社区管理在老年医院慢性心力衰竭患者中的应用研究

张玉芝，张祖峰，王彩歌，余娟，郝晓慧，赵明中

郑州市第九人民医院心脏中心，河南郑州450053

社区管理在老年医院慢性心力衰竭患者中的应用研究

张玉芝，张祖峰，王彩歌，余娟，郝晓慧，赵明中

郑州市第九人民医院心脏中心，河南郑州450053

目的研究社区规范治疗指导对老年慢性心力衰竭（CHF）患者的影响，探讨心衰患者社区管理模式的可行性。方法选择125例老年医院CHF患者，随机分为干预组（65例）与对照组（60），干预组采用社区医师和患者自我管理相结合的模式，对照组出院后一般随访。6个月后比较两组患者指南推荐药物使用率，因心力衰竭再住院率、心功能变化。结果经过6个月的社区管理指导，干预组用药依从性明显提高、再住院率、心功能与对照组相比，差异有统计学意义。结论社区医师参与管理老年CHF患者降低再住院率、减轻医疗负担、提高生活质量，是切实有效的管理措施。

慢性心力衰竭；社区管理；心功能；指南推荐药物

心力衰竭是各种心脏病发展的最终阶段，随着我国进入老龄化社会，老年慢性心力衰竭患者发病率呈上升趋势。自20世纪90年代以来，慢性心力衰竭的治疗有了重大改变，从改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质。国外有研究表明［1-2］，对慢性心力衰竭患者进行规范化治疗及管理，可降低心衰的病死率和住院率［3］。选取2014年3月—2015年12月期间在该院住院确诊为慢性心力衰竭患者125例，通过在社区诊所对老年慢性心力衰竭患者进行规范化治疗指导，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月—2015年12月该院住院确诊的慢性心力衰竭患者125例，随机分为干预组65例，男性患者38例，女性患者27例，年龄61～81岁。心衰原因：冠心病38例，高血压25例，扩张性心肌病2例，先天性心脏病1例。对照组60例，男性患者35例，女性患者25例，年龄60～83岁。心衰原因：冠心病35例，高血压23例，扩张性心肌病1例，先天性性脏病1例。干预组采用社区医师和患者自我管理相结合的模式，对照组出院后不指导治疗。两组患者一般资料和心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1，表2。

表1　两组患者的性别、年龄对比

表2　两组患者的心衰原因对比

排除标准（任意一项）：①继发性心肌病：甲亢性心脏病，贫血性心脏病；②肺源性心脏病；③单纯舒张期心衰；④心包积液、缩窄性心包炎；⑤同时合并有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全；⑥年龄＜60岁心力衰竭患者［4］。社区医生：该院下管的社区服务中心医生20名。

1.2研究方法

1.2.1方法20名社区医生进行慢性心力衰竭指南诊治培训，该院医生参与干预组的随访管理。

1.2.2干预组患者教育管理主要采用面对面的沟通方式，内容包括：心衰的症状，血压、心率的控制范围，每日摄入盐量、体重监测，指南用药指导。社区医生每两周对所管干预组患者进行面对面随访1次，指导心衰程度的自测、限盐、体重变化、血压心率监测、标准药物的使用。每月至少1次进行心功能评估。

1.2.3对照组对照组不进行任何干预。患者的药物治疗完全按照该院心内科出院时的医嘱。

1.2.4观察指标①心功能分级判断。②慢性心衰指南推荐药物长期使用率；指南推荐的“金三角（ACEI/ARB β-block醛固酮受体拮抗剂）”均应用。③再住院人次。④6 min步行试验。⑤心脏彩超［5］。

1.3统计方法

采用SPSS16.0版统计学软件建立数据库。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者6个月后用药情况

20名社区医生只有3名（15%）医生知晓慢性心力衰竭的指南推荐的规范化方案，培训后100%知晓。诊断阳性率也明显提高。

两组患者6个月后指南推荐用药率比较，干预组较对照组患者明显提高，见表3。

表3　两组患者入组前及6个月后用药情况比较［n（%）］

2.3两组患者6个月后心功能比较

干预组的6 min步行距离明显提高，心脏彩超指标改善。与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　干预后两组心功能比较

2.4两组慢性心力衰竭患者再住院情况

两组6个月过程中住院人次比较，干预组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5　两组慢性心力衰竭患者再住院情况比较

3　讨论

慢性心力衰竭是各类心脏疾病的严重阶段或终末期表现，尽管指南推荐“金三角”药物治疗可改善患者预后，但5年病死率仍然很高［6］。患者常因心功能失代偿反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为严重的全球性健康问题之一［7］。据国外报道，心衰患者出院后足量使用ACEI者占34%～35%，普通门诊治疗1年后仍只有38%，而经过定期随访心衰治疗者可以提高到84%，并使一年死亡率和住院率由42%降低到21%［8-9］。而且可以获得更好的费用-疗效比。这只是单个药物的使用降低，而指南推荐的三种药物没有禁忌证情况下同时服用的比率更低，我们的观察说明了这一点。另外指南中强调神经内分泌拮抗剂的目标剂量常需要数周的个体化逐渐加量才能达到，其疗效常需数月才出现。此过程很难在短期的住院期间完成，而出院后的慢性心力衰竭患者的诊疗与管理是目前十分薄弱的环节，它直接影响了患者的疗效。社区医师定期对患者进行随访，根据患者的病情及时调整ACEI、B-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、强心剂等药的剂量，及时消除有可能加重心衰的诱因，减少心力衰竭急性发作，对慢性心力衰竭患者来说显得非常重要。

该院是老年医院，心内科老年慢性心力衰竭患者居多，高龄老人，认识存在误区，如认为中药效果好，只服用中药制剂（如丹参类中药），讨厌用药多，只服用一种药物或用药剂量过小等。诊疗过程中发现许多患者常因自行停药后症状再发，或因受凉后感染诱发急性加重再住院，为此，按照2014年心力衰竭指南，利用该院下属4个社区服务中心的优势，探索社区医师对该院老年慢性心力衰竭患者出院后管理的应用研究。首先对社区医师进行指南的规范化培训，将出院的慢性心力衰竭患者转移至社区进一步指导管理。经过观察体会到，培训后，社区医生诊断慢性心力衰竭的正确率，按指南指导患者用药的水平大大提高。同时经社区医师管理指导的干预组患者，用药依从性，心功能、再住院率明显改善。进而减轻了患者的经济负担。进一步证实了开展社区按指南规范管理指导老年慢性心力衰竭患者，可减少患者心功能失代偿反复住院，提高患者生活质量，减轻家庭费用和照护负担，减少医疗资源浪费，是值得推广的管理模式。

［1］张芬芳.治疗慢性心力衰竭的现代模式及进展［J］.中外医学研究，2009（9）：112-113.

［2］张文全，王明瑜，徐佑龙，等.慢性心力衰竭患者医院与社区联合规范化管理的效果评价［J］.心脏杂志，2014（1）：77-80.

［3］邓如芳，刘爱英.社区医院一体化管理用于老年慢性心力衰竭的社会效益观察［J］.心脏杂志，2014（2）：203-206.

［4］刘爱英，温亚彬，李文英，等.无缝式社区管理用于老年慢性心力衰竭患者的效果观察［J］.心脏杂志，2014（5）：588-590.

［5］蒋爱梅，朱建明.社区老年慢性心力衰竭的管理及远期疗效性价比的观察［J］.社区医学杂志，2009，7（11）：17-18.

［6］王俊.社区护理干预对老年慢性心力衰竭患者的影响［J］.吉林医学，2012，33（14）：3097-3098.

［7］盛国安，许峥贵，汪一波，等.医院与社区联合干预对慢性心力衰竭患者生存质量的影响［J］.心脑血管病防治，2013，13（6）：481-484.

［8］黎玉冰，陈丽彩，周宝玲.社区综合护理对提高慢性心力衰竭患者生存质量的效果［J］.中国现代药物应用，2015，9（2）：170-172.

［9］段海霞，乔玉兰.社区护理对慢性心力衰竭患者生存质量的影响［J］.中国现代药物应用，2014，8（8）：215-217.

Research on Application of Community Management in Patients with Chronic Heart Failure in the Geriatric Hospital

ZHANG Yu-zhi，ZHANG Zu-feng，WANG Cai-ge，YU Juan，HAO Xiao-hui，ZHAO Ming-zhong
Heart Center，Ninth People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan Province，450053 China

Objective To research the effect of community standardized guidance on patients with chronic heart failure and study the feasibility of community management model for patients with heart failure.Methods 125 cases of CHF patients in the geriatric hospital were selected and randomly divided into the intervention group with 65 cases and control group with 60 cases，the intervention group adopted the community physician and self-management of patients model，while the control group were ignored after leaving hospital，and the utilization rate of drugs recommended by guidance，re-hospitalization rate due to heart failure，and changes of heart function were compared between the two groups after six months.Results After six-month community management guidance，the medication compliance in the intervention group was obviously improved，and the re-hospitalization rate and heart function were obviously decreased compared with those in the control group，and the differences had statistical significance.Conclusion The community physicians participating in the management of senile patients with CHF contributes to reducing the re-hospitalization rate，relieving the medical burden and improving the quality of life，which is a practical and effective management measure.

Chronic heart failure；Community management；Heart function；Drugs commended by guidance

R541

A

1672-5654（2016）10（b）-0193-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.193

［科研项目］郑州市2014年度科技发展计划（NO：20140493）。

张玉芝（1966.2-），女，河南商丘人，本科，主任医师，主要从事心血管内科治疗工作。

张祖峰（1976.1-），男，河南郑州人，本科，副主任医师，主要从事心血管内科治疗工作，E-mail：15937129981 @163.com。

（2016-07-12）