扶阳埋线法治疗脑卒中后肩手综合征临床观察

林妙君,关浩峰,何桥景,唐润东



扶阳埋线法治疗脑卒中后肩手综合征临床观察

林妙君,关浩峰,何桥景,唐润东

(广东省第二中医院白云院区,广州 510405)

目的 观察扶阳埋线法(穴位埋入参附注射液浸泡羊肠线)治疗脑卒中后肩手综合征的临床疗效。方法 将120例患者分成治疗组和对照组,每组60例,治疗组用扶阳埋线法治疗,对照组用常规针刺治疗,30 d后观察两组患者临床症状、关节活动度及疼痛评分变化情况、患侧上肢Fugl-Meyer运动功能评分及总体疗效。结果 治疗组总有效率为95.0%,对照组为85.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。结论 在常规治疗及康复训练的基础上,扶阳埋线法和常规针刺法均可缓解肩手综合征所致疼痛,增加活动度,能明显改善上肢运动功能。但扶阳埋线法效果优于常规针刺组。

中风并发症;肩手综合征;埋线;针刺;反射性交感神经营养不良

肩手综合征是脑卒中后常见的并发症之一,往往影响肢体功能恢复的时间和效果,从而严重影响患者的生存质量。其临床主要表现为肩痛、手浮肿疼痛及被动活动疼痛加剧,皮肤温度升高,腕及肩关节活动受限,严重影响偏瘫肢体功能,不及时治疗将导致肌肉萎缩甚至肩和手指的永久性畸形,其发生率为12.5%～70%[1-4]。本研究组在针刺、关节松动训练及物理治疗的基础上,予配合扶阳埋线法(穴位埋入参附注射液浸泡羊肠线)治疗脑卒中后肩手综合征,并与常规针刺治疗相比较,观察对患肢的功能改善效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例全部来源于2014年10月至2016年3月广东省第二中医院白云院区针灸康复科住院患者,120例患者均经CT或MRI确诊为卒中后肩手综合征,且属阳虚型。将120例合格受试患者按入院顺序随机分为治疗组和对照组,每组60例。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准按照中华神经科学会、中华神经外科学会《各类脑血管疾病诊断要点》[5]标准,经CT或MR确诊为脑梗死或脑出血,且神志清楚者。

肩手综合征诊断标准,第Ⅰ期表现为肩部疼痛、活动受限,患手疼痛、肿胀,血管运动性改变,手指多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲引起剧烈疼痛;第Ⅱ期表现为肩、手的自发痛和手的肿胀消失,皮肤萎缩,手的小肌肉萎缩日趋明显,手指活动范围日益受限;第Ⅲ期表现为手的皮肤和肌肉明显萎缩,手指完全挛缩[6]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄40～80岁;③神志清楚者;④中医属阳虚型,主要表现为患侧肩痛、手肿胀疼痛、屈伸不利或伴有麻木,或怕冷,舌淡或暗淡,苔白,脉沉或细。

1.4 排除标准

①脑卒中前有肩关节周围炎患者;②脑外伤引起的肩手综合征;③恶性肿瘤、血液疾病、皮肤湿疹、肢体神经损伤导致感觉不灵敏,风湿4项检查结果阳性者;④患处皮肤破损及溃疡者;⑤不能积极配合治疗者。具有以上任何一项,均不能入选。

1.5 剔除、脱落及中止标准

凡不符合纳入标准而被误纳入的病例,以及虽符合纳入标准而未按规定治疗,需予以剔除。

发生严重不良反应事件,发生并发症或特殊生理变化等不宜继续接受试验,未按规定治疗的病例等,均为脱落病例。统计分析时应结合实际情况处理,如发生不良反应者应记入不良反应的统计;疗程已完成1/2以上者,应统计疗效。剔除和脱落率应小于20%[7]。

2 治疗方法

两组均按脑卒中治疗常规,根据病情控制基础病、改善脑循环、保护脑细胞、预防感染及并发症等治疗措施,并配合综合康复手段,如关节松动训练、气压治疗、向心性缠绕压迫手指、冷水-温水交替浸泡、患肢主动及被动活动等[8]。

2.1 治疗组

在常规治疗及康复训练的基础上进行穴位埋入参附注射液浸泡羊肠线治疗。将参附注射液药液(雅安三九药业有限公司生产)10 mL倒入已经消毒干燥的磨口瓶中,把规格为000医用羊肠线(上海浦东金环医疗用品股份有限公司生产)剪成1～2 cm长,浸泡在上述药液中,浸泡1 h后备用。取肩髃、肩髎、肩贞、天宗、曲池、手三里、后溪、外关、关元穴。常规消毒局部皮肤,镊取一段上述备用的羊肠线,放置在一次性注射针头(8号针头)针管的前端,后接长50 mm针灸针,左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤,右手持针,刺入到一定深度,当出现针感后,边推针芯,边退针管,将羊肠线埋填在穴位的皮下组织或肌层内,针孔处敷盖输液胶布。入院第1天埋线1次,每星期埋线1次,共埋线5次[9]。

2.2 对照组

在常规治疗及康复训练的基础上进行常规针刺治疗。取穴同治疗组,用0.35 mm×40 mm针灸针,直刺上述穴位。出现针感后,留针30 min,其中每10 min行针1次。每日治疗1次,每星期6次,星期日休息。

3 治疗效果

3.1 观察指标

入组患者除治疗前常规做心电图、血常规、小便常规、大便常规、肝肾功能等检查和测量血压外,于治疗前后由同一位康复医师进行康复评定。

3.1.1 Wong-Banker面部表情量表法

记录0～10的得分。

3.1.2 肩关节活动范围(25分)

关节活动范围,这里是指被动的关节活动度,指由外力使关节运动时所通过的运动弧。测量工具采用通用量角器,使用时在标准的测量姿势体位下,使关节绕一个轴心向另一个方向运动达到最大限度,把量角器的中心点放置在代表关节旋转中心的骨性标志点(肩峰),将量角器的两臂分别放在两端肢体的长轴,然后在圆规上读出关节所处的角度。详见表2。

表2 肩关节活动范围(25分)

注:外旋、内旋、后伸为3分

3.1.3 患肢综合运动功能评定

采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法,其中上肢总积分为66分。

3.2 疗效标准[10]

显效:关节疼痛消失,上肢运动功能明显改善,患侧上肢肌肉无萎缩。

有效:关节疼痛基本缓解,上肢运动功能有改善,患侧上肢肌肉无萎缩。

无效:患者症状体征无明显改善,关节疼痛未消失,患侧上肢运动功能无明显改善,患侧上肢肌肉萎缩逐渐加重。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组肩关节活动范围评分及Wong-Banker面部表情量表评分比较

由表3可见,两组患者治疗前肩关节活动范围评分及Wong-Banker面部表情量表评分比较差异没有统计学意义(＞0.05),具有可比性。治疗1个疗程后,两组肩关节活动范围评分及Wong-Banker面部表情量表评分与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.01),但治疗组优于对照组(＜0.05)。

表3 两组肩关节活动范围评分及Wong-Banker面部表情量表评分比较     (±s,分)

表3 两组肩关节活动范围评分及Wong-Banker面部表情量表评分比较     (±s,分)

组别例数时间肩关节活动范围评分面部表情量表评分 治疗组60治疗前5.79±1.388.67±2.23 治疗后18.45±3.891)2)3.34±1.541)2) 对照组60治疗前5.66±1.767.95±1.42 治疗后15.65±4.421)4.45±1.981)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

3.3.2 两组患侧上肢Fugl-Meyer运动功能评分比较

由表4可见,两组治疗后均可明显增加脑卒中后肩手综合征患者的上肢Fugl-Meyer运动功能评分(＜0.01),但治疗组增加更明显(＜0.01)。

表4 两组患侧上肢Fugl-Meyer运动功能评分比较 (±s,分)

表4 两组患侧上肢Fugl-Meyer运动功能评分比较 (±s,分)

组别例数时间上肢Fugl-Meyer运动功能评分 治疗组60治疗前33.42±5.56 治疗后51.39±4.691)2) 对照组60治疗前34.23±4.95 治疗后44.98±5.081)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.3.3 两组临床疗效比较

两组疗效经秩和检验,＜0.05,差异有统计学意义。说明治疗组疗效优于对照组。详见表5。

表5 两组临床疗效比较     [例(%)]

4 讨论

研究表明国内有5%～84%、国外有16%～72%脑卒中患者出现肩手综合征。在临床实践中,若以阴阳立论,阴虚者只占20%,阳虚者在80%以上。现代社会损阳的因素是先天禀赋不足,不健康的生活习惯。这些原因无时不在损伤我们的阳气,所以说从发病因素上讲,损阳的因素远比伤阴为多,故在临证中应重视扶助人体阳气,故本研究选取的病例也只选取阳虚型。

脑卒中后肩手综合征根据其临床症状可以归属于中医学“痹证”范畴[11-14]。正如《黄帝内经素问集注》所云“骨痹者,骨节拘挛,骨重难举,以致肉卷而筋缩也。”但由于肩手综合征是发生在中风之后,其辨证仍不离中风病之总体辨证,是中风基本病机在局部的表现。中风一病,导源于《内经》。在病因方面,《内经》记载很多,如《灵枢·刺节真邪》:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”本课题组认为虚为本病之本,瘀为本病之标,以脾肾阳虚为主,喻嘉言将“阳气虚衰”与“痹而不通”相联系起来认识中风的病机,并明确指出此类病证的患者,较阳盛阴不足者为多,强调了“阳气虚衰,痹而不通”在中风发病中的重要地位[15]。如喻氏云:“偏枯,病阳盛阴不足者固有之,而阳气虚衰,痹而不通者尤多。”气虚则温煦、推动无力,而致痰湿内生,血脉瘀滞;痰湿、瘀血皆为阴邪,最易损伤阳气,阻碍气机,而加重气虚证。从而致肩部气血运行不畅,不通则痛,气滞则血运不畅,手肿而痛。治疗上应以温经活血、通络止痛为法。

穴位埋线疗法是针灸的延伸,即是一种经络疗法[16-17]。它是将人体可吸收的生物蛋白线埋入穴位,达到长效刺激穴位,疏通经络,从而防治疾病的一种现代针灸替代疗法[18-20]。穴位埋线的主要作用有协调脏腑,平衡阴阳;疏通经络,调和气血;补虚泻实,扶正祛邪;由于疼痛与经络闭塞、气血失调有关,另有“痛则不通,通则不痛”之说,埋线疗法有“制其神,令气易行”,它能转移或抑制与疼痛有关的“神”的活动,使“经气”通畅而达镇静止痛的效果,故可疏通经络中壅滞的气血,使气滞血瘀的病理变化得以恢复正常。

参附注射液由人参和附子组成。人参甘温力宏,能大补元气,益气固脱,为扶正补虚之第一要药,含有多种人参皂苷,能抗休克、抗疲劳、促进蛋白质合成及增强机体免疫力。附子辛热,纯阳燥烈,补火助阳,可通行十二经脉,温一身之阳气,有“回阳救逆第一品药”之称,此外含有乌头碱等成分,尚能温经止痛,通痹散结。两者共奏益气通络、温经止痛之功。现代医学认为温阳药对血液循环的影响,多数能扩张血管,对血压有双向调节作用,不仅能增强心肌收缩力,增加心脏排血量,提高脑部血流量及耐缺氧能力,亦能推动血液运行,减少瘀滞现象的发生。病理生理学研究结果表明扶阳法可以加强机体防御功能,改善免疫系统功能,增强抗氧化功能,促进新陈代谢及双向调节作用等[21]。

埋线治疗时遵循“经脉所过,主治所及”原则。肩髃、肩髎、肩贞、手三里、外关、后溪等均是肩手综合征在经络上经气阻滞点(病变反应点),采用透刺,达到疏通经络、扶正祛邪的作用[22-24],直接刺激病所,触及粘连处能够有效地松解肩关节及腕部局部的粘连,改善病变部位血液循环,利于局部新陈代谢,促进炎性物质的吸收,加快关节功能的恢复,且配合天宗穴,生发阳气,散寒止痛;关元培补气血,强身健筋[25-26];曲池不但能清散三焦之热,也有利脏腑内邪的外散,起到温阳散寒、活血止痛的作用[27-30]。

扶阳埋线法是使线体在组织中被分解吸收,能对穴位起到缓慢的、良性的、长效的针感效应,延长对经穴的有效刺激时间,既发挥了传统针刺对人体功能的调节作用,又发挥了药物和羊肠线对穴位的持续治疗作用,是三者相互协同作用,明显改善了上肢的功能,提高了患者日常的生活自理能力及患者生存质量,值得在临床应用。

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Clinical Observation of Yang-supplementing Thread-embedding for Shoulder-hand Syndrome After Cerebral Stroke

LIN Miao-jun, GUAN Hao-feng, HE Qiao-jing, TANG Run-dong.

Baiyun Branch of Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou 510405,China

Objective To observe the clinical efficacy of yang-supplementing thread-embedding (acupoint embedded with catgut soaked ininjection) in treating shoulder-hand syndrome after cerebral stroke. Method Totally 120 patients were randomized into a treatment group and a control group, 60 cases in each group. The treatment group was intervened by acupoint thread-embedding, while the control group was by conventional acupuncture. The changes of symptoms, joint range of motion (ROM), pain, and Fugl-Meyer Assessment (FMA), and general therapeutic efficacy were observed after 30 d treatment. Result The total effective rate was 95.0% in the treatment group versus 85.0% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). Conclusion Yang-supplementing thread-embedding and conventional acupuncture both can mitigate pain induced by shoulder-hand syndrome, increase the range of motion, and significantly improve the upper-limb motor function, while the effect of yang-supplementing thread-embedding is superior to that of conventional acupuncture.

Post-stroke complications; Shoulder-hand syndrome; Embedding, Thread; Acupuncture;Reflex sympathetic dystrophy syndrome

1005-0957(2016)10-1162-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1162

2016-05-20

广东省中医药局立项项目(20142015)

林妙君(1976 - ),女,主任医师,硕士,Email:linmiaojungd@ aliyun.com.cn