海西医保

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福建省医保中心带队调研漳州、龙岩等地医保支付方式改革情况

为进一步了解全省医保支付方式改革情况，特别是按病种付费进展情况，更好推进这项工作，福建省人社厅于7月下旬到8月上旬组织调研组赴全省开展医保支付方式改革专项调研。

7月下旬，福建省医保中心张勇主任带队的第三调研组赴漳州和龙岩开展了相关工作调研。调研组先后前往漳州市和龙岩市召开三场由当地医保行政及经办部门、定点医疗机构代表参加的座谈会，实地走访了一家县级医院——龙海市第一医院。通过座谈和实地走访，调研组听取了两个设区市医保支付方式改革相关工作介绍，查阅了有关文件资料。调研中，调研组详细了解了各地开展医保支付方式改革总体进展，并重点了解了按病种付费工作开展情况，包括按病付费标准的确定、与定点医疗机构谈判协商情况、谈判过程中遇到的问题及处理情况、按病种付费结算方法、考核办法及考核指标等，调研组还认真听取了参加座谈会代表反映的工作推进过程中存在的困难和问题，以及下一步工作打算。

张勇主任在调研中强调，医保支付方式改革是当前一项重要工作，无论是国家还是省医改工作都将其放在一个重要的位置，按病种付费工作作为省政府“立项挂牌办理”的任务，任务目标和时间进度都有很明确的要求，各级医保部门一定要高度重视。他指出，各级医保部门一是要加快做好付费病种确定和标准测算工作，按今年任务要求与定点医疗机构签订按病种付费补充协议；二是要强化对病种付费工作的日常监管和考核工作，推动按病种付费扎实开展；三是要加强与卫计等部门及医疗机构的沟通与协调，取得他们的配合与支持。通过采取有效措施，确保按病种付费工作顺利开展，控制医药费用不合理增长，切实减轻人民群众看病负担。

（福建省医保中心林承燊）

泉州市改进医疗和生育保险业务工作

近日，泉州市医保中心印发了《关于进一步规范和改进医疗保险和生育保险业务服务工作的通知》（泉医保〔2016〕29号），根据泉州市“金保工程”建设规划，对现有医疗保险业务软件进行升级改造。自2016年8月1日起，可使用同一业务表单办理医疗保险和生育保险的参保登记业务，进一步推动了泉州市全民参保登记工作，提升了医疗和生育保险服务水平。

一、统一业务表单，同步办理

泉州市医保中心对医保信息系统进行“三层改造”后，简化了城镇职工基本医疗保险、生育保险参保登记业务。自2016年8月1日起，各参保单位可统一使用《城镇职工基本医疗保险、生育保险人员增减变更申报表》（可通过泉州市医保中心网站下载），同步办理城镇职工基本医疗保险、生育保险参保登记业务，包括缴费基数变更申报等，原有《生育保险信息管理系统》的参保登记业务同时停止使用。

二、统一参保单位，基数相同

对于参保单位现有参加城镇职工基本医疗保险和生育保险人员没有统一归属至同一单位，或上述两个险种参保人员存在不一致的，由所属医保经办机构通知相关参保单位或者个人，进行核实和变更，做到同一人员须在同一单位参加城镇职工医保和生育保险。接到通知后，各参保单位（个人）应积极配合，在2016年10月1日之前做好核实和变更工作，避免影响职工个人的医保或者生育保险待遇。医保信息系统改造完成后，个人参加城镇职工医保和生育保险缴费基数不一致的，将按照职工医保的缴费基数进行统一；对于只参加城镇职工医保或只参加生育保险的，将以所参加险种为准同时登记另一险种。

三、统一预留时间，标准相同

为便于各参保单位和个人在10月1日前做好核实和变更工作，泉州市医保中心对“E点通”网上申报系统进行了完善，配套城镇职工医保和生育保险的网上申报服务。参保单位经办人员可使用已有的“E点通”管理账号登录，点击“职工医疗保险网上申报（网页版）”进行网上申报。同样，各区县医保经办机构也要在10月1日前梳理和落实好医疗、生育保险业务合并管理的前期工作，泉州市医保中心将对各地完成情况进行通报，并对可能存在的问题一并解答公告。

（泉州市医保中心）

南平市进一步完善定点医药机构协议管理

7月，南平市医保中心按照“公开、透明、规范、可监督”的原则，负责受理新增基本医疗保险定点医药机构的申请。从申请条件看，放宽了申请定点医药机构条件并强化了参保意识。一是申请定点医药机构不区分公立或民营性质，一视同仁；二是零售药店在本市行政区域内开业满一年以上调整为满半年以上；三是持《医疗机构执业许可证》的定点医疗机构，无开业期限的时间限制；四是申请定点的医药机构要按规定参加基本养老、医疗、失业、工伤、生育五项保险，并按时足额缴交社会保险费。从办理流程看，更加简化和规范。办理流程共分为四步，分别是受理、评估、公示、签约。从集中受理期结束至签约原则上不超过2个月，最长不超过3个月；每季度最后一个月前十个工作日集中受理；在集中受理期结束后，对申请单位进行考核评估，确定符合定点医药机构协议条件的名单；评估结果公示五个工作日；公示期结束，在十五个工作日内与符合签约条件的医药机构进行谈判，并签订服务协议。南平市还制定了《基本医疗保险签约医药机构评估工作纪律》，评估工作实行“谁签名，谁负责”的管理责任制，确保评估工作公平、公正、公开。

（南平市医保中心）

德化县三举措加强医保基金管理

一是加强监管。加强对定点医院和定点零售药店（“两定”）机构的监管力度，完善“两定”机构协议管理，加大对“两定”机构的医疗稽核力度，做到有措施、有督导、有检查、有落实、有成效。

二是严格认证。每个月定期到退干办、农保中心、社保中心提取死亡人员信息数据，建立健全死亡人员数据信息比对制度，确保医保系统对死亡人员的适时更新，有效防范和控制冒领医保惠民资金风险问题，确保医保基金安全、有效使用。

三是广泛宣传。充分运用广播电视、报刊杂志、互联网等媒介，通报医保基金监管工作的相关进展情况，提高干部职工对医保基金监管工作重要性、必要性的认识。今年以来，共组织医疗稽核组分5次对全县“两定”机构进行督查，抽查住院病历68份，电话走访参保患者98人，共追回违规医保基金9.79万元。

(德化县人社局陈舒)

漳州市举办全市医保智能审核系统培训

近日，漳州市医保中心举办全市医保智能审核系统培训班，各县（市、区）医保中心、定点医疗机构的相关经办人员共200余人参加了此次培训。漳州市医保中心陈坤福主任对当前漳州市医保稽核工作给予了充分肯定，并进一步详细阐述了深化医保付费方式改革，加强基金监督管理的必要性和紧迫性。本次培训分别对医保总额控费工作、智能审核规则及医院反馈端应用等做了详细介绍和说明，参加培训的学员认真听讲、积极发问，为下一步智能审核系统顺利上线运行奠定了良好的基础。医保智能审核系统的应用，有利于进一步规范定点医疗服务机构的医疗服务行为，提高医保精细化管理水平，确保稽核工作的准确、公平，既能保障医保基金的可持续运行，又能减轻参保人员的个人负担。

（漳州市医保中心）

漳浦县举办2016年全县定点零售药店业务培训

为进一步加强和规范城镇基本医疗保险定点零售药店的管理，保障参保人员的合法权益，维护医保基金安全运行，漳浦县医保中心于8月11日上午在县人社局六楼会议室召开定点零售药店培训会议，全县82家定点零售药店负责人或门店店长接受了医保政策、医保服务协议等相关内容的培训。

会议通报了2015年度定点零售药店考核情况，并要求各定点零售药店要切实加强对员工的思想教育和业务培训，不定期组织员工对医保政策和药品目录等的学习，增强员工的服务水平，努力为参保人员提供优质的购药服务。会议同时还布署了下阶段将在全县范围内开展常态化不定期稽查，一经发现有违规行为的，一律坚决暂停刷卡整改，一年内两次违规被暂停刷卡的将取消定点资格，2年内不得申请。

漳浦县医保中心工作人员详细解读了2016年《漳浦县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，进一步明确规范定点零售药店经营范围，并强调了定点零售药店日常管理工作的一些注意事项。

会议最后一个环节邀请厦门易联众公司技术人员讲解和演示一款智能化“傻瓜”型医保刷卡和药品进销存管理的“医保药店一体化信息系统”。据悉，该软件的使用将对定点零售药店的日常管理起到很大的帮助。

(漳浦县医保中心)