博弈论视角下的医疗联合体运行模式探讨

陈玲丽 余昌胤 魏 来 刘仕方

遵义医学院管理学院，贵州遵义563003

博弈论视角下的医疗联合体运行模式探讨

陈玲丽 余昌胤 魏 来 刘仕方

遵义医学院管理学院，贵州遵义563003

医疗联合体（简称“医联体”）是推进医疗资源纵向整合的重要举措，其组建与实施与各相关利益者的利益得失密切相关。本文从博弈论视角探讨了政府和医联体之间补偿与公益性选择的博弈、患者与医联体的不完全信息博弈、核心医院与成员医院之间帮扶与合作选择的博弈、非成员医院与医联体之间的竞争博弈等主要利益相关者之间的博弈行为，并从完善补偿和监督机制、提升基层医疗服务能力、实现区域内医疗机构有序竞争以及完善法人治理结构等方面提出了促进医联体良性运行的发展思路。

医疗联合体；利益相关者；博弈；均衡

医疗联合体（简称“医联体”）是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体［1］。作为推动公立医院改革、建立分级诊疗体系的重要探索性实践，医联体将不同的利益相关者联系在一起，组建了一个较大的利益共同体，在构建过程中势必将会触动不同主体的利益［2-3］。由于没有构建有效的利益平衡机制，区域医联体在内部整合过程中各自利益诉求表达不畅通，各利益相关者之间存在利益博弈，导致医联体发展缺乏内在动力［4］。为此本文从博弈论的视角探索各利益相关者在推进医联体发展过程中存在的利益博弈，提出促进医联体良性运行的发展思路。

1 医联体各利益相关者之间的博弈

博弈是指两个以上参与人间的信息、策略、行动相互作用［5］。博弈论是基于经济人的假设，研究利益冲突各方如何决策及决策结果的理论，也称为对策论，认为人都是理性的，主体所追求的唯一目标是使自身利益最大化［6］。医联体在构建和运行过程中势必会触动政府、核心医院、成员医院、非成员医院、患者［7］等不同主体的利益，而每一个主体的利益诉求是多样的，因此不可避免地出现各利益相关者之间的博弈。

1.1 政府与医联体之间的博弈

政府主管部门与医联体之间是监管与被监管以及财政支持与被支持的关系。政府作为推动公立医院体制改革的主要推动力量，鼓励组建医联体的目标是改善医疗服务的公平性、便利性、可及性，优化区域医疗资源的配置，解决人们“看病难，看病贵”的难题，为患者提供全程、连续、优质、便捷、经济的基本医疗服务。我国公立医院资金补偿主要是政府财政补助、医保基金补偿、医疗技术收费三个途径［8］。政府在与医联体博弈中可选择重视补偿和不重视补偿，医联体可选择重视公益性和不重视公益性。在医联体的组建过程中，由于核心医院对成员医院行使管理权，成员单位主管部门有减少补偿的倾向；弱化公益性可使医联体获利，因此医联体有选择弱化公益性倾向。如政府补偿不足，不可避免地导致医联体出现趋利行为；如医联体不重视公益性政府必然会减少补偿甚至取消补偿，双方形成恶性循环，甚至陷入损失最大的“囚徒困境”，导致医联体解体［9］。博弈论中“纳什均衡”的模型，恰当展示了政府与公立医院之间的博弈关系，各级政府完善补偿机制，医联体各单位重视公益性将是博弈双赢的决策。见表1。

表1 政府与医联体的博弈模型

1.2 患者与医联体的博弈

由于患者对医疗知识信息掌握有限，形成医患双方不完全信息博弈［10］。患者往往根据医院的等级、医疗水平、医院设备设施等选择就医医院。医联体内部资源分布不均，核心医院在医疗设备、药品、医师资源、疑难杂症处理等方面具有明显的优势，能够吸引更多的患者；而基层医疗资源相对匮乏、医疗技术薄弱。在经济人的假设背景下，患者会追求自身利益最大化，既花最少的钱得到最好的医疗服务［11］。虽然组建医联体的目的是使患者在家门口就能享受优质的医疗服务，能够更加便捷的就医，但若医联体核心医院利用其掌控的资源，“虹吸”患者，可能导致患者越来越向大型医院集中，形成富者越富，穷者越穷的怪圈［12］。从患者与医联体之间的博弈分析，若要患者选择遵从基层首诊，则医联体需采取各种方式提高基层医疗水平才能达到组建医联体的目的。见表2。

表2 患者与医联体的博弈模型

1.3 核心医院与各成员医院之间的博弈

核心医院与成员医院之间是帮扶与不帮扶以及合作与不合作的关系。核心医院作为医联体的主导力量，在医联体中和各成员医院的协作形式主要包括双向转诊、远程会诊、检验结果互认、专家坐诊、下转患者的随访、派出专家到下级医院开展业务指导等。核心医院通过与成员医院的协作可以扩大市场，获得经济规模效益［13］。成员医院通过与核心医院的协作可以获得核心医院技术、人才、资金、设备和管理的支持，从而提高自身医疗服务能力［14］。虽然医联体的组建对各个协作医院都有不同程度的好处，但是在合作过程中也逐渐暴露出许多不利协作的因素。核心医院和基层医疗机构是独立的利益体，患者是双方利益的来源。由于各协作方都是博弈的主体，作为经济人追求自身利益最大化，核心医院在与下级医院的合作过程中，派出专家到下级医院开展业务指导，不可避免地导致患者随医生下沉，使科室收入减少，科室医务人员人均工作量增加，损害医院经济利益。在某种意义上，也就是增强了竞争对手的竞争力。而成员医院在与核心医院的合作过程中，由于各个医院间的人力资源结构、科室设置、医院文化等有差异［15］，不利于行政命令的下发和执行，成员医院可能丧失自主权以及利益分配的问题，导致成员医院医务人员有强烈的失落感，合作积极性下降［16］。但是基于经济人的假设，只有当双方合作时才能使双方利益最大化。核心医院与各成员医院之间的博弈模型，见表3。

表3 成员医院与核心医院的博弈模型

1.4 医联体与非成员医院之间的博弈

非成员医院是指一定区域内没有加入医联体并受到医联体组建影响的医院，包括成员医院所在地的公立医院和民营医院。医联体可以充分发挥规模优势，增强其成员医院的核心竞争力，吸引更多的患者就医，从而导致非成员医院市场份额下降，经济效益降低，严重影响其生存和发展。医联体可能形成新的垄断，不利于多种所有制医院并存的市场配给［17］。卫生主管部门为打破垄断，推动医疗领域多元市场模式的建立，鼓励非成员医院提高自身在医疗服务市场的核心竞争力，与医联体协同发展。非成员医院为了生存和发展，只能提高自生竞争力，采取提高自身医疗技术水平或加入其他医联体的对策谋求生存和发展。非成员医院与医联体之间的博弈模型，见表4。

表4 非成员医院与医联体的博弈模型

2 博弈论视角下医联体运行模式探讨分析

医联体组建与运行过程中的均衡就是满足各利益相关者利益最大化的需求，各方基于自身的利益，主动或被动参加医联体。各方在追求自身利益最大化的同时，也存在上述的利益博弈。理顺各级医疗机构的关系及其利益诉求，寻找各利益主体的利益平衡点，并采取积极行动平衡各方利益，以达到各博弈方的共赢［18］，是实行医联体合作、可持续发展的基础。

2.1 政府层面应该重视医联体各成员单位的补偿和监管

政府在考虑自身财力、促进社会事业均衡发展的前提下，应保持对成员单位的财政补偿，避免医联体单纯的逐利行为；同时政府应不断地修改医疗费用控制政策，并加强监管力度，从而规范医联体的医疗行为，保证医联体的公益性。避免医联体在强化公益性和弱化公益性时均获得相同的财政补偿，对于违规医院应进行资金处罚，使其风险成本超过风险收益。如此在经济人假设下，医联体为获取政府在资金、政策等方面的支持将会主动承担公益性。

2.2 提高基层医疗服务能力，引导居民基层首诊

由于医患双方的不完全信息博弈，使患者就医时更愿意选择技术水平高、医疗设备先进的大医院，导致基层医疗资源的严重浪费。因此，组建医联体必须提高基层医疗机构的医疗技术水平，除了通过全科人才的培养以及上级医院帮扶外，政府应加大对基层卫生事业的投入，实行社区首诊和双向转诊以引导患者合理的分流，合理调整医疗收费标准，实行医生多点执业，引导核心医院优质医疗资源下沉，从而促进我国分级诊疗格局的形成，满足人民日益增长的医疗卫生服务需求。除此之外，重视居民医学教育，使其具备对过度医疗的识别能力，可以增加患者选择权和博弈砝码［19］。

2.3 理顺医联体的管理体制，出资方应重点关注“为我所用”而不在“为我所有”

建立法人治理结构可能是解决核心医院与成员医院之间利益冲突的有效途径。实行医联体法人化管理，打破原有的管理监督格局，明确出资人取代原卫生行政部门模糊产权管理，并成立理事会委托代表多方利益进行日常管理，各家单位的上级主管部门改变单一出资人并行使管理集权的理念，建立完善出资人和医联体之间的契约式委托代理制，实行理事会领导下的总监负责制。各级医疗机构的院长可实行职业化制度，区域内居民医保定向签约，医保总额预付，并在区域内合理确定公立医院功能、数量和规模，采取大医院对小医院帮扶帮带、专家下基层指导等措施，促进优质资源下沉，提升基层医疗服务水平，完善区域医疗服务体系［20］。

2.4 消除恶性竞争，实现有序竞争

新的资源整合方式可能带来新的垄断，不利于多元化办医格局的形成。医联体的组建使非成员医院面临更大的挑战，尤其是区域内的私立医院。因此，政府制订相关的管理制度至关重要，在考虑利益博弈的同时，应更多关注和利用其他有利因素来推进医联体的良性发展，使各利益相关者通过多方共同博弈、公平参与，在博弈和沟通中达成共识，促进区域医疗机构的有序竞争，从而使患者受益于医联体与非成员医院之间的博弈。作为核心医院，应将非成员医院纳入其帮扶范围，如邀请非成员医院医护人员参加技能培训，帮助其解决临床困难及疑难病诊治等。同时，非成员医院也应调整经营策略，发挥自身优势或者与医联体成员医院间实行错位竞争，相互弥补，共同为当地人民群众提供优质的医疗服务［7］。

3 小结

本文探讨医联体各利益相关者之间的博弈，只是简单地基于经济人假设和自由竞争的前提下的分析，我国医联体组建及运行受多种条件的推动和制约，根据各种博弈假设和博弈情况分析探讨医联体的运行模式，还存在着巨大的探索研究空间。

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Analysis of oPerating mode of regional medical union based on game theory

CHEN LingliYU ChangyinWEI LaiLIU Shifang
Schoo1 of Management，Zunyi Medica1 Co11ege of Management，Guizhou Province，Zunyi563003，China.

Regiona1 medica1 union is an important move to promote the integration of medica1 resources.The estab-1ishment and fu1fi11ment of regiona1 medica1 union is c1ose1y re1ated to the benefits of a11 stakeho1ders.Based on game theory，this artic1e tries to exp1ore the game behavior between governments and regiona1 medica1 union concerning compensation and beneficia1 choice，the game between patients and regiona1 medica1 union on incomp1ete information，the game between core hospita1s and member hospita1s with regard to the choice of mutua1 he1p and cooperation，and the game between non-members hospita1s and regiona1 medica1 union in the aspect of competition.Fina11y，the artic1e puts forward some suggestions on the positive operation of regiona1 medica1 union from the perspective of perfecting compensation and monitoring mechanism，improving service abi1ity at gross-roots 1eve1，bringing about order competition among regiona1 medica1 institutions，and improving governing body of juridica1 person.

Regiona1 medica1 union；Stakeho1der；Game theory；Equi1ibrium

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0131-04

2016-04-21本文编辑：程铭）

教育部人文社会科学规划基金项目（13YJA630099）；贵州省卫生和计划生育委员会科学技术基金项目（gzwjkj2014-2-171）；贵州省卫生和计划生育委员会委托课题（gzwjwyzc2015-01）；遵义医学院研究生社会实践项目（zy-ysh2015007）。

陈玲丽（1992-），女，四川乐山人，硕士研究生；研究方向：医院管理，卫生政策与管理。

余昌胤（1969-），男，贵州遵义人，教授，硕士研究生导师，主任医师；研究方向：神经病学，医院管理。