不同剂量氯吡格雷预处理对经皮冠状动脉介入术的影响

赵世明，范蒙蒙，何磊

不同剂量氯吡格雷预处理对经皮冠状动脉介入术的影响

赵世明1，范蒙蒙1，何磊1

目的 观察不同氯吡格雷预处理剂量对经皮冠状动脉介入术（PCI）前血小板聚集率及术后心肌酶学指标的影响。方法 临床纳入河南省平顶山市第二人民医院2013年1月～2015年1月间进行PCI的手术患者90例，根据患者术前氯吡格雷预处理剂量的不同分为低剂量组与高剂量组各45例。低剂量组入院时给予氯吡格雷300 mg，高剂量组入院时给予氯吡格雷600 mg，两组患者均氯吡格雷每日75 mg维持。观察PCI手术前两组患者血小板聚集率以及术后心肌酶学指标的变化。结果 低剂量组服药后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分别为（50.4±10.6）%、（48.3±9.8）%、（45.4±8.8）%、（45.9 ±8.6）%、（42.2±7.6）%，高剂量组服药后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分别为（45.2± 9.2）%、（43.5±9.3）%、（41.0±8.1）%、（41.3±8.3）%、（41.0±7.9）%，高剂量组2 h、4 h、6 h、24 h血小板聚集率明显低于低剂量组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后低剂量组肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）水平分别为（385.6±55.3）IU/L、（52.1± 8.3）IU/L、（474.5±68.0）IU/L，高剂量组CK、CK-MB、LDH水平分别为（319.4±49.7）IU/L、（45.9 ±7.2）IU/L、（395.7±48.6）IU/L，差异具有统计学性意义（P＜0.05）。结论 PCI术前对患者进行高剂量氯吡格雷预处理，能够显著降低血小板聚集率，且能够有效改善术后患者心肌酶学指标。

氯吡格雷；预处理；剂量；经皮冠状动脉介入术；血小板聚集率；心肌酶

急性心肌梗死是临床上较为常见的急性冠脉综合征，研究认为，导致急性心肌梗死发生的始发原因为血小板的过度激活、聚集，并最终造成血栓的形成[1,2]，因此，抗血小板聚集治疗对本病起到了重要作用。目前，临床常用的药物是氯毗格雷，但常规剂量的氯毗格雷不能达到降低血栓形成的目的。相关研究表明，增加氯毗格雷负荷剂量能更快、更强地抑制血小板聚集，从而减少主要心血管不良事件（MACE）的发生率、改善预后，但临床目前对于加大剂量的必要性及具体方案尚无定论。本研究对2013年1月～2015年1月期间对90例经皮冠状动脉介入术（PCI）患者，术前应用不同剂量的氯吡格雷预处理，观察其术前血小板聚集率及术后心肌酶学指标的影响，现报告如下。

1　资料和方法

1.1研究对象 入选河南省平顶山市第二人民医院2013年1月～2015年1月住院进行PCI手术的患者90例。运用随机数字表法将患者分为氯吡格雷低剂量组与高剂量组，每组各45例，在PCI术前分别给予不同剂量氯吡格雷预处理。

1.1.1纳入标准 ①胸痛超过30 min不能缓解，经心电图检查发现超过2个相邻导联ST段抬高超过0.2 mV；②心功能Killp Ⅰ～Ⅱ级者；③冠状动脉造影检查证实冠状动脉狭窄＞75%；④无严重并发症；⑤自愿参加研究，且签署知情同意书。

1.1.2排除标准 ①既往有消化道溃疡史者；②合并活动性出血者；③肝肾功能明显异常者；④对研究药物过敏者；⑤既往有血液系统疾病者。

1.2急性心肌梗死诊断标准 ①持续胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图显示ST-T改变符合急性心肌梗死演变过程；③血清心肌酶谱升高达正常值2倍以上，并符合急性心肌梗死演变过程。

1.3治疗方法 入院时低剂量组给予氯吡格雷300 mg，高剂量组给予氯吡格雷600 mg，两组患者均以氯吡格雷每日75 mg维持。在治疗后1年期间，对患者进行随访，观察其临床表现、生活质量、个人和社会功能量。

1.4观察指标 ①血小板聚集率：在患者服药后的2 h、4 h、6 h、24 h、72 h，分别进行血小板聚集率检测；②心肌酶学指标：手术后，分别对两组患者肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）等水平进行检测。

1.5统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件包进行统计数据的处理以及分析，计量资料用（x±s）表示，两组间计量资料比较采用成组t检验，计数资料采用例数（百分数）表示，两组率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较 高剂量组45例中，男性33例，女性12例，年龄49～75岁，平均年龄（57.9±6.4）岁，体重40～70 kg，平均体重（56.2±4.3）kg；低剂量组45例中，男性32例，女性13例，年龄48～76岁，平均年龄（58.3± 6.2）岁，体重45～70 kg，平均体重（56.6±4.5）kg。两组患者性别、年龄、体重等资料经过统计学处理，差异无统计学意义（P均＞0.05），有可比性。

2.2两组患者不同时间段血小板聚集率比较 低剂量组服药后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分别为（50.4±10.6）%、（48.3±9.8）%、（45.4±8.8）%、（45.9±8.6）%、（42.2± 7.6）%，高剂量组服药后2 h、4 h、6 h、24 h、72 h血小板聚集率分别为（45.2±9.2）%、（43.5 ±9.3）%、（41.0±8.1）%、（41.3±8.3）%、（41.0±7.9）%，高剂量组2 h、4 h、6 h、24 h血小板聚集率明显低于低剂量组，经过统计学处理，差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组72 h时，血小板聚集率比较差异无显著性意义，经过统计学处理，差异无显著性意义（P＞0.05）（表1）。

2.3两组患者手术后心肌酶指标比较 低剂量组CK、CK-MB、LDH水平分别为（385.6±55.3）IU/L、（52.1±8.3）IU/L、（474.5±68.0）IU/L，高剂量组CK、CK-MB、LDH水平分别为（319.4±49.7）IU/L、（45.9±7.2）IU/L、（395.7±48.6）IU/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3　讨论

随着医学的进步和发展，氯吡格雷被学者们认为在介入治疗中具有显著效果，可抗血小板聚集，有效改善患者PCI术预后情况。氯吡格雷是目前临床应用较为广泛的一种抗血小板凝集类药物，属于二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂[3]。目前药理学研究显示，氯吡格雷属于无活性的前体药物，其主要由肝脏CYP450酶体系进行代谢[4]。85%的前体药物能够被酯酶水解成为羧酸衍生物并进入血液，只有15%左右的氯吡格雷能够通过肝脏细胞色素P450同工酶（CYP3A4，CYP3A5以及CYP2C1）生物转化并合成含有活化巯基集团的活性产物[5,6]。该活性代谢产物能够快速与血液中的血小板进行结合，并不可逆性的抑制血小板聚集[7]。就目前临床治疗而言，抗血小板凝集类药物仍是治疗急性冠脉综合征患者的首选。随着对氯吡格雷临床应用研究的不断深入，发现在应用氯吡格雷过程中可能存在不同程度的抵抗[8]。一旦发生氯吡格雷抵抗，其临床效果显著降低。当氯吡格雷抵抗改善时，则能够明显降低PCI术后患者各类心血管事件的发生率[9]。近年来，随着临床研究的深入，发现通过增加氯吡格雷的负荷剂量及维持剂量，能够有效的避免氯吡格雷抵抗的发生，快速升高并维持血液浓度[10]。

表1　两组患者不同时间段血小板聚集率比较

表2　两组患者手术后心肌酶指标比较

PCI是目前临床上用于治疗冠心病的重要手段之一，由于其属于侵入性治疗，因此具有一定的风险性。手术过程中，难免会对心肌造成一定程度的损伤或发生微小心肌坏死。微小心肌坏死的发生主要原因在于支架植入部位微小血栓形成或堵塞小的冠状动脉分支[11]。心肌酶水平是诊断心肌坏死的重要指标，目前常见的血清心肌酶指标包括CK、CK-MB、LDH[12]。通过对PCI术后患者进行血清心肌酶水平的检测，能够得知患者心肌损伤情况。

为进一步探讨不同氯吡格雷预处理剂量对PCI术前血小板聚集率及术后心肌酶学指标的影响，对90例患者进行了临床分组观察。首先，我们比较不同氯吡格雷预处理剂量下，术前血小板聚集率的变化。结果显示，高剂量组在2～24 h间血小板聚集率均明显低于低剂量组，经过统计学处理，差异具有显著性意义（P＜0.05）。表明通过加大氯吡格雷的使用剂量，更能够有效的抑制血小板聚集，从而改善患者预后。而在国内学者的研究中显示，增加氯吡格雷的剂量可有效降低ADP诱导的血小板聚集率，显示增加氯吡格雷剂量可显著改善氯吡格雷抵抗现象，从而达到更好的抗凝作用，认为氯吡格雷剂量越高抗凝作用越好，与本文观点基本一致。对比两组患者PCI术后血清心肌酶指标水平。结果显示，高剂量组CK、CK-MB以及LDH水平均明显低于低剂量组，经过统计学处理，差异具有显著性意义（P＜0.05）。有动物研究表明，氯吡格雷对大鼠的心肌具有一定的保护作用。而本文中能够发现高剂量氯吡格雷对PCI术后患者心肌损伤具有一定的保护能力。而本文结果显示高剂量氯吡格雷心肌酶谱水平更低，有效保护心脏功能，与上述研究相符。

综上所述，PCI术前对患者进行高剂量氯吡格雷预处理，能够显著降低血小板聚集率，且能够有效改善术后患者心肌酶学指标。本文由于样本量较少，部分结果可信度仍然值得推敲。但氯吡格雷的抗血小板作用无须质疑，今后我们应该进一步对氯吡格雷进行探讨，研究氯吡格雷的最适负荷剂量，以达到治疗效果最大化。

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本文编辑：闫云峰，田国祥

Influence of different-dose clopidogrel pretreatment on percutaneous coronary intervention

ZHAO Shi-ming*, FAN Meng-meng, HE Lei.
*Fourth Ward of Cardiovascular Diseases, Second People's Hospital of Pingdingshan City, Henan Province, Pingdingshan 467000, China.

ZHAO Shi-ming, E-mail: 459490445@qq.com

Objective To observe the influence of different-dose clopidogrel pretreatment on platelet aggregation rate (PAG) and myocardial enzyme indexes before percutaneous coronary intervention (PCI). Methods The patients undergone PCI (n=90) were chosen from Jan. 2013 to Jan. 2015, and divided into high-dose group and low-dose group according to the doses of clopidogrel pretreatment. The low-dose group was given 300 mg of clopidogrel and high-dose group was given 600 mg of clopidogrel at admission time, and then 2 groups were given 75 mg of clopidogrel as maintain dose every day. The changes of PAG before PCI and myocardial enzyme indexes after PCI were observed in 2 groups. Results In low-dose group, PAG was (50.4±10.6)%, (48.3±9.8)%, (45.4± 8.8)%, (45.9±8.6)% and (42.2±7.6)%, respectively, after drug taking for 2 h, 4 h, 6 h, 24 h, and 72 h. In highdose group, PAG was (45.2±9.2)%, (43.5±9.3)%, (41.0±8.1)%, (41.3±8.3)% and (41.0±7.9)%, respectively, after drug taking for 2 h, 4 h, 6 h, 24 h, and 72 h. PAG was significantly lower in high-dose group than that in low-dose group after taking drug for 2 h, 4 h, 6 h and 24 h (P<0.05). After PCI, the levels of creatine kinase (CK), creatine kinase MB (CK-MB) and lactic dehydrogenase (LDH) were, respectively, (385.6±55.3) IU/L, (52.1± 8.3) IU/L, (474.5±68.0) IU/L in low-dose group, and (319.4±49.7) IU/L, (45.9±7.2) IU/L, (395.7±48.6) IU/L in high-dose group (P<0.05). Conclusion The clopidogrel pretreatment in a higher dose before PCI can significantly decrease PAG, and effective improve myocardial enzyme indexes in patients undergone PCI.

Clopidogrel; Pretreatment; Dose; Percutaneous coronary intervention; Platelet aggregation rate; Myocardial enzyme

R816.2

A

1674-4055(2016)10-1207-03

1467000 平顶山,河南省平顶山市第二人民医院心血管4病区

赵世明,E-mail：459490445@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.16