双联抗血小板治疗轻型脑卒中的临床疗效观察

宋杨君

[摘要] 目的 探讨双联抗血小板治疗轻型脑卒中的疗效。 方法 选取2015年3月～2016年6月来我院神经内科住院确诊为脑卒中的患者78例为试验组，随机选取2014年住院的脑卒中患者为对照组。试验组予阿司匹林及氯吡格雷联合抗血小板治疗，对照组予阿司匹林抗血小板治疗，两组均予常规他汀类药物治疗。入院时及出院时分别行NIHSS评分，并对比总有效率和不良反应。 结果 试验组入院时NIHSS评分为（4.05±0.68）分，出院时NIHSS评分为（3.63±0.76）分，总有效率为93.59%。对照组入院时NIHSS评分为（3.85±0.52）分，出院时NIHSS评分为（4.06±0.34）分，总有效率为34.62%。试验组入院和出院时的NIHSS评分差异有统计学意义（P<0.05）。两组的总有效率差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无不良反应发生。 结论 双联抗血小板治疗对于治疗轻型（NIHSS≤5分）脑卒中有明确的疗效，且有良好的安全性。

[关键词] 双联抗血小板；轻型脑卒中；NIHSS评分；安全性

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）25-0077-03

Observation of clinical curative effects of dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy

SONG Yangjun

Fushun Second Hospital in Liaoning Province， Fushun 113001， China

[Abstract] Objective To explore the curative effects of dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy. Methods 78 patients diagnosed with minor stroke who were hospitalized in the department of neurology in the hospital from March 2015 to June 2016 were selected as experiment group. Patients with minor stoke hospitalized in our hospital for the whole year in 2014 were randomly selected as the control group. The experiment group was given aspirin combined with clopidogrel for anti-platelet therapy. The control group was given aspirin for anti-platelet therapy. Both groups were given regular treatment with statins. NIHSS scores were calculated upon admission and discharge， and total effective rate and adverse reactions were compared. Results NIHSS score was（4.05±0.68） upon admission in the experiment group， and the score was （3.63±0.76） upon discharge. The total effective rate was 93.59%. NIHSS score was（3.85±0.52） upon admission in the control group， and the score was（4.06±0.34） upon discharge. The total effective rate was 34.62%. The difference of NIHSS score in the experiment group upon admission and discharge was statistically significant（P<0.05）， and the difference of total effective rates between the two groups was statistically significant（P<0.05）. No adverse reactions were observed in the two groups. Conclusion Dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy （NIHSS score≤5） has exact curative effects， and the safety is favorable.

[Key words] Dual anti-platelet therapy； Mild cerebral apoplexy； NIHSS scores； Safety

短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死是严重危害中老年人身心健康的常见病、多发病。在二级预防上，非心源性TIA唯一推荐抗血小板治疗，阿司匹林的地位由来已久，由于联合应用阿司匹林和氯吡格雷明显增加出血风险而不被推荐，在2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）指南中将氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作（clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transientischemic attack，CHANCE）实验的[1，2]结果纳入用药推荐，即轻型非心源性卒中及TIA的患者应用阿司匹林及氯吡格雷双联口服对防止卒中复发具有一定的治疗效果。以此为依据，最新的中国专家共识建议[3，4]：具有高卒中复发风险（NIHSS评分≤3分）的急性非心源性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，此后，氯吡格雷、阿司匹林均可长期作为二级预防一线用药。本研究旨在探讨双抗治疗轻型卒中临床过程中的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年6月来我院神经内科住院确诊为非心源性脑卒中的患者78例为试验组，年龄45～72岁。随机选取2014年住院的患者78例为对照组，年龄46～74岁，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。入院时及出院时分别行NIHSS评分。所有患者均签署知情同意书和经伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①参照中华神经科学会2010年脑梗死诊断标准[5]；②既往无器质性脑病或精神病史；③未服用抗精神病药或精神活动药物；④非心源性卒中；⑤NIHSS评分≤5分。对照组为2014年住院患者。排除标准：有严重心肺肾肝的疾病患者。

1.3 方法

试验组入院时予氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司生产，国药准字J20080090，75 mg/片）300 mg，次日予拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078，100 mg/片）100 mg和氯吡格雷75 mg每日1次口服；对照组常规予拜阿司匹林200 mg每日1次口服；两组均常规予瑞舒伐他汀10 mg晚一次口服，并常规给予改善脑供血药物，疗程7～10 d。治疗过程中密切观察用药过程中的反应，如过敏反应及有无脑和消化道或泌尿系出血等并发症。如出血立即停用所有抗血小板药物。

1.4 评价指标

两组分别在入院时、出院时行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。疗效评定标准[6]：基本治愈：NIHSS降低≥90%；显著进步：NIHSS降低46%～89%；进步：NIHSS降低18%～45%；无变化：NIHSS降低或增加<18%；恶化：NIHSS增加≥18%。基本治愈+显著进步+进步=总有效。

1.5统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，等级资料比较采用秩和检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组患者入院前后NIHSS评分比较

两组入院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而出院时NIHSS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），试验组入院前后神经功能缺损明显改善，对照组入院前后神经功能缺损改善不明显。

2.2 试验组和对照组患者临床疗效比较

试验组总有效率为93.59%，对照组总有效率34.62%，试验组的临床总有效率显著高于对照组。见表2。

2.3 不良反应

两组患者均无不良反应发生，无脑出血、牙龈出血、胃肠道出血及泌尿系出血等不良反应。

3 讨论

缺血性脑卒中发病率逐年上升，容易导致残疾甚至死亡[7]。如不早期积极诊断及治疗，会给社会和家庭造成沉重的负担[8]。在我们身边，不乏因脑梗死而致残甚至死亡的亲属和朋友，脑梗死的预防已经上升至全民预防的范围。根据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐，采用抗血小板聚集治疗是最有效和可行的方法[9]。阿司匹林在预防缺血性脑卒中方面的应用非常广泛，其抗血小板聚集的机制是抑制血小板环氧化酶，从而抑制血栓的合成，但对ADP受体介导的血小板效应却无作用[10]。阿司匹林有时还会存在阿司匹林抵抗，服用阿司匹林的患者还会再次脑梗死或者反复脑梗死，二级预防工作陷入非常被动，无计可施；同时很多患者会引起胃、十二指肠溃疡甚至出现消化大出血等。因此，阿司匹林有一定的局限性[11]。一些研究表明，阿司匹林抵抗的风险高达5.8%[12]。

氯吡格雷的问世开辟了一个新的脑梗死二级预防时代。氯吡格雷是新型的抗血小板聚集药物，能够阻断ADP诱导的Ⅱb/Ⅲa受体的构型变化，从而抑制血栓的形成。另外，氯吡格雷还可以抑制凝血酶、胶原等参与的血小板活化途径[13]。除此之外，氯吡格雷还具有抗炎、稳定斑块的作用[14]，因而较阿司匹林疗效更好。由于新的国际及中国的脑梗死的二级预防指南均指出，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集对于治疗轻型卒中有着良好的疗效和安全性，故可应用于临床实践。在本研究中，通过对入出院患者的NIHSS评分进行对比，得出双抗治疗明显优于单抗治疗，且有良好的安全性，无不良反应发生，值得临床推广。

阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗存在脑出血的风险，如果出现脑出血，一方面易产生纠纷，一方面会加重神经功能缺损，增加致残率和死亡率[15]。临床中在进行双抗前要认真了解患者既往病史，权衡风险和获益。如果出现脑出血的情况，要立即停用一切抗血小板药物，并且积极按照颅内出血的指南治疗，如果出现消化道出血的情况，也要立即停用一切抗血小板药物，按照消化道出血的诊疗常规进行治疗。NIHSS评分存在一定局限性，如对后循环卒中的评估病情严重程度的敏感性不如前循环，评分受主观影响等，故本试验在此环节上可能产生一定的偏倚。对于轻型卒中而言，双联抗血小板治疗是安全和有效的，所以在临床上一定要严格根据NIHSS评分进行筛选是否可以进行双抗，如果NIHSS>5分，甚至达到10分及10分以上，是不可以进行双抗治疗的，因为会使副作用及不良反应的发生高于治疗的效果。

著名的CHANCE研究中，入组患者的NIHSS评分为≤3分，而临床中NIHSS评分为≤3分的患者很少，本研究纳入的患者NIHSS评分为≤5分，结果显示，双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果显著，并未增加出血的风险。但在应用过程中，应严格遵循个体化，掌握双抗治疗的用药适应证与禁忌证，认真评估出血风险，最大限度地减少脑出血的发生。本研究的不足之处在于样本量较小，需要进一步的临床研究。

[参考文献]

[1] Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2013，369（1）：11-19.

[2] 吕爽. 国内首发未治抑郁症患者认知功能P300特征的Meta分析[J]. 神经疾病与精神卫生，2014，14（15）：477-481.

[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[4] Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[5] 刘滕飞，张效林，蔡文芝，等. PON1基因rs854572单核苷酸多态性与氯吡格雷抵抗的相关性研究[J]. 解放军医学杂志，2012，37（10）：982-983.

[6] 许雪清. 疏血通治疗脑梗塞合并糖尿病的研究[J]. 中国中医药资讯，2010，11（2）：195.

[7] 胡政国. 联合用药早期治疗缺血性脑卒中102例[J]. 中国中医药现代远程教育，2011，9（1）：32-33.

[8] 解彦斌. 双重抗血小板治疗急性脑梗死86例临床疗效观察[J]. 山西医药杂志，2012，41（12）：1290-1291.

[9] 邱锦华. 阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性非致残性缺血性脑卒中的临床观察[J]. 赣南医学院学报，2014，34（1）：101-102.

[10] 梁晓华，檀心广，孙慧. 老年心脑血管病变患者服用抗血小板药物致消化道出血23例分析[J]. 疑难病杂志，2012，11（6）：463.

[11] 毕伟，孙元林，曾志芬，等. 氯毗格雷在非心源性缺血性卒中二级预防中的疗效观察[J]. 中国卒中杂志，2011， 6（4）：207-209.

[12] Song，TJ，Suh SH，Min PK，et，al. The influence of antiplatelet resistance on the development of cerebral ischemic lesion after coronary anery stenting[J]. Yonsei Med J，2013，54（2）：288-294.

[13] 郝冬琳，吴波娜，毛伦林，等. 强化抗血小板治疗在缺血性脑卒中复发高危患者二级预防中的临床研究[J]. 中国临床神经科学，2013，21（6）：637-641.

[14] 王志晔，张作念，顾伟，等. 氯吡格雷对急性脑梗死患者血浆溶血磷脂酸水平的影响[J]. 中国医药，2010，4（4）：253-254.

[15] 苏畅. 双联抗血小板联合降脂治疗急性腔隙性脑梗死的安全性与疗效观察[J]. 中国处方药，2014，8（14）：53.

（收稿日期：2016-07-12）