健康教育对血液透析患者合并高磷血症的影响

黄雅玲 王洪颖

[摘要] 目的 通过健康教育降低血液透析患者高磷血症的发生率。 方法 整群选取2014年1月—2014年4月厦门大学附属中山医院血透中心符合纳入标准的76例患者为研究对象，进行问卷调查，包括对高含磷食物的知晓程度、日常饮食中磷的摄入以及磷结合剂的使用情况等。分析引起高磷血症的可能原因，并反复对患者及其家属进行个体化宣传教育，给予正确指导。在宣教前及宣教后3个月进行空腹血磷测定，比较宣教前后的血磷水平、磷结合剂的使用量及高磷血症的发生率。 结果 健康教育前对高含磷食物种类了解的人数为18例，宣教后人数增加至56例；宣教前76例血透患者空腹血磷的平均值为（2.56±0.76）mmol/L，引起高磷血症的主要原因包括单纯磷摄入过多、单纯磷结合剂使用不当、未服用磷结合剂及磷摄入过多合并磷结合剂使用不当4种情况，分别占25.0%、42.1%、15.8%、13.2%；通过个体化宣教患者空腹血磷的平均值由（2.56±0.76）mmol/L降至（1.93±0.60）mmol/L，血磷>1.78 mmol/L患者由100%降至47.4%。 结论 责任护士对血液透析患者进行健康教育可以明显降低高磷血症的发生率。

[关键词] 健康教育；血液透析；高磷血症

[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（a）-0092-03

Effect of Health Education on Patients with Hemodialysis Combined with Hyperphosphatemia

HUANG Ya-ling， WANG Hong-ying

Nephrology Department， The affiliated Zhongshan Hospital of Xiamen University，Xiamen，Fujian Province， 361004 China

[Abstract] Objective To reduce the incidence of hyperphosphatemia of patients with hemodialysis by health education. Methods 76 cases of patients meeting the inclusion criteria of hemodialysis center of the affiliated Zhongshan Hospital of Xiamen University from January 2014 to April 2014 were selected as the research object and given a questionnaire survey including the knowledge degree of high phosphorus food， phosphorus intake in daily diet and the application of phosphate binder， the possible causes of hyperphosphatemia were analyzed， the patients and their families were repeatedly given individualized publicity and education and the correct guidance， the patients were given hollow blood phosphorus determination before the propaganda and education and after 3 months of propaganda and education， the blood phosphorus level ， the application amount of phosphate binder and the incidence of hyperphosphatemia before and after propaganda and education were compared. Results Before health education， the number of people with the knowledge of high phosphorus food types was 18 and increased to 56 after propaganda and education， the average hollow blood phosphorus value was（2.56±0.76） mmol/L of the 76 cases of patients with hemodialysis before propaganda and education， the main causes of hyperphosphatemia included 4 kinds of situations： too much pure phosphorus intake， inappropriate use of pure phosphate binder， no taking phosphate binder and too much pure phosphorus intake combined with inappropriate use of phosphate binder， and they respectively accounted for 25.0%， 42.1%， 15.8% and 13.2%； the mean hollow blood phosphorus value decreased from （2.56±0.76）mmol/L to （1.93±0.60）mmol/L， the percentage of patients whose blood phosphorus >1.78 mmol/L decreased from 100% to 47.4%. Conclusion Health education from primary nurses for patients with hemodialysis can obviously decrease the incidence of hyperphosphatemia.

[Key words] Health education； Hemodialysis； Hyperphosphatemia

高磷血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的常见并发症，随着肾功能的恶化，血磷平衡机制被打破，出现高磷血症。因此，高磷血症亦是血液透析患者的特征之一。血磷水平的升高及骨化三醇的减少不断刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），进而使骨组织释放大量磷，不仅加重高磷血症又可导致肾性骨病的发生[1]，严重影响患者的生活质量。且血磷浓度增高会导致肾功能进一步恶化、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化和心功能下降等。流行病学显示，血磷浓度增高与慢性肾衰竭患者死亡率密切相关。因此，控制血磷水平在血透患者的病情控制中具有十分重要的作用。控制血磷首先需要限制饮食中磷的摄入，结合磷结合剂的应用，并增加磷的透析清除[2]。其中，患者依从性较差是治疗和控制血磷不佳的主要原因之一[3]。

2014年1月—2014年4月对该院血透中心收治的76例血透患者进行调查发现，患者血磷控制欠佳，患者对高含磷食物的种类、每日磷的摄入量以及磷结合剂的使用方法和用量等相关知识掌握的情况并不理想，因此针对以上方面内容对患者进行个体化健康教育。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集厦门中山医院肾内科血液透析中心2014年1月—2014年4月维持性血透患者76例，其中男性46例，女性30例，年龄（55.26±12.70）岁。纳入标准：透析龄>3个月，透析充分（KT/V>1.2），透析前血磷>1.78 mmol/L。排除标准：患者一般情况不佳（如神志不清、呼吸困难、极度虚弱，肺部感染等），研究前1个月及研究期间曾住院治疗。最终入选患者76例。

1.2 方法

透析开始时，责任护士对每例患者进行问卷调查，由患者或家属填写问卷并汇总，建立文档后分析可能引起高磷血症的原因。其中问卷内容包括：对高含磷食物的了解程度；3 d详细饮食记录；是否服用磷结合剂（我中心含钙磷结合剂主要是用碳酸钙和不含钙磷结合剂碳酸镧，及氢氧化铝）及其方法和用量。结合患者的问卷回答的情况，由血液透析中心医生和责任护士一起定制健康教育内容，包括高磷血症的危害（皮肤瘙痒、血管钙化、肾性骨病、甲状旁腺亢进等）、磷结合剂的正确服用方法（餐中嚼服）以及高含磷食物的种类（动物内脏、坚果、菌类等），并请营养师根据3 d详细饮食记录估算每例患者每日的磷摄入量，定制个体化饮食方案。患者透析开始后，根据患者的问卷情况，对患者及其家属进行强化教育，直到能正确回答相关知识为止。健康教育前与健康教育后3个月对每例患者进行空腹血磷测定（血样采集均于血液透析之前），并再次调查患者磷结合剂的使用和磷摄入情况。

1.3 观察指标

健康教育前与健康教育后3个月患者的空腹血磷水平、磷结合剂和磷摄入情况以及对高含磷食物种类是否充分了解。

1.4 评价标准

空腹血磷水平>1.78 mmol/L为高磷血症。

1.5 统计方法

应用SPSS 21.0统计行软件处理所有数据，计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的数据采用均数±标准差（x±s）表示，两组比较用t检验；非正态分布用非参数检验。计数资料采用百分比表示，两组比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康教育前后对高含磷食物及高磷血症危害的了解比较

健康教育前后，对高含磷食物种类充分了解的人数由18例次（23.7%）增加至56例次（73.7%），并且对高磷血症的危害均有不同程度的了解。

2.2 健康教育前后血磷水平、血磷达标比例及患者磷结合剂用量比较

健康教育前血磷平均值为（2.56±0.76）mmol/L，健康教育后患者血磷水平下降至（1.93±0.60）mmol/L，差异有统计学意义（t=2.93，P<0.01）；且血磷达标比例由0%上升至52.6%（χ2=52.46，P<0.01）；健康教育前患者磷结合剂每日用量为（2.30±0.52）g，健康教育后磷结合剂用量上升至（3.70±0.68）g，差异有统计学意义（t=3.91，P<0.01）。

2.3 健康教育前后患者饮食中磷摄入及磷结合剂使用情况

根据健康教育前后患者饮食中磷摄入及磷结合剂使用情况进行分析，见表1。

表1 健康教育前后患者饮食中磷摄入及磷结合剂使用情况[n（%）]

3 讨论

高磷血症在血液透析患者中十分普遍，可增加患者心血管事件发生率和死亡率[4]。因此，将血磷水平控制在正常范围内对患者的预后起到十分重要的作用。全球透析预后和实践模式研究（DOPP）显示，世界各国透析患者高磷血症发生率均较高，血磷>1.78 mmol/L的患者约占34.2%[5]。而我国透析患者中高磷血症的控制情况更不理想，中华肾脏病学会发布的CKD-MBD诊疗指南提出，对于血透患者，建议将血磷控制在1.13～1.78 mmol/L。目前，控制血磷的主要措施由：饮食干预、加强透析、合理使用磷结合剂等。虽然延长透析时间或采用每日透析法可以加强血磷的清除，但磷绝大多数存在于人体细胞内，血透清除的磷相对较少。因此，在保证充分透析的前提下，饮食干预以及合理使用磷结合剂显得尤为关键。

其中，饮食干预是控制血磷的第一步，磷摄入量应在4～30 mg/（kg·d）范围内，而磷的摄入与血磷水平成正比[6]。对患者3 d饮食中的含磷量进行分析，发现共有19例患者从饮食中摄入的磷>1 000 mg/d，饮食中磷含量过高不利于血磷的控制，责任护士应加强对患者的饮食指导，可以向患者推荐含磷量相对较低的高蛋白食物，如鸡胸肉、鱿鱼、猪蹄筋、土豆等，而不要食用高含磷食物（鸡蛋黄、牛奶、花生等）。中心调查结果显示，76例血透患者在健康教育前单纯磷摄入过多占25.0%，单纯磷结合剂使用不当占42.1%，未服用磷结合剂占15.8%，磷摄入过多合并磷结合剂使用不当占13.2%。其中磷结合剂使用不当占了相当大的比例，是高磷血症发生率高的最主要原因，共有32例患者。其中18例患者没有在进餐的同时服用，而是在餐后或餐前服用，另有14例患者经常忘记服用、间断服药或自行停药。造成以上问题的原因除了与个别患者本身的依从性差有关外，也与医务工作人员强调或宣教不够相关。由于患者受患者依从性等诸多因素限制，绝大多数血透患者都需口服磷结合剂治疗。新型磷结合剂主要包括司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂，可有效降低血磷水平，改善高磷血症并发症[7]。因此，应该让患者充分了解磷结合剂的作用和正确服用方法，责任护士有责任耐心细致的教导、反复强调，最好教会患者根据每餐磷的摄入量来适当增减磷结合剂。多项研究显示，不同磷结合剂对血透患者的治疗效果不同[8-9]。尽管该院血透中心患者服用磷结合剂的种类不一，该研究未根据患者服用药物的种类进行分组分析，因此需进一步扩大样本量，深入研究不同降磷药对维持性血透患者的疗效。

由于高磷血症的发生机制较为复杂，除了与饮食、磷结合剂的使用和血液透析密切相关外，还可能与继发性甲状旁腺功能亢进及便秘等因素有关。因此，在磷摄入量和磷结合剂使用正常且透析充分的情况下仍有3例患者合并高磷血症，占3.9%。

在健康教育后3个月对76例患者复查空腹血磷，发现其中有32例患者的血磷水平已恢复到正常范围内，其发生率由100%降至47.4%。研究证实，健康教育可以增加血透患者对高磷血症的认识，进一步了解其危害性，提高患者的依从性。

该研究表明，健康教育建立在医护人员与患者合作的模式上，帮助患者认识高血磷对人体的危害，共同寻找原因、制定计划。该方式在治疗高磷血症中起了非常重要的作用，有利于提高患者对疾病的认知和依从性，改善血磷控制和钙磷代谢，从而降低高磷血症的发病率。

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（收稿日期：2015-11-05）