PET/CT如何发现胸腔积液内潜在病变

洪江　魏剑锋　张联合　陈荣灿

摘要：胸腔积液是机体内多种疾病在胸膜上的反映。普通X线检查（胸透或胸片）对少量积液有时不能发现，对积液量较多时仅能诊断积液的存在，而不能明确壁层胸膜的变化特征和隐蔽于积液中的肺内病灶等，可能发生漏诊，CT检查却能弥补其不足。

关键词：PET/CT；胸腔积液；漏诊

任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24h亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，女性，60岁，身高150cm，体重62Kg，主诉：左下肢静脉曲张、肺栓塞，外院平片示：左侧胸腔积液；其余未作检查，到我科做PET-CT检查，主要想查明胸腔积液的原因。

1.2检查方法 PET-CT为西门子的Biograph16TruePoint，扫描范围：从眼眶上缘到大腿上端；CT扫描条件：120mAs，110KV，层厚5mm；PET参数：从右手背注射F-18FDG：4.3mCi，采集时间为每个床位1.5min，共7个床位，胸部延时1h再次卧位扫描。

1.3 CT及PET表现 胸骨左后方见放射性摄取增高的小结节影，最大SUV值为3.0，纵隔内未见放射性摄取异常影及肿大淋巴结。心脏及大血管正常显像。左侧第7肋、右侧锁骨局部骨质致密伴放射性摄取异常增高，最大SUV值为5.1；两肺散在分布多枚小结节影，未见明显放射性摄取增高，左侧胸腔积液（见图1～图3）。

其余未见明显异常显像。我们从上述表现中，肿瘤不敢除外，为了明确诊断，所以在延时1h候后行胸部俯卧位扫描，于左肺下叶胸主动脉旁见放射性摄取异常增高影（见图4～图6），最大SUV值为4.1。

通过这次俯卧位扫描，我们发现了左下肺病变，因此我们诊断它为左下肺癌累及左侧胸膜、内乳淋巴结转移、多发骨转移。

2讨论

2.1胸腔积液的概念和形成原因 胸腔积液并不是疾病的名称，而是机体内多种疾病在胸膜上的反映。不同病因可产生不同性质的液体，如胸膜炎症形成渗出液，化脓性炎症产生脓液，心力衰竭和血浆蛋白降低时产生漏出液，胸部创伤和恶性肿瘤导致血性液体，恶性肿瘤侵及胸导管及左锁骨下静脉时可产生乳糜性液体。各种原因所致胸腔积液的产生大于吸收时，则形成多少不等的胸腔积液。胸腔积液的表现与胸腔内液体质量力、液体的表面张力、胸腔内毛细血管吸引力和肺组织的弹性等有关。由于胸腔积液中各种病理成分的沉着、堆积和对胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改变。

2.2胸腔积液CT检查的临床意义

2.2.1 CT在胸腔积液诊断中的特点 过去临床上对疑有胸腔积液存在的患者，通常采用简便和价廉的普通x线检查来排除。积液量400ml或更多时，由于大量液体的存在，可掩盖或遗漏肺内病灶（肺内肿块、肺不张等）。自CT问世以来，对胸腔积液患者、做CT检查越来越多。CT检查除了能明确是否存在胸腔积液外，还可排除有否肺内病变，以及对胸腔积液的良、恶性做出鉴别等。在胸部检查中，CT与普通X线检查相比有以下三大优点：①敏感性高，由于胸腔各部位负压不同，少量积液首先积聚在胸腔最下部（即后肋膈角），在正位胸片上易遗漏，理论上侧卧位水平投照可检出10ml左右的液体，但实际很难确定。而CT的密度分辨率高，对局限于后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感；②可靠性强，通过CT值的测定有助于初步确定胸腔积液及寻找导致胸腔积液的原因，包括肺内、外原发病灶。肺癌胸膜腔转移是恶性胸腔积液的常见原因，但大量胸腔积液往往将肺内原发肿瘤掩盖，CT扫描有助于发现肺内结节与肿块，从而进一步明确诊断；③易定性，常规胸片胸内肿瘤和包裹性积液均呈高密度影，而CT利用其高分辨率横断面扫描、薄层重建可确定液性或实质性肿块（CT值不同）。

2.2.2 CT对胸膜腔穿刺具有准确可靠的指导作用 临床上对胸腔积液患者行胸腔穿刺做病理组织学和细胞学检查是诊断胸腔积液良、恶性的"金标准"。CT定位下对胸膜腔行穿刺具有准确可靠的指导作用，CT引导下胸膜活检是诊断胸膜间皮瘤的可靠依据。抽液可明显减轻患者的临床症状，同时CT对胸腔积液治疗后疗效的观察也有一定的意义。

3结论

正电子发射计算机断层X线体层成像仪（PET/CT）作为一种功能和代谢成像技术，其主要是利用肿瘤细胞对氟18脱氧葡萄糖（18F-FDG）捕获能力增高的特点，不仅可以早期发现和确定恶性肿瘤原发灶的部位、大小、代谢异常程度，清晰地了解肿瘤在全身的分布情况，还可以早期发现肿瘤的转移，对肿瘤的分期和治疗方式的选择具有不可替代的价值。

虽然PET/CT对肿瘤的显像效果好，但是肺癌引起了胸腔积液，由于积液淹没了病灶，在注射18F-FDG后，不管是正常组织、肿瘤还是积液内均有18F-FDG存在，所以在本例中，在正常仰卧位扫描时，由于病灶靠近后胸壁，积液由于重力原因也集聚在后胸壁，可是积液掩盖了病灶，所以在PET采集时信号基本相识，看不出肿瘤的高代谢。延时1h以后，让患者采用俯卧位，让积液从后胸壁流到了前胸壁，使得被掩盖的病灶较好的暴露出来，可以在PET图像上明显看到高代谢的病灶，使得病变的检出率更高了。

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编辑/孙杰