90Sr在瘢痕疙瘩复发治疗中的应用

王俊超，浦晓佳，袁 航，朱 宝，黄海峰

（南京医科大学附属无锡人民医院，1.核医学科，2.皮肤科，江苏无锡214023）

90Sr在瘢痕疙瘩复发治疗中的应用

王俊超1，浦晓佳1，袁 航1，朱 宝1，黄海峰2

（南京医科大学附属无锡人民医院，1.核医学科，2.皮肤科，江苏无锡214023）

目的 探讨90Sr同位素敷贴在瘢痕疙瘩复发治疗中的方案和疗效。方法 选取瘢痕疙瘩复发患者50例，共计62处瘢痕疙瘩，患处均有瘙痒、疼痛等不适。25例患者共25处复发瘢痕疙瘩采用手术切除+术后90Sr同位素敷贴治疗（A组）；26例患者共37处复发瘢痕疙瘩仅行90Sr同位素敷贴治疗（B组）；其中1例患者的2处复发瘢痕疙瘩分别采用了两种治疗方案之一。随访一年，观察疗效、温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）评分、对患者进行问卷调查。结果治疗剂量A组低于B组，痊愈率A组高于B组，VSS评分改善及美容效果A组优于B组（P＜0.05），症状改善二组无差异（P＞0.05）。结论90Sr同位素敷贴在瘢痕疙瘩复发治疗中具有简便、经济、有效而易于被患者接受的优点。手术+90Sr同位素敷贴治疗应当作为优先选择的方案，对VSS评分较低、非体表暴露部位或者不适合手术治疗的瘢痕疙瘩可以选择单行90Sr同位素敷贴治疗。

瘢痕疙瘩；90Sr； 敷贴治疗

瘢痕疙瘩，是指皮肤局部受损后，在其修复过程中，结缔组织对创伤的反应超过了正常范围，形成瘢痕并继续生长增大超出原伤区范围的瘢痕组织，好发于胸前区、肩胛、四肢和耳部等。瘢痕疙瘩具有以下特点：①呈持续性生长；②病变超过原始皮肤损伤范围；③手术或治疗后易于复发［1］。目前瘢痕疙瘩的治疗方法包括手术、放射疗法、局部注射药物、硅凝胶制品、激光、冷冻等。复发率高是目前面对的一个棘手问题，据报道［2］单独手术后复发率为50%～100%；激光治疗后复发率为70%；病灶内注射皮质激素的复发率为9%～50%；单独外放射治疗的复发率为10%～94%。这些瘢痕疙瘩复发患者面临着再次治疗的需求，笔者自2012年1月至2015年3月对42处复发瘢痕疙瘩进行90Sr同位素敷贴治疗，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2012年1月至2015年3月经本院皮肤科及外科门诊确诊的瘢痕疙瘩复发患者50例，男22例，女28例，年龄16～68岁，平均年龄33岁。50例患者共计62处瘢痕疙瘩，均为前次治疗后达到治愈或好转标准后复发，病变范围超过原始皮肤损伤范围，患者均有瘙痒、疼痛等不适。其中35处瘢痕疙瘩为切除术后复发，25处瘢痕疙瘩为激素注射治疗后复发，1处瘢痕疙瘩为电子线治疗后复发，1处瘢痕疙瘩为手术+电子线治疗后复发。胸前区39处，肩胛区9处，四肢10处，耳部2处，腹部2处。分别采用手术切除+术后90Sr同位素敷贴治疗（A组）或90Sr同位素敷贴治疗（B组），A组25人25处复发瘢痕疙瘩，B组26人37处复发瘢痕疙瘩，其中一位患者的二处复发瘢痕疙瘩分别采用两种治疗方案之一。治疗后随访时间一年，观察疗效、温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）评分，对患者进行问卷调查。

2 方法

2.1治疗方法

90Sr同位素敷贴器由中国原子能科学研究院同位素研究所生产。皮肤敷贴器：活性区分别为20mm×20mm、30mm×40mm，表面吸收剂量率5.1cGy/s、4.2cGy/s。根据瘢痕疙瘩的大小和部位选择不同的敷贴器。治疗前先用3mm厚橡皮泥保护瘢痕周围正常组织，并且瘢痕周围要暴露5 mm的正常皮肤。治疗时将敷贴器放平紧贴于病灶表面。较大病灶需分野照射。A组先于外科行手术切除，术后拆线后即予90Sr同位素敷贴照射，每日剂量4～6 Gy、隔日一次，共治疗3次。治疗后间隔一月，如局部皮肤变硬及轻微隆起再进行一疗程治疗，共1～ 2疗程。B组直接予每日剂量4～6 Gy、隔日一次，共治疗3～4次。治疗后间隔一月，根据情况再进行下一疗程治疗，共2～3疗程。按照温哥华瘢痕量表，根据色泽、厚度、血管分布、柔软度进行评分，比较治疗前后评分改善情况。治疗结束一年后患者填写问卷，对症状改善和美容效果按照优、良、中、差进行评分。

2.2疗效判断标准

痊愈：瘢痕变平，不高于皮肤，无瘙痒、疼痛等症状，随访6个月未见复发；好转：疼痛、瘙痒症状基本消失，瘢痕中50%以上部分软化、变平；无效：瘢痕质地、大小无变化或进行性生长，疼痛、瘙痒症状无改善；复发：治疗后6个月内瘢痕又增厚增大，出现疼痛瘙痒症状［3］。

2.3随访

治疗结束一年后患者填写问卷，对症状改善和美容效果按照优、良、中、差进行评分。

4 统计学处理方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的以±s表示，两组间治疗剂量比较采用两样本均数t检验；两组间疗效比较采用χ2检验；VSS评分改善及对症状改善和美容效果的问卷结果采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 治疗剂量

A组治疗剂量22.00±9.22Gy，B组治疗剂量35.76±7.52Gy，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

2 治疗效果

在62处瘢痕疙瘩中，痊愈37处（59.68%）；好转21处（33.87%）；复发4处（6.45%）。A、B二组痊愈率，经统计学处理，行χ2检验，χ2值10.299，P值0.001，差异有统计学意义。A、B二组VSS评分改善，经统计学处理，行Wilcoxon符号秩和检验，P＜0.001，差异有统计学意义，见表1。

表1　两组治疗剂量与效果比较

3 患者对治疗效果满意情况

两组患者症状改善效果比较P值0.481，无统计学差异；美容效果比较P＜0.0010，差异具有统计学差异，见表2。

表2　两组患者治疗效果满意情况

4 不良反应

两组患者均未出现任何全身不良反应。A组患者无延迟愈合和伤口感染情况出现，3处出现干性皮炎，均自愈。B组患者出现4处湿性皮炎，经换药及局部抗感染治疗后愈合，10处出现干性皮炎。

讨论

瘢痕疙瘩实质是良性真皮肿瘤，临床表现为突出皮肤，不规则的肥厚赘生物，表面光滑，向四周正常皮肤呈蟹足样浸润，无自发好转易复发，可分为三型：①原发型；②痤疮型；③增生型。患处有瘙痒或刺痛等不适，位于暴露部位的瘢痕疙瘩影响美观，对患者的生活质量造成了较大的影响，患者有强烈的求治愿望。虽然目前瘢痕疙瘩有较多的治疗方法，但是较高的复发率对临床治疗仍是巨大的挑战，术后联合放射治疗被认为是迄今最有效的治疗方法之一，治愈率达67.0% ～97.2%［4］。

目前常用的放射治疗技术包括重离子束、电子线、189Ir贴敷、32P注射等［5］。重离子具有高效的生物效应，对组织细胞的杀伤力比低传能线密度射线大，对细胞生长周期依赖较小，但因治疗成本高昂，临床难以推广。电子线照射治疗在瘢痕疙瘩治疗中应用较多，特别是手术+电子线照射治疗被认为是最佳选择，提倡术后24小时内，单次大剂量照射。缺点是治疗费用较高，术后早期照射有伤口延迟愈合和感染的风险。189Ir贴敷，能提供良好的选择性沉积，对正常组织放射少，局部控制率好，但要求有专用的后装治疗机，治疗费用较高。32P注射属于人工操作，如注射剂量不均匀会影响疗效。

90Sr半衰期28.5年，发射纯β射线，最大能量0.54Mev。子体90Y半衰期64.2小时，β射线能量为2.27Mev，在皮肤内的有效射程3mm左右，随组织深度增加，剂量也迅速减少，只对病灶局部组织产生电离辐射生物效应，而对周围正常组织及深部组织无功能性损害，适合浅表疾病的应用。90Sr同位素敷贴治疗瘢痕疙瘩，通过β射线的电离辐射的直接作用和间接作用，导致病变局部细胞发生形态改变和功能改变，使成纤维细胞内酶系统的活性受抑制，诱导成纤维细胞凋亡，并阻止细胞周期的进程，从而抑制其增殖，减少胶原的合成和沉积。90Sr同位素敷贴治疗是一种短距离放射治疗的方法，治疗瘢痕疙瘩简便、经济，易于被患者，特别是经历多次治疗的复发患者接受。短距离放射治疗被认为在局部控制上有优于电子线照射的效果，可以作为一线治疗的方法［6］。

在本项研究中，手术+90Sr同位素敷贴治疗组痊愈率高于单行90Sr同位素敷贴治疗组。先行手术切除组，术后较低剂量的照射即可预防瘢痕疙瘩的复发，降低了治疗后出现干、湿性皮炎等急性不良反应的发生率。同时，在VSS评分的改善中，手术切除组也体现出优势。VSS评分是描述瘢痕疙瘩的较好方法，对瘢痕疙瘩的体征描述比较全面，并且是量化指标，可比传统的疗效评判更好地反应治疗效果。手术治疗采取切除后直接缝合或局部皮瓣转移后无张力缝合，缩小了病损的面积。术后照射剂量较低，病损部位色差不明显。单行90Sr治疗，治疗剂量大，出现的急性皮肤反应可能造成局部皮肤色差，特别是大剂量的射线照射，对皮肤黑色素细胞的杀伤所致的局部色素脱失发生率高，患者对美容效果的认可度低于手术+90Sr治疗组。所以，手术+90Sr同位素敷贴治疗应当作为优先选择的方案。两组在症状缓解方面没有明显差异，对于美容要求不高的患者，单行90Sr治疗更简便经济，也是很好的选择。瘢痕疙瘩的复发患者，经过多次治疗，在再次治疗时也倾向选择简便无创、经济的治疗方法。根据我中心以往的一些经验［7］，对VSS评分较低、非体表暴露部位或者患者不能或不愿手术治疗的瘢痕疙瘩可以选择单行90Sr同位素敷贴治疗。

以下因素对90Sr同位素敷贴治疗效果有影响：①瘢痕疙瘩形成时间瘢痕疙瘩的形成过程一般经过三个时期，包括炎症期、增殖期和重塑期，在前两期中多种细胞内特别是细胞外因素单独或协同作用导致的细胞外基质过度产生，从而促进真皮中的成纤维细胞不可逆的持续异常增生，最终导致瘢痕疙瘩的形成。在炎症期、增殖期的瘢痕疙瘩对射线治疗敏感，射线照射后产生一系列的电离辐射生物效应，导致细胞繁殖能力丧失，代谢失调紊乱，细胞衰老或死亡。形成时间短的瘢痕疙瘩对治疗敏感，陈旧性的瘢痕疙瘩多数无效。②治疗时机在正常组织伤口愈合过程中，成纤维细胞通过有丝分裂在24小时大量增殖，4～5天开始合成和分泌大量的胶原纤维和有机成分，与新生毛细血管等共同形成肉芽组织，填补伤口组织缺损，为表皮细胞的覆盖创造条件。目前其他放射治疗多提倡术后24小时内给予第一次照射，预防瘢痕疙瘩复发，同时也产生伤口延迟愈合和感染的风险。Viania GA指出［8］，90Sr治疗与手术的间隔时间在治疗效果上无差异。我中心在治疗时选择的首次治疗时间是拆线后，确保了伤口的正常的生长，避免因为早期照射产生的伤口延迟愈合和感染的风险。治疗后加强随访，观察病损部位有无增厚变硬、皮肤颜色、痛痒症状，如发现瘢痕疙瘩有复发迹象，再次予以治疗，可有效控制复发。③患者年龄年轻患者多对射线治疗敏感，年老患者对射线治疗敏感性差，应适当增加照射剂量。④瘢痕疙瘩厚度90Sr发射的β射线较短，对表浅的瘢痕疙瘩治疗效果明显。肥厚明显的瘢痕疙瘩，射线仅对病灶表层起作用，效果较差，需多疗程治疗。⑤瘢痕疙瘩面积面积大的瘢痕疙瘩，需要照射面积大，疗程多，剂量大。瘢痕疙瘩复发时多向边缘扩展，照射靶区应略大于瘢痕面积，以抑制瘢痕疙瘩向四周增生。在使用橡皮泥保护时，瘢痕周边暴露5mm正常皮肤。缝线针眼也是瘢痕疙瘩术后容易复发的部位，照射范围也应包括在内。在治愈病例中，多为年轻患者，形成时间较短，治疗时间选择合适，表浅、面积小的瘢痕疙瘩。对于陈旧性、肥厚、面积大的瘢痕疙瘩，应选择手术+90Sr同位素敷贴治疗的方案。

瘢痕疙瘩复发与家族史、治疗方法、瘢痕位置有关［9］。瘢痕疙瘩具有一定的遗传倾向，其发病可能是多个基因与外源性因素相互作用的结果。炎症、外伤、预防接种、蚊虫叮咬等原因均可引发，一些有创的治疗也可能引起瘢痕的增生复发，良好的外科手术操作和预防术后感染至关重要。局部皮肤张力大、关节活动部位是瘢痕疙瘩容易复发的部位。瘢痕疙瘩的复发预防与治疗同等重要，特别是瘢痕体质患者其它部位也有瘢痕形成的倾向。压迫疗法、硅凝胶是常用的预防措施，在平时的生活中，应注意少食辛辣刺激食物，防止外伤、打耳洞、皮肤感染等情况。如发现有瘢痕疙瘩复发迹象，应避免患处反复牵拉、摩擦破溃，及早治疗。

［1］马继光，蔡景龙，宗宪磊，等.瘢痕疙瘩的临床分类方法研究.中华整形外科杂志，2013，29（6）：422-426.

［2］Dinh Q，Veness M，Richards S.Role of adjuvant radiotherapy in recurrent earlobe keloids.Australas J Dermatol，2004，45（3）：162-166.

［3］刘金安，王爱芬，刘粉霞.187例瘢痕疙瘩放射治疗临床分析.中华放射治疗学杂志，2000，9（4）：270.

［4］Ogawa R，Mitsuhashi K，Hyakusoku H，et al.Postoperative electronbeam irradiationtherapyforkeloidsandhypertrophicscars：retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months. Plast Reconstr Surg，2003，111（2）：547-553.

［5］魏世华，刘倩，殷莉萍，等.五种辐射技术在瘢痕疙瘩治疗中的临床应用及评价.中华医学美容杂志，2014，20（2）：106-109.

［6］Yossi S，Krhili S，Mesgouez N，et al.Ajuvant treatment of keloid scars：electrons or brachytherapy.Cancer Radiother，2013，17（1）：21-25.

［7］王俊超，浦晓佳，袁航.温哥华量表在90Sr治疗瘢痕疙瘩中的应用.标记免疫分析与临床杂志，2015，22（3），221-223.

［8］Viani G A，Stefano E J，Afonso S L，et al.Postoperative strontium-90 brachytherapy in the prevention of keloids：result and prognostic factors.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73（5）：1510-1516.

［9］翟晓梅，秦垦，刘林嶓，等.瘢痕疙瘩发病及治疗后复发的临床相关因素分析.中华医学美容杂志，2011，17（3）：171-173.

（李 凌编辑）

Strontium-90 Brachytherapyin the Treatment of Recurrent Keloids

WANG Jun-chao，PU Xiao-jia，YUAN Hang，ZHU Bao，HUANG Hai-feng
（Department of Nuclear Medicine，Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Wuxi 214023，China）

Objective To investigate the treatment program and clinical curative effects for recurrent keloids by90Sr brachytherapy.Methods A total of 50recurrent keloid patients with 62lesions were involved in this study.These keloids weresymptomatic at diagnosis with pain or itching.The patients were divided into two groups：25 recurrent keloids of 25 patients underwent surgical excision combined with postoperative90Sr brachytherapy as Group A，while 37 recurrent keloids of 26 patients only90Sr brachytherapyas Group B.One patient with 2 recurrent keloids was included in both treatment groups.The patients were followed up for 1 year after the treatment with90Sr radiation for efficacy evaluation，VSS scores and questionnaires were conducted.Results The doses of group A were lower than group B，the cure rate was higher in group A. Improvement on VSS scores and cosmetic outcome was better in group A（P＜0.05）.No statistical difference in symptomatic relief was observed in two groups.Conclusion90Sr brachytherapy is a simple，economic and effective treatment for recurrent keloids.Surgical excision combined with postoperative90Sr brachytherapy should be proposed as a preferred method.Single90Sr brachytherapy may be selected for recurrent keloids with lower VSS scores and located on the body surface exposure site.Single90Sr brachytherapy can also be applied to the patients who are not suitable for surgery.

Keloid； Strontium-90； Brachytherapy

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.003

2016-04-22；

2016-05-22

王俊超（1981—），男，主治医师，从事核素治疗工作。Tel：13815110327

黄海峰。E-mail：hhfeng_999@126.com