降低受评者的策略性行为，主要是实施医疗费用控制管理。解放军总医院在2015年度实施了基于DRGs的临床路径效果评价，提升了临床路径的专科覆盖病种的医疗技术范围能力、专科收治病例的平均技术难度、医疗工作效率、医疗效果的综合科学评判能力。由于其是对终末数据的判定，其缺陷是不能对正在实施的临床路径环节过程进行质量控制，但是可通过上一年度DRGs病种的住院日和住院费用作为临床路径标准化住院日和住院费用的目标值，实施临床路径的过程管理基于DRGs的临床路径医疗质量监控与评价采纳的指标是应用总权重值W判断医院工作效率，用病例组合指数（case mix index，CMI）值实现医疗技术难度的判定，应用DRGs组数指标判定医疗技术的服务广度，用低风险死亡率判定病种治疗效果。

3 临床路径的管理成效

2014年度，解放军总医院35个科室中的29个科室完成了电子化临床路径上线运行，按国标实施临床路径的专科≥15个的要求，超目标值14个专科。有100个病种实施电子临床路径，按国标实施电子临床路径的病种≥60个的要求，超目标值40个病种。有130条路径、10400人次入组，入组率达到45%，按国标入组率≥50%的要求，尚低于目标5个百分点。路径完成率达66%，按国标路径完成率≥70%的要求，尚低于目标4个百分点。2015年度，根据国家、军队临床路径管理的要求，医院加快了电子化临床路径的规范化管理，全院共上线198个病种、267条路径，涵盖全院35个科室，超国标20个专业，有13307人次入组。其中临床路径入组率为59.03%，超目标值9.03%；入组完成率78.01%，超目标值8.01%；变异退出率22.57%，其中负变异率为11.07%、正变异率为11.5%，低目标值7.43%；路径覆盖率59.03%。病种数量平均专科4.7个，次均住院费用1.98万元，与对照组2.88万元比较降低0.9万元；标准住院日7.39天，与对照组8.7天比较降低1.31天。2015年度医院临床路径管理各项目标全部达标，其中路径入组率为59.03%（国家要求≥50%）；入组完成率为78.01%（国家要求≥70%）；变异退出率为22.57%（国家要求≤30%）；路径覆盖率为51.03%（国家要求≥50%）；专科病种数4.7个（国家要求≥3）；次均住院费用为1.98万元，标准住院日为7.39天，均比对照组降低；专科覆盖病种的医疗技术范围方面，DRGs组数在北京市排名第二。

经过5年开展临床路径标准化管理，医院无论在患者服务和医疗质量上，还是在运行效率和控费上均有所提高。在服务上，满意度提高了1.43%。在质量上，医疗不良事件发生率降低了0.8%，入出院第一诊断符合率提高了2.5%，治愈好转率提高了2.1%，CMI值上升到北京市第一位，低风险死亡率降至0%，DRGs组数782组上升至北京市第二位。在效率上，平均住院日降低了1.31天，CMI位列北京市第三；在控费上，次均住院医疗费用降低了0.9万元，除治疗费增加了0.93%外，药品费降低了2.73%，耗材费降低了1.58%，检查费降低了2.13%，检验费降低了2.95%，其他费用降低了1.03%。

4 临床路径标准化管理体会

临床路径实施标准化管理应把握好5个关键。一是制度建设上，医院应当定期修订《临床路径管理办法》，按照国家实施路径要求建立本院的临床路径管理年度目标，制定临床路径的建立、修订、审批规范与常态化的临床路径管理与考评机制，提出具体奖惩措施，建立定期督导通报机制。二是组织体系上，医院应当加大临床路径设计过程的专家审核把关力度；建立各级组织对临床路径表单的建立、修订与审批的标准管理流程；严格落实各级组织职责，科室路径实施小组根据年度工作任务，进行病种路径的建立、科主任实施把关；路径评价小组严把路径质量关，路径管理委员会及时组织科室开展路径的审修与发布、监控路径执行质量。三是分层培训上，机关应当针对不同科室，重点培训临床路径审批流程和系统使用操作；针对各级管理部门重点培训临床路径发布、考评和相关政策要求；推送国家最新颁布的病种路径表单和304个单病种路径表单，给各科室参照；完善信息系统，配合医院医生工作站的更新，实施临床路径信息系统的更新优化；面向科室病区个案管理员，开展临床路径审批流程和系统使用操作培训；面向科室负责人，开展临床路径审批标准和考评要求的分层培训。四是全面监测分析，围绕医疗质量、医疗安全、医疗效率、费用控制、服务质量和患者满意度6个维度的医院管理各级指标，实施临床路径的病种质量监测、问题分析与效果评价。五是强化内部管控，医疗质量管理科作为临床路径管理的职能部门，应当指派专人专职实施临床路径管理。制定内部标准化管理流程，每日提取数据实施入径预警预告，确保路径入组率；每周汇报末位科室情况，进行专人盯防，落实路径推广工作；每月召开一次协调会，确定月工作核心主题。

临床路径是医院标准化管理理念导向的有力抓手，大力推进临床路径的实施可以有效提升医疗效率、合理控制费用和促进医疗质量，提升医院以病种为单位的医疗质量管理能力。在国家的大力倡导下，医院应当积极实施临床路径，依据医院收治病种和诊疗流程的实际情况，建立管理重点明确，管理手段有效，注重质量效率的标准化临床路径管理体系，促进医院内涵质量的发展建设。

[1] 陶红兵，郭石林，陈璞，等.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究[J].中国卫生经济，2008，27(2)：63-65.

[2] 卫生部.卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）的通知[S].2011-11-25.

[3] 中国人民解放军总后勤部卫生部.关于印发军队三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）的通知[S].2012-03-01.

[4] 李明，王发强，刘勇，等.单病种临床路径与DRGs 成本控制绩效研究与实践[J].卫生经济研究，2007，15(2)：15-16.

Standardized management and implementation of clinical pathway in hospital

YAO Yuan, LIU Yuehui,ZHANG Wenyi, LIU Jinma, LIU Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):20-23

clinical pathway, standardized management, medical quality, DRGs

This paper focuses on the standardization of clinical path management in hospitals. The main content of the standardization management of clinical pathway including the objectives of quality, management process, path forms, standard hospitalization and hospitalization cost, clinical path informatization and medical quality monitoring and evaluation based on DRGs was introduced. Through clinical path standardization management practice and effect in our hospital, the role of clinical path management in ensuring the safety of patients and improving the quality of medical care was described to give reference for implementing clinical pathway management in other hospitals.

2016-10-10](责任编辑 张晓辉)

①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

刘丽华：解放军总医院医务部医院管理研究所所长，主任医师

E-mail：llh150@vip.sina.com