腹腔镜胆囊切除术中Hem—o—lok夹常规处理胆囊管及胆囊动脉的临床研究

李昆仑　陈昕　李博　王彬

【摘要】 目的：探讨Hem-o-lok夹在腹腔镜胆囊切除术（LC）中处理胆囊管及胆囊动脉的方法及优势。方法：选择2012年6月-2013年12月本科收治的256例择期LC患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成HLC组和TLC组，HLC组术中使用Hem-o-lok塑料结扎夹处理胆囊管、胆囊动脉，TLC组术中使用钛夹处理。比较两组的手术时间、术后引流量、住院时间、住院费用、术后异物不适感和对影像学检查的影响。结果：256例患者均手术成功，无中转开腹，无医源性损伤。两组住院时间及住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）；HLC组手术时间和术后引流量少于TLC组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：LC中运用Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉，操作简单，能缩短手术时间，效果显著优于钛夹，可作为常规处理手段，有临床推广价值。

【关键词】 Hem-o-lok夹； 腹腔镜胆囊切除术； 胆囊管； 胆囊动脉； 胆囊三角

Clinical Studies of Hem-o-lok Clips in Laparoscope Cholecystectomy for the Routine Control of Cystic Duct and Cystic Artery/LI Kun-lun，CHEN Xin，LI Bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：054-057

【Abstract】 Objective：To study the method and advantage of ligaturing the cystic duct and cystic artery by using the Hem-o-lok clips in laparoscope cholecystectomy（LC）.Method：256 patients with LC in our department from June 2012 to December 2013 were selected and randomly divided into the HLC group and the TLC group.The HLC group used Hem-o-lok clips to deal with the cystic duct and cystic artery，while the TLC group used titanium clips to ligature the cystic duct and cystic artery.The operative time，postoperative drainage，hospital stays，hospitalization expenses，discomfortableness of foreign body after surgery and influence on imageological examination were compared between the two groups.Result：256 patients operation were successfully completed，there were no conversion to laparotomy and iatrogenic injury.The differences in hospitalization time and hospitalization expenses of the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The operation time and postoperative drainage of the HLC group were less than those of the TLC group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The discomfortableness of foreign body and the influence on imageological examination in the HLC group were better than those in the TCL group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Using Hem-o-lok clips in LC to deal with cystic duct and cystic artery is easy，it can shorten the operation time and the effect is significantly better than titanium clips.It can be used as a routine processing method and it has clinical promotional value.

【Key words】 Hem-o-lok clip； Laparoscope cholecystectomy； Cystic duct； Cystic artery； Calot triangle

First-authors address：The Central Hospital of Zhoukou City，Zhoukou 466000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.016

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscope cholecystectomy，LC）因创伤小，恢复快，较开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC）优越，已被广大外科医生和患者所接受，成为治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等胆囊良性疾病经典术式，被誉为“金标准”[1]。而腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键所在是胆囊三角（Calot三角）的解剖，即可靠的结扎胆囊动脉和胆囊管[2]。对其常见的处理方法有钛夹结扎法、生物夹结扎法、腹腔内打结法。近年，美国WECK公司生产出新型管道结扎材料即Hem-o-lok夹，它是一种不可吸收的多聚复合物，具有扣锁功能，可安全有效的控制血管[3]。2012年6月-2013年12月本科对256例择期LC患者选择使用Hem-o-lok塑料结扎夹和钛夹处理胆囊管、胆囊动脉，并对其效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月-2013年12月本科收治的256例择期LC患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成Hem-o-lok塑料结扎夹组（HLC组）和钛夹组（TLC组）。HLC组196例，其中男

55例，女141例，平均年龄（56.5±13.5）岁，平均体重（65.1±7.5）kg，胆囊结石120例，胆囊息肉76例。TLC组160例，其中男45例，女115例，平均年龄（57.9±12.2）岁，平均体重（64.9±7.4）kg，胆囊结石101例，胆囊息肉59例。两组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 结扎工具和材料 （1）Hem-o-lok大号持夹钳（杆径10 mm，美国威克公司生产），采用大号塑料结扎夹，结扎血管、组织束的范围为5～15 mm。（2）大号钛夹钳（杆径10 mm，美国史赛克公司生产），采用中/大钛夹（美国强生公司生产）。

1.2.2 手术方法 256例患者均为择期LC，由同一医生手术操作。所有患者均采用全麻，患者头低脚高，左倾30°体位，常规三孔穿刺法，即脐上缘1 cm穿刺孔（进镜口）、剑突下1 cm穿刺孔、右上腹0.5 cm穿刺孔，气腹压力不超过13 mm Hg。进境探查腹腔粘连情况，特别是胆囊三角的粘连情况，用无损伤抓钳提起胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引，最好牵引胆囊管与胆总管垂直，充分显露胆囊三角，遵循“象鼻”结构原则[4]，用电钩把胆囊管上的浆膜切开，并钩开胆囊三角前、后浆膜，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，解剖胆囊三角，游离胆囊管，准确判断胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构（如果胆囊三角粘连严重，无法明晰胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构，及时中转开腹是明智选择）。随后，关于胆囊管及胆囊动脉的处理，HLC组使用Hem-o-lok塑料结扎夹，TLC组使用钛夹。HLC组：用大号持夹钳将Hem-o-lok结扎夹由剑突下穿刺孔置入腹腔，在距离胆总管1 cm左右，将胆囊管和胆囊动脉一并钳夹扣合（如胆囊动脉与胆囊管距离较远，或有变异时，可分别置Hem-o-lok夹结扎），远端胆囊管再上钛夹一枚，于两夹之间剪断胆囊管。胆囊动脉远端直接用电钩切断，不必再上钛夹。最后用电钩顺行剥离，切除胆囊（电钩剥离胆囊时，注意剥离层面，宁浅勿深），用电凝棒灼烧胆囊床止血。体内保留Hem-o-lok夹1～2枚。TLC组：用分离钳仔细解剖胆囊三角，“裸化”胆囊管和胆囊动脉，距离胆总管1 cm左右，施钛夹2枚，夹闭胆囊管近端，其远端再施钛夹l枚，紧靠该远端钛夹剪断胆囊管。之后，处理胆囊动脉，在胆囊动脉近端施钛夹2枚，其远端直接用电钩切断，不必再上钛夹。最后沿着胆囊壁小心剥离，将胆囊完整切除。体内保留钛夹数量4～5枚。术毕，检查胆囊窝处有无出血、漏胆，并酌情予以处理。于胆囊窝常规留置腹腔引流管1根，以便于观察腹腔引流量。

1.2.3 术后处理 手术结束，即拔除胃管、尿管，12～24 h开始低脂少量流质饮食，逐步减少补液，并适度下床活动，根据腹腔引流量，一般2～3 d拔除腹腔引流管，3～5 d出院。

1.3 观察指标 观察两组的手术时间、住院时间、住院费用、术后引流量、术后异物不适感（随访1年，以术后患者自觉有无上腹部不适感为判断指标）及影响影像学检查方面的差别（随访1年，以术后是否影响CT、MRI等检查的诊断准确性为判断指标）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

256例患者均手术成功，无中转开腹，无医源性损伤。随访3～12个月，未发现术后胆瘘、出血和胆道损伤及其他并发症，无死亡病例。两组住院时间级住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）；HLC组手术时间和术后引流量少于TLC组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

3 讨论

随着生物-心理-社会新的医学模式的转变，21世纪外科界提出了“整体治疗”概念，即病人治疗后获得“心理”和“生理”最大限度的康复，在不影响疗效的前提下，尽可能减少病人近期和远期因手术带来的痛苦[5]。腹腔镜技术的应用，改变了传统的观念，成为所有外科医生不断追求的目标。它以创伤小、患者痛苦少、恢复快为特点，为广大患者所接收，并在不断开拓新的领域[6]。腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键所在是胆囊三角的解剖，即可靠的结扎胆囊动脉和胆囊管。由此，先后出现了钛夹结扎法、生物夹结扎法、免钛夹腹腔内打结法等，本研究对Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉是否能作为常规处理手段进行探讨。

3.1 钛夹处理胆囊动脉及胆囊管的缺点 金属钛夹因其操作简便、价格便宜，一度成为腹腔镜胆囊切除术中结扎胆囊动脉、胆囊管应用最广泛最受欢迎的材料。然而金属钛夹自身也存在一定缺陷，具有不可忽视的缺点，如产生伪影影响CT、MRI等检查[7]；钢性结构，结扎范围窄；无触觉关闭装置；结扎钉在持夹钳中回缩，致所夹组织残留；材质较硬，且夹子本身的“v”型结构设计，使得钛夹不易钳紧组织，甚至发生脱落，如过度夹闭可引起组织切割。尤其对一些正处于炎症水肿期的胆囊管，术后甚至可能因夹子松脱、移动切割胆囊管，而出现胆瘘、出血等并发症[8]。甚至有可能因全部脱落并游走入胆总管引起梗阻性黄疸[9]。

3.2 Hem-o-lok夹处理胆囊动脉及胆囊管的优点 Hem-o-lok夹1999面世，由美国威克公司设计生产，通过美国FDA用于临床，曾获美国2000年度“医学设计优秀奖”最高荣誉设计金奖[10]。用于外科手术中体内血管和组织的结扎和吻合。Hem-o-lok结扎夹为不可吸收的多聚合物材料，优点表现在：（1）无组织反应性，可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低；（2）具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计，具备结扎范围广，结扎后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点；（3）它还有弹性合扣的设计，使结扎夹的关闭与开放有相应的伸缩空间，不会因所夹组织水肿的消退，而导致松动或脱落。故具有实用性、可靠性，这些都是钛夹所不具有的[11]。

3.3 手术操作体会 解剖胆囊三角时，准确判断胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构。当胆囊三角粘连严重或胆囊严重萎缩时，采用胆囊管逆行分离方法，即于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹和胆囊管交界处进行分离，再于前三角对应点进行分离，将组织逐步分薄、对穿，两边汇合[12]。采用具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计大号Hem-o-lok夹结扎，断胆囊管时，必须用剪刀剪断，注意不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。

本研究提示，HLC组手术时间短于TLC组，比较差异有统计学意义（P<0.05），原因可能在于：一方面，应用Hem-o-lok结扎夹可一并结扎胆囊管、胆囊动脉及其周围组织，缩短了TLC组施夹前必须先“裸化”胆囊管及胆囊动脉的时间[13]；另一方面，TLC组160例中32例（占30%）因胆囊管粗大，必须先行“阶梯钛夹法”结扎胆囊管，而HLC组196例中无一例行“阶梯钛夹法”结扎胆囊管，减少了手术操作步骤，缩短了手术操作时间[14-15]。HLC组手术后引流量少于TLC组，比较差异有统计学意义（P<0.05），可能是由于HLC组解剖分离操作少，对周围组织骚扰破坏较少所致。而TLC组施夹前必须先“裸化”胆囊管及胆囊动脉分离操作多，对周围组织骚扰破坏大，有时也会因钛夹自身存在一定缺陷，如夹子本身的“v”型结构设计，使得该钛夹不易钳紧组织，特别是当遇见胆囊管较粗，钛夹夹闭不严，或因钛夹松动，导致少量胆瘘，致使引流量较多。Hem-o-lok夹从设计原理上基本克服了钛夹的全部缺点。另外，Hem-o-lok结扎夹120余元/枚（约相当于5枚钛夹），但每例手术一般仅需1～2枚。本研究也证实使用Hem-o-lok夹，并没有增加患者的经济负担。即使遇上胆囊动脉变异、术中出血等特殊情况，多用Hem-o-lok夹1～2枚，从患者风险与获益性价比而论，也会优先选择Hem-o-lok夹。同时，在术后1年时间的随访中，HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），TCL组因容易产生伪影而影响CT、MRI等检查的诊断准确性，甚至因磁场效应，不能行磁共振检查，这就将以后如胆总管结石复发时，MRCP这个十分有价值的检查方法给否定了，延误诊断，给患者的治疗带来严重后果。TCL组有些患者术后出现明显的腹痛腹胀等不适感，而行相关检查又没有诊断出器质性病变。HLC组类似现象较轻，基本没有。这进一步证实使用Hem-o-lok夹优于使用钛夹。

综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中应用Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉，可简化手术操作，缩短手术时间，降低LC手术风险发生率，可作为常规处理手段，有临床推广价值。

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（收稿日期：2015-08-17） （本文编辑：王利）