介入诊治对缺血性脑血管病患者血管内皮功能影响

王辉　张维立

[摘 要] 目的：观察介入诊治对缺血性脑血管病患者血管内皮功能的影响，并分析不同介入诊治方案与血管内皮损伤的关联性。方法：选取作者2012年9月至2013年8月在北京宣武医院进修期间收治的135例缺血性脑血管病患者，按照其诊治方式，将接受数字减影血管造影（DSA）诊断的患者纳入诊断组（n=64），将接受DSA诊断联合经皮腔内血管成形和支架置入术（PTAS）治疗的患者纳入诊治组（n=71），并选取同期80名健康体检者，纳入正常组。检测正常组入组次日，诊断组、诊治组术前、术后即刻、术后24 h血浆内皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血管内皮生长因子（VEGF）水平，并比较诊治组不同介入方案患者血管内皮功能指标变化。结果：诊断组、诊治组各时期血浆ET-1、vWF均高于正常组，其NO、VEGF低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）；诊断组、诊治组患者术前血管内皮功能检测结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻诊断组、诊治组血浆ET-1、vWF均较术前升高，NO、VEGF较术前降低，诊治组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；诊断组术后24 h血管内皮功能恢复至术前水平，诊治组术后24 h血浆ET-1、NO、VEGF水平与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。颅外支架置入患者，其术后即刻、术后24 h血浆ET-1水平低于颅内支架置入患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：缺血性脑血管病患者处于血管内皮功能损伤状态，DSA、PTAS等介入诊治手段进一步加剧血管内皮功能损伤，颅内支架置入导致损伤程度上升，术中应注意血管内皮的保护。

[关键词] 介入诊治；缺血性脑病；血管内皮功能；影响

中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-017-03

DOI：10.11876/mimt201605007

缺血性脑血管病（ICVD）好发于老年人群，具有较高的复发率与病死率，也是我国主要死因之一[1]。药物保守治疗往往无法及时开通狭窄或闭塞的血管，临床疗效不够理想，故以数字减影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）、经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）为代表的介入方案成为临床治疗缺血性脑血管病的主要手段[2]。但有学者发现，PTAS对血管内皮功能的影响可导致患者术后脑栓塞、血栓形成等并发症发生风险上升，严重影响其预后质量[3]。因此，在明确介入诊治对缺血性脑血管病患者内皮功能影响的基础上，探究更为安全、合理的方案具有重要价值，为此，本研究选取215名受试者进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取作者2012年9月至2013年8月在北京宣武医院进修期间收治的135例缺血性脑血管病患者，入组患者均参照第四届全国脑血管病会议修订的缺血性脑血管病诊断标准确诊[4]，排除合并严重感染、恶性肿瘤、造血功能障碍或入组前3个月内有外伤史或重大手术史者。按照其诊治方式，将接受DSA诊断的患者纳入诊断组（n=64），将接受DSA诊断联合PTAS治疗的患者纳入诊治组（n=71），并选取同期80名健康体检者，纳入正常组。诊断组男41例，女23例，年龄42～75岁，平均（56.03±10.28）岁；诊治组男44例，女27例，年龄41～76岁，平均（55.81±9.62）岁；正常组男45例，女35例，年龄40～75岁，平均（55.96±10.37）岁。三组受试者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊治方案

患者均接受术前常规实验室检查，于导管室行DSA检查。术中密切监测患者心电参数，持续泵入尼莫地平以预防脑血管痉挛，按照患者颅内、颅外动脉狭窄情况，参照介入神经放射治疗规范（2005年版），对符合PTAS适应证[5]者行PTAS治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 对患者血管内皮功能的影响 抽取正常组入组次日，诊断组、诊治组术前、术后即刻、术后24 h空腹肘静脉血各2 mL，置于EDTA抗凝管内，离心分离血浆标本，对其血浆内皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血管内皮生长因子（VEGF）水平进行检测，并比较。其中，ET-1检测采用放射免疫分析法，NO检测采用硝酸酶还原法，vWF、VEGF检测均使用酶联免疫吸附（ELISA）法。

1.3.2 不同介入方案对患者血管内皮功能的影响 按照诊治组患者支架置入部位（颅内置入、颅外置入）[6]，比较不同亚组患者介入治疗前后血管内皮功能指标变化。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足2方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组受试者血管内皮功能检测结果比较

诊断组、诊治组各时期血浆ET-1、vWF均高于正常组，其NO、VEGF低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）；诊断组、诊治组患者术前血管内皮功能检测结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻诊断组、诊治组血浆ET-1、vWF均较术前升高，NO、VEGF较术前降低，诊治组变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；诊断组术后24 h血管内皮功能恢复至术前水平，诊治组术后24 h血浆ET-1、NO、VEGF水平与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 不同介入治疗方案患者血管内皮功能检测结果比较

颅外支架置入患者，其术后即刻、术后24 h血浆ET-1水平低于颅内支架置入患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

作为人类致死、致残的三大主要疾病之一，缺血性脑血管病的致残率可达30%，且其发病率以全球每年200万人次的速度显著增长，对人类健康造成了巨大威胁[7-8]。

DSA是脑血管病检查的常用方案，也是颅内外血管病变诊断的“金标准”，根据DSA结果，临床医师可做出血管状态评估与动脉粥样硬化性狭窄程度判断，为诊治方案的选择提供参考依据[9]。在DSA检查基础上，PTAS可通过扩张狭窄局段、恢复脑供血，其微创、疗效确切的优势也得到了一致认可[10-11]。然而，由于PTAS仍为一项有创操作，其对患者血管内皮功能往往存在不良影响，有可能导致患者术后发生脑出血、脑栓塞甚至脑组织损伤等严重并发症，导致治疗效果受限或预后质量不够理想[12]。

ET-1是内皮素的亚单位之一，是目前已知缩血管作用最强的物质，具有强效、持久缩血管作用，且可上调平滑肌增殖、迁移能力，诱导血管再狭窄病理过程的进展[13]；vWF是一种大分子糖蛋白，多由血管内皮细胞、巨噬细胞分泌，主要存在于血管内皮细胞的Weibel Palade小体与血小板α-颗粒内，故正常状态下血浆含量极低，而血管内皮细胞发生损伤时，vWF可大量释放，并表现为血浆水平急剧升高，故vWF被认为是反映血管内皮功能损伤的重要标志物[14]；NO可由血小板、成纤维细胞、神经细胞等多种细胞分泌，具有抑制血小板聚集、平滑肌细胞增生作用，同时，作为一种内源性舒张因子，NO还能够舒张血管、调节血管张力，维持血管内皮功能[15]；VEGF是胎儿和成人血管生成过程中重要调控因子，其水平升高对于保证血管渗透性、诱导血管发生、抑制细胞凋亡具有重要意义。一般而言，机体ET-1/NO处于动态平衡状态，以保证血管内皮功能的稳定，而缺血性脑血管病患者往往存在血小板显著活化与内皮功能损伤等病理生理改变，ET-1/NO平衡被打破，血浆vWF水平大幅上升[16]。

本研究结果示，诊断组、诊治组各时期血浆ET-1、vWF均高于正常组，其NO、VEGF低于后者。经DSA检查或PTAS治疗后，患者ET-1、vWF均呈现升高状态，且NO、VEGF进一步下降，说明上述操作均可造成胶原纤维和内皮下暴露，加剧血管内皮功能紊乱与损伤[17]，而PTA患者血管内皮功能指标变化更为明显，考虑与PTAS术中机械刺激、机体应激、远端血管缺血缺氧状态更为严重有关。Kalaria等[18]报道颅内血管较长且迂曲的路径、较窄的管腔与较薄的动脉壁均可增加治疗难度，导致血管内皮功能损伤更易发生。这解释了本研究中颅外支架置入组术后血浆ET-1水平低于颅内支架置入组的原因。

总之，缺血性脑血管病患者处于血管内皮功能损伤状态，而介入诊治尤其是术中多部位手术、颅内置入支架可加剧这一状态，故应注重患者术中血管内皮的保护，提高治疗的安全性。

参 考 文 献

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