50例食管癌住院患者营养状况评价及影响因素分析

樊　荣，邹　洁，刘　俊，李　利，朱文艺，黄　陈，王　建

(第三军医大学新桥医院营养科，重庆　400037)



50例食管癌住院患者营养状况评价及影响因素分析

樊荣，邹洁，刘俊，李利，朱文艺，黄陈，王建

(第三军医大学新桥医院营养科，重庆400037)

目的：了解食管癌住院患者营养状况及其影响因素，为改善其营养状况提供临床依据。方法：收集2015年3—5月期间新桥医院胸外科食管癌住院患者共50例，患者入院后2d内对其进行连续3d 24h膳食回顾调查、SGA评价、人体测量和实验室检查等。结果：参照中国居民膳食营养素推荐摄入量(DRIS)，被调查患者能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、VA当量、VE、VC、VB1、VB2、VB3、Ca、Fe、Zn、Se等营养素的摄入量严重不足；SGA 分级营养良好A级13例(26%)，轻、中度营养不良B级27例(54%)，重度营养不良C级10例(20%)；不同营养状况分级患者与血清前白蛋白、白蛋白、BMI相关性较好(P<0.05)，与皮褶厚度、上臂围、总蛋白、淋巴细胞计数等相关性较差，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：食管癌住院患者营养不良的发生率为74%，亟需进行营养干预，同时，SGA可作为一种相对简便行之有效的评价工具用于临床评价肿瘤患者营养状况和预后。

食管癌；营养评价；膳食调查；主观全面评定

患者的营养状况直接影响到临床治疗的效果与疾病的转归，对患者进行营养调查和评价是对患者进行营养治疗的前提和基础。我国是世界上食管癌高发地区之一，食管癌的发病率占消化道各部位肿瘤的第二位，仅次于胃癌。由于肿瘤造成的食管梗阻，患者可出现典型的吞咽困难，易出现消瘦、贫血、脱水、营养不良等[1]。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术的危险性以及手术并发症的发生率和死亡率。本研究以食管癌住院患者为研究对象，通过24h膳食调查、SGA评价法、人体测量以及生化检查，评估其营养状况，并对影响因素进行分析。评价食管癌住院患者的营养状况并分析其影响因素，为临床营养治疗提供参考依据。

1　对象与方法

1.1研究对象

收集2011年3月10日—2011年5月3日期间第三军医大学新桥医院胸外科收治的确诊食管癌住院患者共50例。年龄32～82岁，平均年龄58±9岁，其中男性41例、女性9 例。

纳入标准：确诊的食管癌患者并自愿参与调查者。排除标准：(1)排除食管癌伴高消耗性的代谢性疾病的患者如糖尿病、甲状腺肿、甲亢、COPD、结核、癫痫等；(2)排除食管癌伴严重并发症的患者如大出血、呕血、恶病质、食管穿孔、器官转移等；(3)排除食管癌伴严重肝肾功能不全的患者。

1.2研究方法

在患者入院后2d内对其进行连续3d的24h膳食调查、SGA评价法、人体测量和实验室检测等方法完成其营养状况的评价。

1.2.1一般资料包括姓名、性别、年龄、诊断、患者ID、床号、入院日期等。

1.2.224h膳食调查在患者入院48h之内对其进行连续3d 24h膳食回顾调查，然后用NCCW2009营养软件计算出患者每日摄入的能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、VA当量、VE、VC、VB1、VB2、VB3、Ca、Fe、Zn、Se等营养素的摄入量，评价标准参考中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIS)[2]。

1.2.3SGA评价法SGA评价内容包括病史和体格检查两方面；病史方面主要包括体重变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力改变及疾病状态下的代谢需求(应激反应)等5个方面：体格检查主要包括皮下脂肪的丢失、肌肉的萎缩和水肿等3个方面。所有方面均分为3个等级，即A、B、C，评分者根据客观情况对每个方面分别进行等级判定，最后评分者汇总每方面判定等级，其中至少5项属于C或B级者，可判定为重度或中度营养不良(A级为营养良好、B级为轻度到中度营养不良、C级为重度营养不良)。

1.2.4人体测量主要测量指标包括身高、体重和体质指数、三头肌皮褶厚度。身高和体重测量采用身高体重仪进行测量，计算出BMI值，参考标准见表1。上臂围采用标准软尺进行测量，参考值男性平均为27.5cm、女性25.8cm。测量值大于参考值的90%为正常，80%～90%为轻度营养不良、60%～80%为中度营养不良、<60%为中度营养不良。皮褶厚度采用专用的皮褶厚度计进行测量，参考标准见表2。

表1　我国成人BMI判定标准[4]

表2　肱三头肌皮(TSF)的评价标准(实际值/参考值)[4]

注：TSF参考值：男性8.3mm、女性15.3mm。

1.2.5实验室检测在患者入院48 h 内抽取空腹静脉血检测血清前白蛋白( PA)、血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、淋巴细胞计数(TLC)。

1.2.6相关影响因素调查主要包括患者经济状况、年龄、病程、饮食习惯、饮食性质、食欲变化、摄食量、肿瘤部位、消化道症状等。

1.3统计方法

2　结果与分析

2.1总能量和三大产能营养素摄入量及所占DRIS百分比

参考DRIS标准，总能量和三大产能营养素摄入量均未达到参考标准，其中，总能量摄入明显缺乏，仅占DRIS标准50.06%；蛋白质摄入量也不足，仅占DRIS的65.1%；脂肪、碳水化合物摄入量明显低于DRIS标准；部分维生素摄入量不足，主要表现为维生素A、维生素E、维生素C、维生素B2摄入量严重不足，分别占DRIS43.2%、50.35%、27.44%、41.43%，其中维生素C摄入量最低，维生素B1、烟酸则稍微较好，分别占62.3%、65.07%；各主要矿物质Ca、Fe、Zn、Se摄入量均不足，分别占36.71%、79.20%，57.56%、56.58%，其中以Ca摄入不足尤为严重，仅占推荐摄入量36.71%(表3)。

表3　总能量和各营养素摄入量及所占DRIS百分比

2.2三大产能营养素供能比

从表4可以看出，食管癌患者碳水化合物提供能量占62.28%、脂肪提供能量占18.04%、蛋白质提供能量占16.32%，与DRIS三大产能营养素的供能比(碳水化合物55%～65%、脂肪20%～30%、蛋白质10%～15%)，较为一致。

表4　三大产能营养素的供能比

2.3SGA的评价结果

SGA分级营养良好A级13例(26%)，轻、中度营养不良B级27例(54%)，重度营养不良C级10例(20%)。女性共9例(5例属于轻、中度营养不良；4例属于严重营养不良)(表5)。

表5　SGA的评价结果

将不同营养状况分级患者各营养指标均数作比较，方差分析得出不同营养状况分级患者与BMI、血清前白蛋白、白蛋白差异有统计学意义(P<0.05)；与皮褶厚度、上臂围、总蛋白、淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4营养状况的相关影响因素

SGA评分不同组间的营养状况与患者食欲、摄食量、消化道症状、肿瘤部位差异有统计学意义(表6、7)。

表6　食管癌患者营养状况主观综合评估不同分级临床资料比较

注：*P在 0.05 水平(双侧)上显著相关;**在0.01 水平(双侧)上显著相关。

3　讨论

由于目前尚无肿瘤患者DRIs标准，因此本研究参考中国居民DRIS标准，总能量和三大产能营养素摄入量均未达到参考标准。食管癌患者放疗后会使患者的白细胞、红细胞都普遍地下降，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、淋巴水肿、睡眠差、脱发等现象。研究显示，服用大剂量硒(600～800μg/d)，可有效防止白细胞和红细胞下降，增强食欲，防止呕吐腹泻和浮肿等现象，改善睡眠，减少脱发，明显减轻患者放化疗期间的痛苦。本研究显示，食管癌患者缺硒最为严重，仅占DRIS的16.58%，所以建议多补充蛋白硒，能缓解放疗的副作用。

作为一种综合营养评价方法，SGA将膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查相结合，在临床营养评价中广泛应用。近年来，SGA被美国肠外肠内营养协会和欧洲临床营养和代谢协会指南中推荐的一种评价营养状况的工具，对判断营养不良的敏感度和特异度已得到认可[6]。在本次调查中，采用SGA评价法结合实验室检查、生化指标发现有74%的食管癌患者存在营养不良。一些研究报道，SGA与其他评价指标如TSF、MAC、ALB、总蛋白等的评价结果有较好的相关性[7，8]。本次调查发现，SGA营养分级与血清前白蛋白浓度、白蛋白浓度、BM相关性较好，与皮褶厚度、上臂围、总蛋白、淋巴细胞计数等相关性较差，差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因，除了在调查过程中可能产生的测量误差外，也可能与淋巴细胞计数会受肿瘤患者本身存在的炎症反应的影响有关，而导致评判结果出现偏倚。另外，不同营养状况分级患者与BMI(P=0.005)、血清前白蛋白(P=0.008)、白蛋白(P=0.038)差异有统计学意义，提示SGA 与血清蛋白和测量学指标相比，对评价本组患者的营养状况是一种较适合的工具。但SGA 作为一种半定量评估方法，评价过程中也存在一些影响结果评判的偏倚因素，如对患者6 个月内体重下降量和近期食欲改变、消化道症状程度的评估是通过患者回忆和粗略估计而获得的，也可能会产生回忆偏倚。在目前尚缺乏能针对性用于恶性肿瘤患者营养评价“金标准”的情况下，可将SGA视为评价肿瘤患者营养状况和预后的较好工具[6]。

表7　营养状况的相关影响因素

注：*P在 0.05 水平(双侧)上显著相关;**P在0.01水平(双侧)上显著相关

造成食管癌患者营养不良的原因是多方面的，食管癌患者本身的高代谢以及患者的应激状态可使患者机体能量需要增加，摄入相对不足，组织的消耗增加。另外，食管梗阻、狭窄使进食量不足或食物的性质变化，部分患者可长期处于饥饿状态，造成蛋白质和脂肪的消耗，可以体现在人体肌肉组织以及脂肪量的减少，造成体重严重下降。随着食欲下降，摄食量必然会相应地减少，食管癌患者的主要临床表现如胸骨后疼痛感、梗噎感、进行性吞咽困难、食物反流、恶心、呕吐、厌食、和腹泻等，不仅影响营养素的消化和吸收，还直接或间接导致患者摄食量的减少，加速或加重了肿瘤所致代谢异常和营养不良的发生。调查结果显示，3组间摄食量减少程度差异有统计学意义，其中26例(52%)患者摄食量减少1/3，SGA-C组摄食量大全部分患者摄食量严重减少，建议食管癌合理安排餐次，少食多餐，选择富含蛋白质无机盐、维生素的食物，合理烹调，尽可能多地获得营养物质。肿瘤部位也是影响食管癌患者营养状况的重要因素。调查发现，食管癌患者的肿瘤部位9例居于上部、23例居于中部、18例居于下部，可以看出，食管中段是肿瘤的好发部位[9]，受各种危险因素的影响最大。本研究检出食管中段癌变23例，明显多于上段和下段的数量，但肿瘤位于食管上部的患者病情往往更加严重，预后也较差，SGA-C组中位于食管上部的患者最多。另外，食管癌患者常因手术或者放疗后出现功能性胸胃排空障碍、胃肠功能紊乱等导致恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，这些症状也是影响食管癌患者营养不良的重要因素。本次调查发现，50例患者中19例有不同程度的消化道症状，故在治疗过程中要尽量减少手术并发症，减轻治疗的副作用，合理补充营养。◇

[1]Mariette C，et al.Surgery in esophageal and gastric cancer patients：what is the role for nutrition support in your daily practice? [J].An Surg Oncol，2012，19(7)：2128-2134.

[2]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)[M].北京：科学出版社，2014.

[3]石汉平，李薇，齐玉梅，曹伟新.营养筛查与评估(第1版)[M].北京：人民卫生出版社，2014：54-64.

[4]焦广宇，蒋卓勤.临床营养学(第三版)[M].北京：人民卫生出版社，2013：141，143-144.

[5]吴蓓雯，曹伟新，燕敏，等.主观综合营养评价法在消化系统恶性肿瘤病人营养状况和预后评判中的作用[J].外科理论与实践，2008，13(5)：415-418.

[6]张晓峰，等.不同筛查工具对老年肿瘤患者营养筛查的比较[J].中国食物与营养，2014，20(12)：69-72.

[7]吴蓓雯，曹伟新.主观综合性营养评价法在住院病人营养状况及预后评价中的作用[J].肠外与肠内营养，2008，15(3)：183-187.

[8]王艳梅，李楠，吴凯，等.肝硬化患者营养支持及疗效评价[J].临床消化病杂志，2012，24(4)：234-237.

[9]周英智，等.食管癌高发区人群不同食管部位患病情况调查[J].中国公共卫生，2010，26(7)：817-818.

(责任编辑李婷婷)

Nutritional Status Evaluation of Hospitalized Patients with Esophageal Cancer

FAN Rong，ZOU Jie，LIU Jun，LI Li，ZHU Wen-yi，HAUNG Chen，WANG Jian

(Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military University，Chongqing 400037，China)

esophageal cancer；nutrition assessment;dietary survey；Subjective Global Nutrition Assessment Evaluation

国家十二五科技支撑计划项目(项目编号：2012BAI35B02)。

樊荣(1983—)，女，学士，中级营养师，研究方向：营养与疾病。

王建(1970—)，男，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，研究方向：营养与疾病。