“告知不幸消息”的技能在医学生教育中的探讨

林运，李志忠

“告知不幸消息”的技能在医学生教育中的探讨

林运1，李志忠1

对医生而言，与患者交流不可避免地要涉及病情相关的告知。获得疾病的消息对于任何人来说都是不幸的事情。人们对于不幸的消息有本能的抵触，再加上对于疾病的恐惧，使不幸消息的告知成为医务工作者面临的难题。告知需要一定的技能，才能使患者及家属平顺接受。如不注意技巧，不顾及患者和家属的接受程度，告知不幸消息会带来更不幸的后果。若从医学生时代就开始培养该项技能，使其在成为真正的医生之前掌握一定的告知技巧，对今后的工作将非常有益[1,2]。

“不幸”在字典上的意思是使人失望、伤心、痛苦的事，表示不希望发生而竟然发生，也指灾祸。不幸的消息除了我们一下子想起的“死亡”之外，还包括那些使患者意料之外的消息。从这个意义上理解，我们可以把医院里的不幸消息归纳为三个层面的内容：一是死亡，这是最不能让人接受的结局，也是最容易想到的不幸。二是自己的形象在别人眼中出现了负面变化，而且是不可逆的，如失去部分身体器官（截除部分肢体、乳腺被切除等）或者多了某些特殊的辅助（如直肠癌术后挂在体外的造瘘袋等）。 三是所获疾病让患者发生了不得已的变化，如糖尿病或痛风患者的饮食改变。从广义上讲，在医院里获知自己患了任何一种疾病都是不幸消息。那么为什么告知不幸的消息会有困难呢？首先，告知不幸的消息会让告知人难以启齿。据统计，一线医务人员中90%的人不敢向患者交待不幸消息。其次，心理学上有一个常见的现象：“责备捎信者”，这在不幸消息的传递中表现得尤为明显。第三，是在中国医务人员中比较普遍的现象：在告知不幸消息后不知如何应对患者或家属的激烈情绪。中国医务人员多没有接受过这方面的技巧训练，加之东方文化的含蓄特质，情感表达比较内敛，所以面对这种情况，大多数医务人员会不知所措。

其实在这个场合下，医生是主导，患者和家属是被动的接受者，所以将不幸的消息平顺地传达给患者和家属，争取做到悲而不伤，是医生的责任所在。各国医学院校都把培养医学生医患沟通能力放在医学教育的重要地位，特别是告知不幸消息这个医学行业特别的技能。在欧美很早就建立了成熟的培训体系，在医学生阶段就进行系统培训，使其能自如和病患交流。英国医学会1987年已将对医生沟通能力的评估作为医生资格考试的一部分，其中告知不幸消息是重要的考试科目之一。

目前，国内医学院校及医疗机构已经充分认识到加强医学生、医务工作者与患者沟通能力教育的必要性和重要性，但还缺乏沟通技能的训练。我国现行医学教育虽增加了《医患沟通》等内容，但其重视程度有待于提高。一些医学院校虽然开设了医患沟通方面的课程，但由于教学中缺乏实际具体的沟通和交流指导，更缺乏必要的实践，使医学生进入临床后，对医患关系认识不深，法律意识和风险意识不强，在医患沟通上缺乏应对策略，与患者交往中普遍存在着自信心不足，紧张及焦虑等状态。

医患沟通是一门融合医学伦理学与临床医学学科技能，而告知不幸的消息是其中最难的一个技能，所以我们在教授这项技能时要理论与实践并重，让医学生在学习理论的同时进行操练，在课堂上创造机会，让学生们在第一时间把学到的技能运用起来。首先我们要认识到教授医学生医学知识的同时要加强人文意识和人文关怀教育，要同时加强心理学的知识让医学生更易理解人文技能的表达，特别是告知不幸的消息，需要医学生有一定的表达能力和沟通技巧，所以需要教授这门课的老师有更高的教学技巧和示范能力。

我们应明确一个事实，人文情怀存在于每个医务人员心中，都有与生俱来的同理心和善良，只是在面对患者和家属，特别是在面对不幸的事情发生的时候，因为没有足够的技巧而不知如何把这些关怀很好地表达，我们的教育是要让医务人员掌握这些表达技能，把与生俱来的情怀激发出来。

有五个步骤可以帮助医务人员平顺地将不幸的消息传递给患者，概括为：氛围、开场、解释、共情、希望。氛围是指在准备交待不幸消息的时候先找一个安静的环境，至少是一个不被打扰的环境。然后是开场白，开场白务必要直接，用负性的情绪词来引导，直接说出病情。比如“很遗憾，您的父亲确诊为急性心梗”，“化验结果不像我们想得那么乐观，高度怀疑是霍奇金氏病”。这样的开场白可以把患者和家属的情绪准确定位，还可让听者第一时间明确听到重点内容。第三步，我们要对刚才提及的专业名词和医学术语进行解释，就是把开场白难懂陌生的词语用通俗易懂的话解释清楚，避免患者因专业知识匮乏而出现理解偏差。比如：“急性心梗是很严重的心肌损伤，它的死亡率高达50%”或者“霍奇金氏病是一种恶性淋巴瘤，就是我们通常说的癌症的一种”。这样解释就能让患者和家属准确理解之前听到的医学名词的严重程度，产生适合的情绪定位。第四步是向患者和家属表达自己的情感。听到一个不幸的消息，每个人都会有本能的悲伤反应，医护人员也不例外，要把这个正常的情绪表达出来，让患者和家属知道，医生也很难过。最后，要给其希望。我们都不能否认，任何事情都有两面性，即使是最坏的事情，我们也能从中找到一些良善的元素。比如：“虽然老先生心梗了，但因为您送医及时，我们成功地挽救了他的生命，而且将坏死心肌的面积减少到最小。”或者“得了甲状腺癌确实是很不幸，但甲状腺癌比起其他肿瘤的预后是最好的，请你们一定要有信心。”即使患者不幸离世这种最不幸的消息，我们的告知仍不能止于之前的“解释病情”，要主动给家属提供力所能及的帮助，要表达我们愿意帮助他们的意愿。除了帮助家属联系尸体处理的相关事宜外，还可以主动询问要不要帮到场的家属通知其他家属，或者，我们可以帮助家属联系患者的工作单位。这些都是一两个电话就可以解决的小事，但医务人员这种真诚又实际的关怀能让家属悲痛的情绪得到安慰。

根据近十年来人文医学执业能力的培训经验，我们发现在我国讲授这部分技能时，最难达到教学目的是第三步“共情”，也就是让我们医务人员在患者和家属面前流畅地表达自己的感情。同不带个人感情因素的医生相比，患者和家属更喜欢眼中含泪的医生[3]。特别是在告之不幸消息这种容易激发情绪波动的场合，作为告知者更应主动、合理把控全场情绪的责任，平顺地引导家属和患者情绪，同时自然地抒发自己的情绪，这样更有利于不幸消息的传递，也让自己的本能情绪得到疏导[4]。

了解以上背景后，我们就会知道教授“告知不幸消息”的技能有一定的难度，需要适宜的教学方法让受众确实能够掌握到这项技能。我国传统讲授式教学很难达到让学生感同身受，但这些方式到目前为止还在我国的课堂上占据主导地位，在北美，互动式和体认式的教学很早就进入了课堂（表1）[5-7]。

在告之不幸时，我们建议用“体认”的教学方式[8]，即让学生身体力行地演练，在课堂上就完成从理论到实践的转换，走出课堂时，学生对告知不幸消息的步骤不再陌生而且能够直接使用到工作中。体认的教学方式在告知不幸消息的演练中最常用的是角色扮演和个人经验分享。

角色扮演建议由4人参与，分别扮演医生、护士、患者及家属。同一立场的角色安排两人扮演，相比设置一个医生一个患者的形式，两人可在表演时互相鼓励和帮衬，避免过于害羞带来的紧张和冷场。作为讲师，在学生角色扮演时，要时刻参与进去，不能单纯旁观。当学生表演中断时，讲师要适当补充，把表演进行下去，同时适时营造一些轻松的氛围，比如以画外音的形式表扬某个角色的某句话，在学生偏离告知演练内容时及时参与纠正，反复用各种方式将5个步骤呈现在表演中。

表1　2005年北美地区89所院校采用的交流技能教学方法

个人经验分享是成人学习中常用的方式[9]，这种同伴间相互学习的形式会带来意想不到的效果。如果老师在课堂上搭建一个平台，并引起这个话题，就可以让学生们有机会分享。每个接触过患者的医务人员都有自己告之不幸消息的经验，有的可能是经过沉淀的完整方法，有的可能是下意识的情绪表达，使其互相交流分享，可以在同质化的环境中彼此取长补短，达到事半功倍的效果[10]。

告知不幸的消息对于教师和学生来讲都是具有挑战性的，适宜的教学方法能使这个技能的传授达到预想的效果，老师要尽量让学生们在课堂上完整地演练告知过程。但在应用时也会有一定的困难：1.学生过于含蓄，无论老师怎样鼓励都不愿意参与体认，使教学中断；2.体认实践时过于紧张造成表演中断，影响后续演练的发挥；3.表演时语言不够精炼或者跑题，没有使精华内容很好地呈现；4.由于医学背景过强，告知过程变成了专业知识的探讨，忽略了技能的演练。这些可能出现的状况对教师提出了更高的要求，只要预知到问题就可以积极寻找解决方法，我们建议教师始终要坚持两点原则：一是坚持自身参与：在学生演练的全程中，老师要时刻关注演练的进程，并且在必要时插入。特别是老师的插入要尽量做到无痕迹，不要生硬打断，要以角色代入的方式与学生对话或用提问的方式帮助扭转或继续话题。二是始终强调告知不幸消息的技能演练要淡化专业知识，只要有一般常识的人都可以来演练这个技能。

总之，告知不幸的消息是医学生在今后工作中不可避免的责任[11]，尽早掌握必要的技能有助于整个诊疗过程的铺成。医务人员要运用科学人性化的技能管理疏导自己和患者的情绪，使告知不幸消息达到“悲而不伤”，使理性的诊疗过程体现人文关怀。

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本文编辑：孙竹

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10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.41