不同手术路径对下颈椎骨折脱位并脊髓损患者生理功能恢复的影响

骆渊城 敖传西 华贤章 杨 威 王 晶

湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院骨伤科，湖北恩施445000

不同手术路径对下颈椎骨折脱位并脊髓损患者生理功能恢复的影响

骆渊城 敖传西 华贤章 杨 威 王 晶

湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院骨伤科，湖北恩施445000

目的探讨不同手术路径对下颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者生理功能恢复的影响。方法选取2009年7月～2015年1月湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院收治的58例下颈椎（C3～C7）骨折脱位并脊髓损伤患者，根据患者损伤部位及类型、脊髓压迫位置分为前路组32例及后路组26例。对照分析两组患者的术中出血量、手术时间、脊髓神经功能、植骨融合情况。结果术后随访12个月，两组患者手术时间（P=0.036）、术中出血量（P= 0.029）比较，差异均有统计学意义。两组术后6个月神经功能评估（JOA评分）均较术前明显改善，前路组JOA评分分别为（7.74±2.49）分、（11.01±3.45）分，差异有统计学意义（P=0.029）；后路组分别为（7.66±1.56）分、（11.58± 2.67）分，差异有统计学意义（P=0.030）；但术后6个月两组患者JOA评分比较差异无统计学意义（P=0.077）。术后3个月前路组患者植骨融合率（90.6%）明显高于后路组（73.1%），差异有统计学意义（P=0.038）。结论不同手术路径各有不同的临床优势，对于下颈椎骨折脱位并脊髓损伤者应根据患者损伤部位、损伤类型及脊髓压迫位置合理选择手术路径。

下颈椎骨折脱位；脊髓损伤；前路手术；后路手术；生理功能

下颈椎是颈椎的第3～7节段，其活动幅度大、稳定性差，在受到高能量外力时极易出现骨折脱位和脊髓损伤［1］。临床研究发现，颈椎间生理高度、曲度丧失及序列异常是下颈椎损伤的主要表现，导致椎体的稳定性降低［2］。下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者，存在截瘫的风险，特别是患者为高位脊髓损伤时可引发呼吸衰竭，严重可导致死亡，是骨科较为严重的疾病［3］。近年来，针对下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的研究不断深入，各种手术入路、固定方式被广泛应用于临床。本研究为探讨下颈椎骨折脱位并脊髓损伤最佳的入路，选取58例下颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者为研究对象，根据患者骨折脱位类型、椎管内脊髓受压部位选择前路或后路手术，对照分析不同入路的临床疗效及生理功能恢复情况，现将研究过程及结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2009年7月～2015年1月湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院收治的下颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者58例。根据骨折损伤部位及类型、脊髓压迫位置将其分为前路组32例，后路组26例。其中前路组患者中男17例，女15例，平均年龄（38.2± 3.5）岁，受伤至入院时间3～54 h。骨折脱位节段：C4～C5椎体4例，C5～C6椎体16例，C6～C7椎体12例；损伤生物力学分类：垂直压缩性爆裂性骨折13例，屈曲压缩性骨折8例，伸展压缩性骨折11例。后路组患者中男16例，女10例，患者平均年龄（37.5±4.0）岁，受伤至入院时间4～50 h。骨折脱位节段：C4～C5椎体5例，C5～C6椎体11例，C6～C7椎体10例。损伤生物力学分类：垂直压缩性爆裂性骨折11例，屈曲压缩性骨折7例，伸展压缩性骨折8例。患者入院根据病情伤后72 h内实施手术，而部分出现大量血气胸、肺部挫裂伤及脑内出血者，则经相关治疗后择期手术。两组患者年龄分布、性别构成、损伤节断比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。损伤力学分类差异有统计学意义（P＜0.05），因本研究不同受伤情况需要选择不同手术入路所致。

1.2 方法

1.2.1 术前准备58例患者均行常规检查（X线、CT及MRI检查），综合评估患者病情。患者入院后立即行颅脑牵引，以保持颈椎的稳定性，并预防脊髓组织的损伤进一步加重。密切观察生命体征，预防并发症发生，同时给予对症支持治疗，如为缓解脊髓水肿使用脱水剂及地塞米松，为预防应激性溃疡使用质子泵抑制剂，截瘫患者应定时翻身以预防出现压疮，同时还可给予神经营养、抗凝、补液等相关治疗。

1.2.2 手术方法前路组患者采用颈前路减压复位植骨融合内固定手术。手术步骤：患者仰卧位，将颈部稍微后伸，牵引颅骨以保持颈椎稳定，双肩向下牵引以充分暴露颈部。手术切口选取影像资料显示的受损椎体部位，若手术节段为单一节段选择横切口，若为较长节段时则选择纵切口。手术采取Smith-Robinson入路充分暴露颈椎前方、椎间盘。切除受损椎体相邻上、下椎间盘，清除受损椎体，直到硬膜隆起以实现彻底减压。在脱位节段的上、下节椎体安装一个撑开器螺钉，向头、尾侧缓慢撑开，使用刮匙、髓核钳对椎间盘组织进行清除，将损伤椎体脱位及绞锁复位。选用合适的自体骨骼嵌入到减压后的间隙中，用适当塑形的钢板固定临近椎体。

后路组患者采用后路复位减压内固定、关节突间植骨融合术。手术步骤：患者俯卧位，持续牵引颅骨以保持颈部的中立位。手术切口选择在损伤节段的颈后正中，逐层切开显露椎板、关节突。将脱位椎体牵引复位，随后实施椎板单开门减压。完成上述复位及减压操作之后，置入皮质骨螺钉，使用C形臂X线机进行透视确认弓根钉位置、深浅是否合适，再安装连接杆、横梁。最后在减压椎体两侧使用自体碎块状骨质进行植骨融合。

1.2.3 术后处理两组患者术后均静脉滴注抗生素预防伤口感染；给予5 d地塞米松、甘露醇及神经营养药物；术后颈托固定3个月；若患者长期卧床需要预防压疮、肺部及泌尿系统感染等并发症；预防接受前路手术者出现呼吸道并发症，进行雾化吸入2～3 d。分别于术后第3天、45天、3个月、6个月、12个月对两组患者进行复查，重点观察患者神经功能恢复、植骨融合等情况。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组患者术中出血量、手术时间。采取JOA脊髓功能评价标准［4］评估脊髓神经功能情况，计算术后改善率：（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）× 100%。采用SUK法评估术后植骨融合情况，分3个等级，①坚强融合：融合节段有骨小梁通过，动力位片节段间相对活动＜4.0 mm；②可能融合：融合节段间未见骨小梁，但动力位片节段间相对活动＜4.0 mm；③不融合：融合节段间有间隙，动力位片节段相对活动≥4.0 mm。术后3、6个月观察植骨融合分级及最终坚强愈合时间，并计算融合率：（坚强融合+可能融合例数）/各组病例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规手术指标

后路组患者术中出血量、手术时间均高于前路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中出血量和手术时间比较（）

表1 两组术中出血量和手术时间比较（）

组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）前路组后路组P值32 26 151±79 505±160 0.036 72±20 130±35 0.029

2.2 JOA评分及改善率

两组患者术后6个月JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间术前和术后JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后6个月两组患者JOA评分改善率分别为（41.34±23.02）%、（41.87±20.89）%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术前及术后6个月JOA评分比较（分，）

表2 两组术前及术后6个月JOA评分比较（分，）

组别例数术前术后6个月P值前路组后路组P值32 26 7.74±2.49 7.66±1.56 0.063 11.01±3.45 11.58±2.67 0.077 0.029 0.030

2.3 植骨融合及解剖复位情况

术后3个月前路组植骨融合率高于后路组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月两组患者融合率比较无统计学意义（P＞0.05）。前路组患者的坚强融合时间短于后路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后植骨融合率及植骨融合时间比较

2.4 术后随访情况

两组患者术后12个月接受随访，经正侧位X线评估显示，两组患者的解剖复位效果良好，损伤颈椎节段的椎体序列、高度以及生理曲度恢复良好。

3 讨论

3.1 下颈椎骨折分类及合并脊髓损伤特点

A11en等［5］学者早在1982年对下颈椎损伤进行了分类，总结出了下颈椎A11en-Ferguson损伤分类标准，其中损伤种类、机制等因素均包括在分类标准中，重点评估损伤发展的连贯性［6］。主要分为侧方屈曲型（LC）、牵张伸展型（DE）、垂直压缩型（VC）、屈曲牵张型（DF）、压缩伸展型（CE）及屈曲压缩型（CF）6个类别［7］，其中DF可合并有单侧或双侧关节突绞锁［8］。

颈椎骨折脱位是一种严重的脊柱损伤，损伤情况较复杂，多合并脊髓损伤及周围脏器损伤，因此具有较高的致残率、死亡率［9-10］。目前，下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的作用机制包括2种［11］：①原发损伤，由于受到不同作用力、受力方向及速度的影响，脊髓受损程度是不可逆的。②继发损伤，骨折脱位而引发脊髓病理性改变，可因持续存在的致压因素（主要为移位骨折块、破碎椎间盘组织或韧带）引起，是一个持续性过程。

3.2 手术时机和手术方式的选择

3.2.1 手术时机选择手术虽不能改变患者原发性脊髓损伤程度，但可使颈椎稳定性较好的恢复，解除脊髓压迫，减轻继发性脊髓损伤，有助于改善脊髓损伤的预后，因此临床医生主张尽早实施手术治疗［12］。目前，关于实施手术最佳时间尚未形成一致性意见，但是笔者认为只要患者能耐受手术，应尽早行手术治疗。从疾病康复角度来看，众多学者较认可早发现、早手术、早恢复的模式［13-14］。

3.2.2 手术方式选择下颈椎骨折脱位大部分脊柱外科医师主张行前路手术，前路手术利于关节突绞索的患者的复位，可避免后路手术的创伤［15］。前路手术具有操作简单、可直接处理骨折的椎体、椎管减压而无需过多暴露周围组织等优点。本研究也发现前路手术在手术时间及术中出血量方面明显低于后路组。虽前路手术优点较多，但若患者伴有关节突脱位，手术复位时会导致脊髓损伤风险增加。针对骨折脱位且伴有关节突绞索患者，复位过程中应避免暴力，并合理配合椎体撑开器和手法牵引［13，16］。

近年来，随着医疗技术的快速发展，后路手术可采用改良杜氏技术、侧块钢板螺钉、椎弓根技术，可根据患者椎体、附件情况合理选择手术方式［16-17］。实施后路手术可有效解除椎管后侧压迫，还可在直视下复位关节。对于屈曲稳定性，后路手术明显优于前路手术，但是由于植骨可导致术后颈椎多个节段融合，可能会影响颈椎活动度［13，18-19］，随着后路手术、内固定器械逐步成熟，后路手术逐渐缩小与前路手术的应用优势，且具有更好的生物力学稳定性，但研究证明两种手术方式不能完全取代对方［20］。临床研究发现［21-24］，前路手术可提高植骨融合效率，缩短手术时间，而后路手术方式可快速解除脊髓压迫，尤其适用于骨折脱位合并后方关节交锁者，另外在关节减压、复位手术操作方面后路手术方式更加方便。本研究发现，患者术后6个月JOA评分，各组术后与术前比较均明显改善，但两组间比较差异无统计学意义。

综上所述，下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者应合理选择手术入路，不仅能够提升颈椎损伤稳定性，取得良好的复位效果，而且确保术后脊髓神经功能恢复。但是临床选择手术方式时，应该充分考虑损伤部位、损伤类型及脊髓压迫位置，针对患者的实际情况实施个性化手术，从而改善伤后患者的生理功能，提升临床治疗效果及生活质量。

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Effect of different surgical aPProach on Physiological functional recovery of Patients with fracture and dislocation of lower cervical sPinal cord injury

LUO YuanchengAO ChuanxiHUA XianzhangYANG WeiWANG Jing
Department of Orthopaedics，the Nationa1 Hospita1 of Enshi Autonomous Prefecture，Hubei Province，Enshi445000，China

Objective To investigate the Different surgica1 approach to fracture and dis1ocation of 1ower cervica1 spina1 cord injury and physio1ogica1 functiona1 recovery.Methods From Ju1y 2009 to January 2015，58 cases of 1ower cervica1 spine（C3-C7）fracture and dis1ocation with spina1 cord injury patients admitted to the Nationa1 Hospita1 of Enshi Autonomous Prefecture，according to the injury site，type of injury，and spina1 cord compression position，were divided into anterior group（32 cases）and posterior group（26 cases）.The b1ood 1oss，operative time，neuro1ogica1 function，and fusion conditions were compared.Results The patients were fo11owed up for 12 months.Anterior group and posterior group，the mean operation time（P=0.036）and intraoperative b1ood 1oss（P=0.029）had statistica11y significant difference.The neuro1ogica1 function（JOA scores score）was significant1y improved（P=0.029，0.030）6 months after surgery，and the JOA score before surgery and postoperative in the anterior group were（7.74±2.49）and（11.01±3.45）points.The JOA scores of posterior group before surgery and postoperative were（7.66±1.56），（11.58±2.67）points. But the JOA score 6 months after surgery between two groups was no statistica11y significant difference（P=0.077）.The fusion rate of the anterior group（90.6%）was significant1y higher than that of the posterior group（73.1%）after 3 months，the difference was statistica11y significant（P=0.038）.Conclusion Different surgica1 paths have different c1inica1 advantages for 1ower cervica1 spine fracture and dis1ocation with spina1 cord injury patients.Surgica1 approach choice shou1d base on the site of injury，type of injury，and spina1 cord compression position.

Lower cervica1 spine fracture and dis1ocation；Spina1 cord injury；Anterior surgery；Posterior surgery；Physio1ogica1 function

R682.3

A

1674-4721（2016）07（c）-0111-04

2016-04-11本文编辑：任念）

骆渊城（1981.5-），男，硕士；研究方向：创伤骨科。