凤凰医疗托管公立医院改革实践的探讨

张曼婕 黄 海 王嘉雯 孔颖文 邹志辉 林 娥 林美凤

1.广州医科大学卫生管理学院，广东广州511436；2.广州军区广州总医院机关，广东广州510010

凤凰医疗托管公立医院改革实践的探讨

张曼婕1，2黄 海2▲王嘉雯1孔颖文1邹志辉1林 娥1林美凤1

1.广州医科大学卫生管理学院，广东广州511436；2.广州军区广州总医院机关，广东广州510010

托管是公立医院改革的一种重要形式，它在不促动产权的情况下实现医院所有权和经营权的有效分离。由于该模式风险较低、操作便捷并且可以快速复制，凤凰医疗托管医院的范围越来越广，运营规模也不断增长。但是该模式下投资方与医院仅签订协议导致其控制性较弱，靠药品加成的供应链模式也受到较大冲击。成功的医院改制除了要有国家政策、地方政府支持外，还应考虑各方的利益诉求并组建自己的核心管理团队，始终遵循社会效益和公益性原则。

社会资本；公立医院；投资模式

2010年陆续出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出了鼓励社会资本进入医疗领域，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院。从放宽准入范围、改善执业环境和促进持续健康发展三方面细化对社会资本办医的鼓励政策，引导医疗卫生改革向政府主导结合市场机制的方向发展。复旦大学医院管理研究所所长高解春教授认为，公立医院的技术和社会资本可以互补，如果加上外资的管理品牌，将是公立医院改制的最佳组合［1］。有研究表明，绝大多数改制医院的服务效率和运营状况都会有大幅度改善，会较改制前产生更大的社会效益［2-3］。本文通过对凤凰医疗托管北京市若干医院过程进行梳理，分析医院IOT模式托管的优势、劣势和适用条件，以期为社会资本的投资决策提供参考。

1 IOT模式托管的背景与概念

凤凰医疗的创始人在创立凤凰医疗之前，就已经做过不少医院投资的尝试。对这些医院改制的实践使凤凰医疗的创始人深谙医疗行业资本运作和运营管理的要诀。2005年国务院发展研究中心发表了“医改基本不成功”的论断，医改路向选择以政府、公有制为主导，坚持医疗卫生事业公共品属性的方向发展。公立医院改制是医改中的硬骨头，牵扯利益面广、协调难度大，如果社会资本、政府、医院三方任何一方有异议，公立医院改制便有可能难以为继［4］。凤凰医疗为了避免啃上政策的硬骨头，转向战略收缩以退为进，未参与公立医院改制。在与区政府协商收购不成功后，退而选择了托管［5］，与北京若干医院签订IOT协议。

IOT模式托管，指Invest-Operate-Transfer，即投资-运营-移交［6］，指通过签订特许权协议，收购或注资现有的基础设施，协议期满后移交给公共部门的融资模式。实际上类似于BOT模式，是一种公办民营形式，可以实现产权与经营权分离，又保持公立医院资产权属、组织形式、非营利性质不变。

2 IOT模式托管内容

2008年，凤凰医疗开始依据IOT模式管理燕化医院。根据IOT协议内容，凤凰医疗对标的医院和诊所投资一定金额，一部分投资额由医院分阶段返还，相当于向医院提供债权融资，一部分投资款换取在协议有效期内的经营管理权。通过提供一系列管理服务，凤凰医疗获得基本管理费和奖金。另外，通过采购权控制供应链，获取采购差额。协议期内，标的医院和诊所的所有权、组织形式、性质等一切均保持不变。当协议期结束或因其他因素导致协议失效，标的医院和诊所的经营管理权移交回其所有者。

2010年公立医院改革破冰，由于IOT模式不需要对公立医院改制实施伤筋动骨举措，该模式又不需要对标的医院量身定做，改制方案可以快速复制，凤凰医疗开始在北京各区应用该模式。2010年，门头沟区医院作为北京市第一家医疗改革的区域医疗中心，与“凤凰股份”医疗集团采用IOT模式进行合作［7］。根据这一协议，凤凰医疗集团以7500万元注资，实现了在不改变医院公益属性的前提下构建了以法人治理为核心的现代医院管理制度，推动了体制机制转变，提高了医院的服务能力，实现了共赢式发展［8］。判断引入社会资本参与公立医院改革是否影响其公益性的一个重要指标是医疗价格和费用［9］，门头沟区医院实行托管后成功降低了经营成本，更好实现了医院公益性的回归。2011年度次均住院费用自身同比下降6.21%，低于同级同类医院平均水平8.45%，次均门诊费用位于同级同类医院费用最低的医院之列［10］。此后该模式不断复制至其他公立医院，截至2015年，该模式顺利应用于门头沟区、顺义区及京煤医院集团［5］。

3 IOT模式托管取得的成效

3.1 实现所有权与经营权分离

目前，我国公立医院治理结构的主要特点是医院管理行为的行政化，多部门行使所有权，责权利关系不清晰［11］。医院托管作为一种医院所有权和经营权分离的实现形式，对于建立政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的现代医院管理制度，推动医疗服务体制改革，消除公立医院普遍存在的管理体制落后、运行机制僵化等现象具有积极的作用［12］。该模式下，托管医院资产性质不变，公益属性不变，其品牌、技术、人员、资源优势与受托方专业的医疗管理经验形成互补［13］。通过契约形式，受托方有条件地管理和经营委托方的资产，并实现资产的保值增值［14］。

3.2 凤凰医疗托管的范围扩大

IOT模式的操作便捷性，导致凤凰医疗医院终端网络迅速扩张。截至2015年，凤凰医疗依照IOT模式管理和运营总计达12家综合医院，1家中医院、1家妇幼保健院以及42家社区诊所。其中，2015年上半年新增2家综合医院和14家社区诊所。凤凰医疗的医院网络见图1。

图1 凤凰医疗的医院网络

3.3 凤凰医疗的运营规模增长

截至2010年末，凤凰医疗运营床位数为1345张，门诊及住院量合计为137万人次。经过5年发展，其医院及诊所网络的运营床位增至3390张，年复合增长率为20%；门诊及住院量合计增至389万人次，年复合增长率为23%。凤凰医疗的运营规模增长情况见图2～3。

4 IOT模式托管的优劣势及适用条件

IOT医院托管模式不改变公立医院的所有权和非营利性质，重点在于构建有效的法人治理结构、构建追求效率的运营机制［10］。因此，不需经历漫长、失败风险极高的改制流程。在对医疗行业投资标的需求逐步加大的投资环境中，IOT模式能够为投资机构快速获得医院终端资源，其操作简便性使得该模式可以在短期内快速复制，且每面对一个新的合作对象也不需要为其量身定做改制方案。由于医院的性质不变，仍然享受政府在财政补助、税收优惠、医务人员身份、社会保险、医疗保险、职称等方面的优势。

图2 凤凰医疗2010～2014年运营床位数

图3 凤凰医疗2010～2014年患者就诊量

但是，由于投资方仅以协议的形式获得医院的部分控制权，且政府可以以政策变更等理由随时解除IOT协议，或者期满时不再与投资方续约，该模式的控制性较弱且不确定性较高。再有，IOT建立的供应链盈利模式，本质上还是依靠药品、器械流通的价值链盈利，在取消药品加成的新医改政策下，这种盈利模式将受到较大冲击，也存在非营利性质医院所带来的如支付退休职工除社保金外退休金的其他劣势。

在凤凰医疗托管北京若干医院案例中，根据IOT协议规定，投资方通过提供经营管理相关的服务获取收益，且此类服务能够产生规模经济效应。因此，进行医院托管的投资方最好是熟悉医院管理、有能力大范围地改造相关流程以提高运营效益的机构。

5 经验和反思

5.1 地方医疗水平不足以满足需求是公立医院改革的动力

社会资本参与公立医院改制多发生在财政资金无法支撑公立医院运营但又有提高地区医疗水平需求的地区。在此案例中，门头沟区是当时北京市11个郊区县中医疗资源最为薄弱的区域，政府改革公立医院的意愿较为强烈［5］。在财政实力较弱的地区，医疗机构成为政府的沉重负担，医疗机构自身因财政投入不足使医疗收支不平衡，资产负债率普遍较高，营运效率低下，难以维持日常性营运［15］，形成了对改制的诉求。

5.2 国家政策及支持程度是公立医院改革的引擎

2005年医改路向选择以公有制为主导，凤凰医疗为了减少公立医院改革操作的阻力，在与区政府协商收购不成后，退而选择了托管。另外，从各地试验实际情况看，改制的主要推动者包括相关政策方案的制订者，主要是地方政府综合部门，部分地区由地方政府主要领导积极推动，部分由地方卫生部门发动［16］。可见，公立医院改制离不开国家政策、地方政府的支持。

5.3 组建共同的管理团队可以减少公立医院改革的阻力

由于医院的盈利主要依赖于管理水平和医疗技术水平，所以社会资本在进入医院前应组建自己的核心管理团队。在引入管理团队时，应结合医院定位、引入成本、本地人才、引进政策等考虑，既要考虑管理团队的诉求，也要注意和医院旧团队的融合问题。而相同的管理团队可以有效缩短双方相互磨合的过程，使被托管的医院短时期内从疑惑过渡到认同、信任、接受、融洽的阶段。在此案例中，IOT模式每面对一个新的合作对象不需要为其量身定做改制方案，因此可以在短期内快速复制，同样的领导班子可以有效减少公立医院改制的阻力，减少双方在价值观、工作和人文理念、责任感等多方面的冲突［17］。

5.4 确保医务人员的利益是公立医院改革顺利实施的关键

医务人员参与公立医院改革的意愿与改革对个人利益产生的影响有关［18］，对公立医院改制的态度和支持程度是改制成功与否的重要决定因素，也是具体操作中的难点之一，而获取员工支持首要解决的是员工安置问题。由于现行的人事政策无法使非公立医院的医务人员在身份、社会保险、医疗保险、职称等方面享有与公立医院医务人员的同等待遇，造成非公立医院人才引进难、流动性大［19］。而凤凰医疗托管的若干医院性质不变，仍然享受政府在财政补助、税收优惠、医务人员身份、社会保险、医疗保险、职称等方面的优势，改制阻力相对较小。

5.5 IOT模式适合希望快速建立医院管理网络的投资者

在此案例中，凤凰医疗通过之前对医院改制的实践，深谙医疗行业资本运作和运营管理的要诀。IOT模式的操作便捷性、无需量身定做可快速复制，导致凤凰医疗医院终端网络迅速扩张。通过提供经营管理相关的服务和控制供应链获取收益，产生规模经济效应。因此，进行医院托管的投资方最好是熟悉医院管理、有能力大范围地改造相关流程以提高运营效益的机构。另外，托管是产权制度改革的一个过渡阶段，当投资、管理等各方面条件成熟时，托管就可以向并购和转让过渡［12］。

5.6 开发和发展托管其他方面的盈利模式

凤凰医疗是通过向被托管的医院提供经营管理相关的服务和控制供应链获取收益的，本质上还是依靠药品、器械流通的价值链盈利。而公立医院改革的一方面就是要取消药品加成。在此背景下，这种盈利模式将受到较大冲击。IOT模式托管应开发和发展其他方面的盈利方式，向被托管医院进行品牌、技术、管理输出。另外，选择何种模式托管也要结合医院的需要和外部环境、政府管治和有效控制医疗质量的能力，以及公众对改革的需要［12］。

总之，多元化医疗体系是我国今后的发展方向。成功的社会资本与公立医院合作模式不仅有助于医院整合资源，提高规模经济效益，而且能够帮助医院消化过剩的经营能力，降低经营成本，提高管理水平和效率，最终实现医院的战略目标，更好实现公益性［20］。无论采用哪种改制模式，公立医院改革始终应遵循社会效益和公益性原则，坚持以患者为中心，明确政府和医院管理者的责权，建立和完善法人治理结构［21］，并且重视医务人员的利益诉求，充分调动医务人员的工作积极性，减少医务人员的各项风险［22］，使老百姓在医改中充分享受健康成果。

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Discussion on the reform of Public hosPital under Phoenix medical trusteeshiP

ZHANG Manjie1，2HUANG Hai2▲WANG Jiawen1KONG Yingwen1ZOU Zhihui1LIN E1LIN Meifeng1
1.Schoo1 of Hea1th Management，Guangzhou Medica1 University，Guangdong Province，Guangzhou511436，China；2.Office of Guangzhou Genera1 Hospita1 of Guangzhou Mi1itary Area，Guangdong Province，Guangzhou510010，China

Hospita1 trusteeship is a primary form of pub1ic hospita1 management system reform，which can separate the ownership and management right effective1y without affecting the property rights.Due to the 1ow risk of the mode1，easy to operate and can be quick1y copied，the scope of the Phoenix medica1 trust hospita1 is more and more wide，the sca1e of operation is a1so growing.But in this mode the investor signed an agreement with the hospita1 on1y 1ead to its contro1 is weak，a1so supp1y chain mode1 received a 1arger impact by the drug addition.Successfu1 hospita1 reform in addition to the nationa1 po1icy and 1oca1 government support，a1so shou1d consider the interests of the parties to the appea1，and form their own core management team，and a1ways fo11ow the princip1e of pub1ic we1fare and socia1 benefits.

Socia1 capita1；Pub1ic hospita1；Investment mode1

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0134-04

2016-04-04本文编辑：程铭）

张曼婕（1991-），女，广州医科大学2014级社会医学与卫生事业管理专业在读硕士研究生；研究方向：医院管理。

▲通讯作者