重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗大面积APTE疗效观察

李拥军，张艳凯，李 岩

（开封市中心医院EICU，河南开封 475000）

重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗大面积APTE疗效观察

李拥军，张艳凯，李 岩

（开封市中心医院EICU，河南开封 475000）

目的：观察重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（rPA）对大面积急性肺血栓栓塞（APTE）患者溶栓治疗的疗效和安全性。方法：我院EICU自2010年9月-2014年2月收治的12例大面积APTE患者采用rPA溶栓治疗，比较溶栓前后患者的HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、血乳酸等指标，判定疗效并记录不良反应。结果：溶栓治疗后24h患者的HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、血乳酸含量均明显改善，与治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。12例患者治愈7例、显效3例、好转2例，有效率为100%。1例患者出现右背部肌间血肿；无过敏反应发生。结论：对于APTE患者应用rPA进行溶栓治疗，可快速改善症状和生命体征，具有溶栓成功率高、出血风险低等优点。

急性肺血栓栓塞症（APTE）；溶栓治疗；重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（rPA）

急性肺血栓栓塞（APTE）是临床上常见的心血管系统急症，是一种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征［1］。尤其是大面积APTE，患者有休克和低氧血症，病情危重、病死率高，及时诊断评估和有效治疗极为重要［2-3］。有调查显示，未经治疗的APTE死亡率高达30%，对于大面积APTE如无禁忌证应积极溶栓治疗［4］。本文旨在探讨重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（rPA）治疗大面积APTE溶栓的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院EICU 2010年9月-2014年2月收治的12例APTE患者，均经CT肺动脉造影（CTPA）、心脏彩超、血气分析和D-二聚体检查确诊为大面积APTE，并同意溶栓治疗。12例中男8例、女4例，年龄41-76岁，平均年龄61.3岁；临床表现：呼吸困难5例、晕厥发作3例、低血压3例、猝死复苏后1例；9例栓子来源于下肢静脉，3例来源不明。溶栓时间在发病后2h-6d，平均2.95d。患者或其家属均履行知情同意手续并备血，符合中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中国医师协会心血管内科医师分会2010年制订的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》中的溶栓适应症和禁忌症［3］。

1.2 方法 患者入院后均给予常规治疗：氧疗，绝对卧床休息，监测呼吸（RR）、心率（HR）、血压和血气变化，必要时镇静等。溶栓方法：先给予普通肝素2000U静推；立即给予rPA（山东阿华生物药业有限公司，瑞通立）18mg（溶于10ml生理盐水中）静推，时间2min以上，间隔30min再静推rPA 18mg；静推完毕后给予低分子肝素皮下注射3-5d。同时加用华法林，华法林至少与低分子肝素钠重叠使用3-5d，国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，不再注射低分子肝素钠，单纯服用华法林。

1.3 疗效判定 根据中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中国医师协会心血管内科医师分会2010年制订的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》标准［3］：⑴治愈：呼吸困难、晕厥等症状消失，血气正常，CTPA显示缺损肺段数完全消失。⑵显效：呼吸困难、晕厥等症状明显减轻，血气明显正改善，CTPA显示缺损肺段数减少7-9个或缺损肺面积缩小75%。⑶好转：呼吸困难、晕厥等症状较前减轻，血气好转，CTPA显示缺损肺段数减少1-6个或缺损肺面积缩小50%。⑷无效：呼吸困难、晕厥等症状无明显变化，血气无改善，CTPA显示缺损肺段数无明显变化。⑸恶化：呼吸困难、晕厥等症状加重，血气恶化，CTPA显示缺损肺段数较前增加。⑹死亡。以⑴+⑵+⑶计算有效率。

1.4 观察指标 记录溶栓前及溶栓后24h的HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、血乳酸的变化，判定疗效并记录不良反应。

1.5 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后检测指标的变化 12例患者溶栓治疗后24h的HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、血乳酸含量均明显改善，与治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表：

附表 患者治疗前后各检测指标的变化（±s，n=12）

附表 患者治疗前后各检测指标的变化（±s，n=12）

检测指标溶栓前溶栓后24hP HR（bpm）116.3±15.682.3±10.6＜0.05 RR（bpm）35.1±5.823.8±3.9＜0.05 pH7.17±0.297.38±0.18＜0.05 PaO2（mmHg）58.3±5.782.7±6.0＜0.05 PaCO2（mmHg）33.2±3.338.5±2.7＜0.05 PaO2/FiO2196.3±10.9325.6±11.2＜0.05血乳酸（mmol/L）5.8±0.62.1±0.3＜0.05

2.2 疗效 12例患者溶栓后，治愈7例、显效3例、好转2例，治疗有效率为100%。1例患者出现右背部肌间血肿，停用抗凝药，胸带加压后血肿逐渐吸收，继续抗凝治疗；所有患者无过敏反应发生。

3 讨论

APTE主要是由各种栓子堵塞肺动脉主干和分支引起，如肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞，造成急性肺栓塞的主要原因是血栓。大面积APTE由于肺动脉的突然广泛堵塞，肺血管床面积急剧减少，肺循环阻力急剧增加，肺动脉压增高，右心负荷急剧增加，通气血流比失调，导致严重血液动力学障碍、气体交换异常，表现为梗阻性休克、严重低氧血症或晕厥，甚至猝死［5］。治疗APTE最有效的方法是迅速消除栓子，恢复堵塞的肺循环的血流，降低肺动脉压和右心负荷，改善血流动力学障碍和通气血流比失调。目前，治疗APTE的方法有静脉溶栓、外科或者经导管血栓清除术等，外科或者经导管血栓清除术技术复杂、要求条件高，限制了二者的应用，而通过导管直接在肺动脉内输注药物溶栓和体静脉输注溶栓相比优势并不明显［6］。2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南指出［7］，肺栓塞伴有休克或持续低血压为高危患者，溶栓治疗是一线治疗。

rPA可以将纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。目前，临床上应用rPA进行急性心肌梗死溶栓治疗已经取得了比较丰富的临床经验和较好的治疗效果。本研究应用rPA治疗大面积APTE，发现溶栓后24h，患者的症状及HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、血乳酸含量等指标明显改善，除1例出现右背部肌间血肿外（停用抗凝药，胸带加压后血肿逐渐吸收，继续抗凝治疗），无其它明显不良反应发生，亦无过敏反应发生。rPA半衰期仅为11-16min，体内滞留时间较短，不会出现后续的出血。

因此，应用rPA治疗大面积APTE，可快速改善症状和生命体征，具有溶栓成功率高、出血风险低等优点。但本研究样本量较小，为非对照性研究，还有待于更大样本的双盲对照性研究进一步证实。

［1］胡海英，付志，李耀军.阿替普酶与尿激酶在急性肺栓塞溶栓治疗的临床对比观察［J］.中国实用医药，2014，9（22）：196-197.

［2］Eid-Lidt G， Gaspar J， Sandoval J， et al. Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism［J］. Chest， 2008， 134（1）: 54-60.

［3］Tajima H， Murata S， Kumazaki T， et al. Manual aspiration thrombectomy with a standard PTCA guiding catheter for treatment of acute massive pulmonary thromboembolism［J］. Radiat Med， 2004， 22（3）: 168-172.

［4］中华医学会心血管病学分会肺血心管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.

［5］王亮，邢艳秋.重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物对急性肺栓塞的溶栓疗效观察［J］.医学信息，2014，27（11）：387-388.

［6］Verstraete M， Miller GA， Bounameaux H， et a1. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism［J］. Circulation， 1988， 77（2）: 353-360.

［7］Torbicki A， Perrier A， Konstantinides S， et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Forcefor the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）［J］. Eur Heart J， 2008， 29（18）:2276-2315.

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