联合检测B型尿钠肽、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白和肾小球滤过率在心力衰竭合并肾功能不全患者诊治中的应用

李 颖，陈左然，康娇荣

（1.北京市大兴区人民医院急诊科，北京102600；2.中国康复中心北京博爱医院神经外科，北京100070）

联合检测B型尿钠肽、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白和肾小球滤过率在心力衰竭合并肾功能不全患者诊治中的应用

李 颖1，陈左然1，康娇荣2

（1.北京市大兴区人民医院急诊科，北京102600；2.中国康复中心北京博爱医院神经外科，北京100070）

目的 研究血清中B型尿钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）和中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）的表达水平和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）在心力衰竭合并肾功能不全患者诊治中的作用。方法 回顾性研究分析我院2014年3月至2015年3月收治的心肾综合征患者共63例。根据临床表现将患者分为观察组（心力衰竭合并肾功能不全患者）与对照组（单纯心力衰竭患者），其中观察组根据纽约心脏病学协会（NYHA）标准对心功能进一步分级为NYHA II，NYHA III和NYHA IV三组，分别检测各样本血清中BNP、NGAL的表达水平和估算GFR水平，进行医学统计分析并比较各组之间差异是否具有统计学意义。结果 对照组与观察组间患者年龄差异具有统计学意义，观察组冠心病患者比例明显高于对照组。观察组中不同心功能分级患者血清BNP水平和NGAL水平均显著高于对照组，GFR水平均显著低于对照组；BNP、NGAL水平在观察组中不同心功能分级患者血清中差异具有统计学意义且呈正相关性；GFR在观察组中不同心功能分级患者中差异具有统计学意义且呈负相关；且BNP、NGAL与GFR具有显著负关联性。结论 联合检测BNP、NGAL在血清中表达水平和评估GFR水平可以为预测心力衰竭患者合并肾功能不全的发生和程度提供有效依据，并且该联合检测具有高敏感度，高特异性，检测快速等优点。

心力衰竭； 肾损伤； B型尿钠肽； 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白

随着人口老龄化不断加剧，膳食结构的日益不合理，我国心力衰竭的发病率逐年增长，且发病年龄有年轻化趋势，现已严重威胁到人类的健康［1］。心力衰竭患者常伴有肾功能不全，心衰患者合并出现肾功能衰竭预后效果差、发生机制尚不够清楚，导致死亡率显著上升。随着心肾综合征（severe cardiorenal syndrome，SCRS）概念的提出［2］，器官之间相互影响的效应逐渐引起医疗工作者的重视。心肾综合征的诊断标准尚不统一，目前临床应用最广泛的是当心力衰竭时，血清肌酐水平作为评价标准。但是肌酐水平升高对于早期肾损伤缺乏敏感性和特异性［3］，且易受患者性别、年龄、体重、肌肉质量等非肾脏因素的影响［4］。近年来，陆续有研究报道新的肾功能损伤生物标志物［5］，却鲜见有联合检测心肾综合征的报道。因此，本研究联合检测心肾综合征患者血清B型尿钠肽（BNP）和中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）水平，并结合肾小球滤过率（GFR）水平来预测和评估心力衰竭患者合并肾损伤的临床表现，为心肾综合征的早期诊断提供新的方法和依据。

资料与方法

1 临床资料

选取2014年3月至2015年3月入住我院的心力衰竭患者63例，其中合并肾功能不全者29例（观察组），单纯心力衰竭患者34例（对照组）。诊断标准为血肌酐（Cr）水平超过264μmol/L或血肌酐升高幅度＞25%。

2 研究方法

2.1血浆样本制备

患者入院时对心功能进行分级（NYHA）、测量血压、心率等。入院后禁食12小时，次日清晨抽取静脉血，采用肝素抗凝，3000r/min离心10min，取上清，分别进行生化和免疫检测。血清中的血肌酐测定采用OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪，血清中的BNP、NGAL水平通过荧光定量免疫层析法测定，试剂盒均购自Biosite公司。采用MDRD简化公式估算肾小球滤过率（GFR）。

2.2心脏LVEF测定

采用飞利浦SONOS 5500D超声心动图仪对患者心脏进行测定，平行测量3次，取平均值。

3 统计方法

结果

1 研究对象一般临床资料

观察组与对照组患者分别从年龄、性别、BMI、吸烟史、舒张压、收缩压、心率、LVEF、基本病因等方面比较，统计结果见表1。两组患者性别、BMI、吸烟史、舒张压、收缩压、心率方面差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者年龄显著高于对照组，观察组中冠心病患者比例明显高于对照组，而观察组患者的LVEF水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表1　研究对象一般临床资料

2 观察组与对照组患者血清BNP、NGAL、GFR水平比较

观察组与对照组患者血清中 BNP、NGAL、GFR水平比较见图1、图2、图3。观察组患者根据纽约心脏病学协会（NYHA）标准对心功能分级，并且分别与对照组（我们对对照组也进行了心功能分析，但是数据显示对照组中各组之间BNP，NGAL和GFR水平没有差异，因此我们将对照组中各组数据放在一起）进行比较。统计结果显示，观察组中除NYHAII组以外，其他各组BNP水平均显著高于对照组（P＜0.05），观察组中NGAL水平均显著高于对照组（P＜0.05）；而观察组中GFR水平则显著低于对照组（P＜0.05）。我们使用 Spearman相关分析 BNP、NGAL与NYHA分级程度正相关（r值分别为0.83、0.5；P＜0.05）。使用Pearson相关性分析患者血清BNP、NGAL与GFR关系，结果显示BNP与NGAL具有显著的正相关性（r=0.4，P＜0.05）。BNP、NGAL两者与GFR具有显著的负相关性（r值分别为-0.74、-0.43；P＜0.05）。

讨论

治疗心力衰竭患者面临的一项难题是如何避免和减轻肾功能进一步受损。心力衰竭患者由于心血输出量减少，导致肾脏急性低灌注从而造成肾损伤，即心肾综合征。临床上针对心力衰竭常选用传统利尿剂进行治疗，虽然可以迅速降低心室充盈压，缓解水钠潴留，但是经常会诱发血流动力学异常，过度激活交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），造成肾血流灌注量明显减少并降低肾小球滤过率，进而，当传统的肾损伤标志物如Scr升高时，肾功能恶化通常很难逆转。因此，在肾损伤发生后的最初几个小时监测心力衰竭患者并提前预测和评估早期肾功能异常具有重要临床意义。

近年来，学者对不同心肾综合征的标记物进行了广泛研究，但是其中一些标志物易受其他因素干扰，易被体内吸收或者难于快速准确检测。本研究通过选取联合检测BNP、NGAL和GFR作为心肾综合征诊断的方法。

通过选取63例心衰竭患者并结合临床表现，我们将患者区分为合并肾功能不全者29例（观察组）和单纯心力衰竭患者34例（对照组），并根据纽约心脏病学协会（NYHA）心功能分级标准对观察组进一步细分为NYHA II、NYHA III和NYHA IV三组。研究发现对照组与观察组患者间年龄差异具有统计学意义，观察组中冠心病患者比例明显高于对照组。说明高龄患者更易患心肾综合征，其原因可能是由于高龄者GFR较低，且常伴有高血压、糖尿病等诱发因素。基本病因为冠心病时更容易诱发心肾综合征。心肾综合征患者死亡率较单纯心力衰竭死亡率大大增高，并且增加了治疗的难度和复杂性，预后不良。因此有必要尽早确定心肾综合征高危人群、诱发病因。表1结果显示应对高龄、冠心病患者重点筛查监控，有效预防和减少控制病情进展，同时应注意冠心病诱发的心肾综合征易被误诊为单纯冠心病，临床应同时检测患者是否伴有肾功能失常。

BNP是一种由32个氨基酸构成的多肽类神经激素，主要有心肌细胞分泌。心壁张力升高时迅速刺激BNP基因高表达，大量合成 BNP分泌入血，所以其作为一种心衰标志物广泛应于临床诊断［6］。BNP可作用于血管、肾脏、心脏，具有增加肾小球率过滤、利尿、改善心肌重构、降低血管张力等作用。BNP在血液中消除机制主要是细胞内溶解或肾脏清除，血浆中的BNP主要在肾脏降解。值得注意的是，心肾综合征患者肌酐清除率下降促进了血清BNP进一步升高，因此BNP在诊断肾功能水平有重要作用。

NGAL是一个由中性粒细胞和某些上皮细胞如肾小管所表达的微量蛋白。缺血性或肾毒性肾损伤时，NGAL由肾脏大量表达，并被释放到尿液和血浆。NGAL含量在损伤发生后2小时内升高，使之成为早期且敏感的肾损伤生物标志物。血液中NGAL对急性肾衰竭检测的敏感度，特异度均高于血肌酐［7］。有研究表明NGAL参与了众多心血管疾病的发生过程［8］。NGAL具有适用于POCT快速无创检测、血清中浓度与肾损伤程度正相关病、前期预测肾损伤敏感准确等优势［9］，因此本文选取BNP和NGAL作为联合标志物。

有关BNP、NGAL临床诊断的研究指出BNP、NGAL均可预测心力衰竭或肾功能不全，本研究尝试联合检测BNP、NGAL并结合GFR预测心肾综合征。BNP在血液中的水平易受非致病因素影响［10］。有报道指出BNP与心肌损伤、肺水肿、支气管肺炎均有关联。也有报道指出肾脏疾病本身并不影响血清BNP水平，肾功能障碍患者BNP升高是由于伴随心脏疾病［11］。如果单纯检测BNP往往会造成病因不明甚至误诊。联合检测NGAL可以弥补BNP对心肾综合征特异性的不足。此外，有报道指出NGAL对于急性心力衰竭短期复发和全因死亡的预测值高于BNP［12］。另一项研究报道发现NGAL与BNP通过不同机制在心衰复发和全因死亡中起作用，因此将BNP、NGAL联合检测有重要的意义。我们的研究结果显示观察组中BNP、NGAL水平均显著高于对照组，说明心肾器官确实存在疾病相互加重现象。BNP、NGAL与NYHA分级程度正相关，因此通过联合检测BNP、NGAL可以快速预测患者心功能受损情况。NGAL与BNP具有显著的正相关性，且与GFR具有显著的负相关性。良好的相关性可以保证联合检测的准确性，如果NGAL与BNP水平不一致还可以进一步前期区分和预测5种心肾综合征类型的进展，即急性心力衰竭伴随肾损伤、慢性心力衰竭伴随肾损伤、急性肾损伤伴随心力衰竭、慢性肾损伤伴随心力衰竭和心肾功能同时损伤［13］。联合检测往往可以获得患者病情更多信息，以便于了解和判断患者真实病情，例如联合检测BNP、血尿素氮/肌酐比值（BUN/creat）的研究表明低GFR但是高BNP、BUN/creat水平患者经常为心力衰竭导致的肾损伤；而低GFR但是正常BNP、BUN/creat水平患者经常为单纯心力衰竭［14］。因此联合检测BNP、NGAL可以在早期有效判断不同类型，不同程度的心肾综合征。床旁检测法快速检测BNP、NGAL的试剂盒均已市场化，因此我们提出联合检测BNP、NGAL并结合GFR可以作为一种新颖的快速有效预测心力衰竭患者肾功能不全的方法。

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（李 凌编辑）

Application of Integration Analysis of BNP，NGAL and GFR in Diagnosis of Cardiorenal Syndrome

LI Ying，CHEN Zuo-ran，KANG Jiao-rong
（Emergency department of People's Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China）

Objective To explore the potential application of type B natriuretic peptide（BNP）and Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin（NGAL）combined with estimated Glomerular Filtration Rate（GFR）in diagnosis of cardiorenal syndrome.Methods We enrolled 63 cardiorenal syndrome patients who were admittedin our hospital from March 2014 to March 2015.The specimens were divided into observation group（heart failure with renal insufficiency）and control group（only heart failure）based on their clinical assessment.The observation group was further divided into NYHA II，NYHA III and NYHA IV groups according to New York Heart Association（NYHA）functional classification.The serum BNP and NGAL levels and GFR were determined independently.Statistical analysis was performed and differences among groups were evaluated.Results Our datashowed that there was a significant age difference between observation group and control group.The percentage of coronary heart disease patients in observation group was obviously higher than control group.Importantly，both the BNP and NGAL level in observation group are significantly higher than that in control group，whereas the GFR is significantly lower compared to control group.Furthermore，significant differences of BNP and NGAL levels were detected among individual NYHAsubgroups and they are positively correlated with symptoms.GFR was negatively correlated with the severity. Thus，the level of BNP and NGAL was negatively correlated with GFR.Conclusion The integration analysis of BNP and NGAL combined with evaluation of GFR can provide reliable evidence to predict the occurrence and severity in patients withcardiorenal syndrome.This rapid analysis isextremely sensitive and specific.

Heart failure；Renal injury；B type natriuretic peptide；Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.007

2016-03-29；

2016-04-19