健康传播视角下的流动人口疾病防治——基于北京等地社区卫生服务中心的调查研究

王华伟

（中国人民大学社会与人口学院，北京 100872）

健康传播视角下的流动人口疾病防治
——基于北京等地社区卫生服务中心的调查研究

王华伟

（中国人民大学社会与人口学院，北京 100872）

社区卫生服务中心作为医疗改革的重要组成部分，在医疗体系中承担基础性作用，对大众疾病防治、应对突发性公共卫生事件也有重要意义。而流动人口群体由于其特殊性，对社区卫生服务中心的疾病防治任务提出了特殊的要求。社区卫生服务中心的多种功能如何发挥，如何为流动人口的疾病防治工作保驾护航成为社会关注的重点。本文从健康传播的视角出发，分析了流动人口对于社区卫生服务中心的要求，进而探求社区服务中心如何服务于流动人口。

健康传播；流动人口；社区卫生服务中心

随着我国经济社会的进步，医疗卫生事业的发展水平也在稳步提升。自2009年国家新的医疗改革方案开始实施，“社区卫生服务中心”成为了改革重点之一。参考以往学者的研究，我们可以认为社区卫生服务中心在疾病防治中所起到的作用是基础性的、关键性的，其功能发挥的好坏直接决定了大众疾病防治的成败。

而在我国独特的城乡二元体制下，产生了极为独特的流动人口现象。流动人口群体由农村进入城市，对城市社区卫生服务体系产生了相应的影响，这表现在卫生服务的诸多领域，也产生了如“就医难”、“看病贵”等一系列的问题。这些问题的背后是户籍制度、社会阶层分化、社会排斥等深刻的体制和观念层面上的因素。而流动人口流动性强等特点也加大了基层疾病防治的难度。那么，如何更好地实现疾病防治？如何更好地发挥社区卫生服务在疾病防治和健康传播中的作用？本文立足健康传播的理论视角，着重讨论流动人口在流入地就医方面存在的问题，基层社区卫生服务中心在流动人口疾病防治中的作用和现实存在的问题，并提出相应的政策建议。

一、研究背景

1.健康传播

（1）健康传播的发端与概念

健康传播与政治传播、文化传播等一样，都属于传播学的研究内容。上世纪70年代由美国学者首次提出“健康传播”的理念。心脏病学专家Jack Farquhar和传播学家Nathan Maccoby于1971年正式实施的著名的“斯坦福心脏病预防计划”被视作健康传播研究的开端。经过四十年的发展，健康传播研究已经有了完整的专业体系,出版了大量的专业书籍，也建立了许多专业的研究协会，这使得健康传播日益成为一门受人关注的独立学科。

一般来说，基于传播内部的广度和深度，“健康传播”的概念有两种解释方式。一种方式侧重于从更广的层面理解，包括了在社会、组织和人际中传播，这就意味着这一层面的传播包括了非常多样化的主题，也包涵了更多的内容。从狭义的“健康传播”来说，多从路径入手，看重最终效果，也就是是否能达到传播的目的，使受众改变自己的行为。由此可见，健康传播的主要特征在于，其以涉及“健康”的信息为传播内容，从而使受众改变自己的不健康行为，提高健康水平。

美国学者Rogers给出了十分宽泛的定义，认为只要传播的内容涉及健康就是健康传播[1]。美国疾病预防与健康促进工作部则将“健康传播”定义为有效地达到预防疾病、提高国民生活质量和健康水准[2]。也有国内学者将“健康传播”狭义地定义为健康传播出版物。这些定义或广义或狭义，都没有超脱前文所述的两种定位，笔者则倾向于广义的概念界定，但无论如何定义，都不应离开健康传播的根本目标。

（2）健康传播的理论发展

在健康传播理论研究方面，因为健康传播学是涉及多学科（临床医学、社会医学以及新闻学、传播学等）的交叉学科，故而有着其特殊性。研究健康传播的学者的学科背景不尽相同，相应的视角也不同，加之没有完全统一的学科定义，使得健康传播的理论显得纷繁复杂。而最为重要的两种理论倾向便是传播学倾向和社会学倾向。前者从传播学的经典理论出发，探讨诸如人际传播、组织传播以及大众传播等在健康传播中的具体阐发和应用；而后者则运用社会学的研究方法，更重视健康传播的社会性特点和功能意义。

美国学者Krips等人将健康传播领域划分为两大分支，一是健康服务传递，以调节医患关系为主，使用诸多的传播技巧，通过互相了解，最终确定治疗方案。二是健康促进，此项研究议题则面向大众，信息传播者通过大众传播手段，将信息传递给受众，进而对受众的认知和行为产生影响，也就是说，使用媒介来说服受众。也有中国学者提出了“健康的传播学”和“健康中的传播学”的两分法，与美国学者的提法类似[3]。

而基于传播学的理论，健康传播不仅仅包括了一般的大众传播，也包括人际传播和组织传播，不同的传播方式基于不同的空间定位而出现，也在不同的空间中发挥不同的功效。通常来说，在公共空间内的信息传播的主要方式是大众传播，大众传播的各种媒介都可以用作载体。在我国还能看到很有特色的墙体标语等，这些都是大众传播的媒介。医院、家庭和社区也是主要的传播空间，组织传播和人际传播是其主要的传播方式。医疗体系的完备和民众健康知识水平的提高都有助于在社区内形成良好的健康传播的可能。

（3）健康传播在我国的现状

健康传播作为近几十年来发展起来的新兴学科，主要是由美国学者主导着其发展的脉络。我国首届健康教育理论学习研讨会于1987年在北京举行，会议介绍了传播学的理论及其在健康教育中的应用。这可以认为是我国学术界对健康传播的正式接纳。在之后的中国政府与联合国儿童基金会的健康项目中增加了健康教育专项，这意味着“健康传播”迈出了操作化的一步。

但是长期以来，健康传播在我国面临的情况是作为一门学科的研究人才短缺，传播学者自身专业或学科的限制使得健康知识的普及并不尽如人意。而健康传播的理论研究也没有取得长足的进步，因为目前从事健康传播工作的主要力量来自于医药卫生领域的专业技术人员，同样是因为专业或学科的限制，使得健康传播的“传播”效用低，也局限了健康传播的理论研究与发展。因此，由于缺乏本土化的知识的渗入，使得健康传播在国内的发展总有一种隔靴搔痒的感觉，不能恰到好处地发挥其强大的社会功能。

也有学者指出，不仅是在理论上缺乏自主力，在健康传播的实务领域也存在着一些问题，如健康传播方式和效果的定量评估有待进一步研究。另外，如何将各种社会力量整合起来，最大限度地发挥各部门、各组织、各种社会人群的能量，也是我国健康传播事业所面临的重要课题之一[4]。

2.社区卫生服务中心

（1）社区卫生服务的概念

20世纪40年代，英国率先提出了社区卫生服务的概念。当时，“社区卫生服务”主要是为了与医院进行区分，指的是在医院之外的卫生服务。后来，社区卫生服务的范围在意大利得到了更全面和具体的展开，涉及居住环境、工作环境、精神健康、健康咨询各个方面。美国的社区卫生服务则是由传统的家庭医生服务发展而来，包括了常规医疗、精神健康、保健、营养咨询等多个方面和层次；而亚洲的日本、新加坡等国也建立起了较为发达的社区卫生服务体系。

在我国，依据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，社区卫生服务的内容有以下特征：其一，社区卫生服务不以盈利为目的，致力于实现人人享有初级卫生保健；其二，社区卫生服务是以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，残疾人、贫困居民等弱势群体是重点服务对象。

（2）社区卫生服务中心的功能

社区卫生服务中心也经常被称为“社区医院”，不同于传统的以单一专科为主的服务模式，它以预防为主，提供“六位一体”的综合服务，为社区居民提供基本的社区卫生服务。同时，社区卫生服务中心也服务于信息的收集和上报[5]。社区卫生服务中心从而成为社区卫生服务体系的核心组成部分。此外，社区卫生服务中心还为分管责任区人群提供定向服务，同时在社区医院建立家庭健康档案。

社区卫生服务中心与传统医院有诸多方面的不同，我们主要从服务内容、服务对象、服务提供者和服务时段等方面进行分析。传统医院以诊疗疾病为主，而社区卫生服务中心则侧重于“预防”的功能。由于传统医院以诊疗为主，那就决定了它主要服务于患者，即发现有一定疾病的人；社区医院则服务于全社区的人群，无论此人是否患病。传统医院的医护人员大多来自临床专业，社区卫生服务中心的服务人员则主要是全科大夫，将预防和临床相结合。与传统医院关注患者的生病阶段不同，社区卫生服务中心对人群的生命全过程提供服务。

另外，由于社区卫生服务中心不同于大医院仅是对生病阶段的服务，而是对生命全过程的健康服务。社区卫生服务中心不仅是解决我国目前“看病难，看病贵”的途径，也是一种更高的医疗服务追求——从追求治好病转变为追求一生健康。因此社区卫生服务中心作为今后医疗改革的重点，对人民生活水平的提高和构建和谐社会有巨大贡献[6]。

（3）我国社区卫生服务中心的发展现状

社区卫生服务于上世纪三四十年代在发达国家和地区（欧美等）已经兴起。而我国在上世纪八九十年代才重视社区卫生服务。2008年底，我国社区卫生服务机构总数已经接近25000个，其中区卫生服务中心超过5000个。95%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县市也都不同程度地开展了社区卫生服务工作，服务中心和服务站的总数增加47%。由此可见，从全国范围来看，社区卫生服务中心的数量处于不断增长的趋势。

3.流动人口的医疗保障现状

（1）流动人口人群

学界基本将流动人口人群大体上分为三类：第一类是在城市中有固定职业和稳定收入的流动人口，除去户籍差别，在身份认定上他们与居民没有差异；第二类是流动性较强的打工者；第三类是只在农闲时外出打工的流动人口。但随着时间的推移和工作技能的提高他们中的第二类会向第一类流动人口转变，或者退回到第三类流动人口。

（2）流动人口的相关医疗保障制度

新的医改方案提出“促进基本公共卫生服务逐步均等化”与“健全基层医疗卫生服务体系”的改革要求，而流动人口是否能享受到良好的医疗保障直接关乎新医改的成败与否，也关系到国家和社会的稳定。

2009年初，国务院印发了一系列文件[7][8]，提出了流动人口医疗保险接续操作办法：“对于流动就业者，其可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并且将身份证号作为各类人员参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的唯一识别码”[9]。

（3）流动人口的医疗保障现状

从上文可以看出，国家在制度层面确立了流动人口医疗保险的接续是可行的。也就是说，如果医疗保险的接续得到落实，流动人口的首诊将与城镇居民一样是在社区卫生服务中心。而流动人口的医保现状，我们可以从相关的报道和材料中看到一些端倪：长三角地区部分城市在探索医保人员异地报销模式；宁夏为外来打工人员、农民工发放医保卡；在广州市，用人单位建立正式劳动关系的流动性较大的外来从业人员，按规定参加各类社会保险等等。

总的来说，我国现在形成了三种主要的医保模式，分别是以上海和成都为代表的综合保险模式、以北京和珠海为代表的农民工医疗保险模式以及以武汉为代表的参加当地城镇职工基本医疗保险模式[10]。

但是这些医疗保险的落实，存在着一个共同的问题，即它们解决的是流动人口大病保险或特殊门诊，虽然这给流动人口解决了很大的难题，但考虑到流动人口往往是以青壮年为主的群体，对于疾病预防和一般性门诊的需求更为迫切[11]。可以认为，社区卫生服务是流动人口最为需要的医疗保障内容，但是这一内容并没有得到很好的解决。

4.问题的提出

流动人口的医疗需求与现实的医疗服务存在错位，而社区卫生服务理应满足这样的医疗需求。社区卫生服务除了在制度层面、经济水平等存在着确实的限制之外，是否有其他因素影响了社区卫生服务在流动人口疾病防治中的作用。笔者将视角集中在健康传播上，主要探求社区卫生服务中心在流动人口的疾病防治中如何开展健康传播。

二、调查分析

1.社区卫生服务中心的功能分析

上文已经介绍了社区卫生服务中心的基本功能，笔者在北京和辽宁营口两地，针对甲型H1N1防治展开相关调查，结合流动人口人群特质和健康传播，对这些功能的发挥作进一步分析。

（1）预防措施缺乏主动性

社区卫生服务中心所承担的预防功能主要包括知识的普及和疫苗注射两方面。预防知识的普及与健康教育存在交叉点，故先不赘述。疫苗注射方面，不同地区存在差异。在北京，社区卫生服务中心有注射疫苗的权限，社区居民可自行前往接种。而在辽宁不然，社区卫生服务中心就没有这样的权限。

而且，社区卫生服务中心还存在着预防工作形式单一的问题。在2009年甲型H1N1流感爆发期间，北京被访居民有20.83%的居民认为自己没有在社区卫生服务中心接受甲流防治服务，只有16.67%的居民接种了甲流疫苗。

笔者认为，社区卫生服务中心在提供预防服务时有重大纰漏。最主要的是缺乏“主动预防措施”，没有履行“定期检测、上门走访”等事前健康监测职能。单一的知识普及显然不能应对甲流的防治需要，社区卫生服务中心在事实上并没有成为突发公共卫生事件的第一道有利防线。而缺少这样主动预防的措施，没有开展点对点地宣传也使得健康传播中重要的家庭空间、社区空间被压缩，仅靠公共媒体的宣传其力度是不够的。另外，流动人口由于没有户籍，很少会前往社区指定机构办事或求助，但是同样是居住在社区内的居民，如果不进行上门式的主动预防，很有可能漏检甲流病人。

（2）治疗资源被搁置

在甲型流感流行期间，根据调查地反映，卫生主管部门是禁止社区卫生服务中心收治甲流患者的。但是许多社区卫生服务中心由于大量资金和人力上的投入，已经具备了较好的治疗条件，资源的闲置使得这些服务中心没能缓解大医院在甲流流行期间的治疗压力。

与此同时，大多数居民选择不去卫生服务中心就医，根据调查，超过50%的居民在甲流流行期间没有去过社区卫生服务中心。

笔者认为，居民对社区服务中心存在着不信任感，如果能实现大病去大医院，小病去社区卫生服务中心的目标，那么一方面可以在一定程度上解决看病难、看病贵的问题；另一方面可以使花大力气投资的医疗设备和人力资源得到有效的利用。

消除这种不信任感的关键在于宣传。健康传播的基本方式有三种：人际传播、组织传播和大众传播。目前对于社区卫生服务的宣传缺乏各类媒体的强有力宣传和社区深入到户的宣讲，这对于居民消除这种不信任感是不利的。而对于流动人口群体，宣传的重要性尤为突出。

（3）健康教育覆盖面窄

根据调查，社区卫生服务中心在健康教育功能的发挥上，主要依靠健康讲座和发放资料，提供一些免费咨询，对一些常见病的基本知识和自我保健方法进行介绍。再有就是在例如甲流流行时提供一些有针对性的预防措施的宣传。

但总的来说，活动数量偏少，覆盖面较窄。以北京市海淀区双榆树社区为例，2009年第3季度，社区卫生服务中心共发放健康教育材料1000份，健康处方3500份，社区内平均每110人才能得到一份健康教育材料，每34人才能得到一份健康处方，这对于社区内住户的数量而言是远远不够的。另外，参加社区健康教育讲座的人数、参加健康促进的人数和参加健康咨询的人数分别仅占社区总人口数的0.14%、0.24%和0.27%，覆盖面很窄。而且，47%的受访者认为健康宣传材料用处不大，32%认为作用一般。

一方面是社区卫生服务中心活动开展的组织筹办存在问题，另一方面也是宣传力度不够，宣传对象存在盲点。另外，这些活动往往针对的是社区居民，却没有考虑到社区内的流动人口，但流动人口作为社区内的居住者，也有基本的受到健康教育的权利[12]。

（4）保健工作存在遗漏

这种遗漏是多方面的遗漏，首先是体检覆盖面窄，只有不到5%的受访者享受到了例行的体检和保健服务；其次是中老年服务缺失，没有专业的家庭医生、家庭护理以及临终关怀服务；再次是慢性病治疗的缺失，根据人类疾病谱的变化显示，慢性病日益成为常见病中的主流，但是社区卫生服务中心并未将慢性病放在自身职能的重要位置。

很多被访社区卫生服务中心均未将流动人口纳入体检和保健服务提供范围，也没有对流动人口集中从事的行业的职业病、慢性病予以关注，这些都是在功能上的缺失。

图1 居民对社区医院的了解程度

（5）康复功能有名无实

康复功能作为“六位一体”职能的较高层次，实现起来有难度，目前基本就处于“有名无实”的阶段。居民或在大医院痊愈后出院，或者自行在家中恢复，离“康复在社区”的目标还相去甚远。

2.流动人口对社区卫生服务的意愿与行动研究

经过分析，流动人口与社区居民对社区卫生服务中心的了解程度没有显著差异。如图1所示，选择“非常了解”和“完全不了解”的被调查者较少且差异很小，流动人口与非流动人口只有在“比较了解”和“不是很了解”这两个选项上有比较大差异。

根据上述分析得出结论，“对社区医院是否了解与是否是流动人口没有必然联系，户籍人口与流动人口都处于一种不太了解的情况下。”进而，又做了“是否为流动人口”和“是否期望首诊去社区医院”的交互表（表1），并做了卡方检验，认为流动人口更期望首次就诊去社区卫生服务中心。

表1 “是否是流动人口”与“是否期望去社区医院”交互表

在意愿层面，流动人口更倾向于社区医疗服务中心，但是在实际行动中又如何呢？该项目得到的实际情况是，社区卫生服务中心由于种种原因还不是流动人口的首选就诊地（表2）。

表2 “是否为流动人口”与“社区医院是否为实际首诊医院”交互表

我们认为造成此现象的主要原因在于经济因素和社会排斥的作用。收入高、受教育高的人更愿意去高级别的医院，流动人口群体也存在着分化现象。而长期以来，流动人口公共卫生服务提供仍未真正纳入到各地卫生服务机构的日常工作模式当中，卫生部门在日常工作中也不同程度地轻视外来人口，这些都导致了流动人口就诊的实现困难。

但我们看到，其实流动人口的许多选择也是在对信息并不完全了解的情况下做出的，如果实现信息的全知，对于就诊实现是否有改变仍旧需要验证。

3.相关结论

笔者结合上述两项调查认为，在制度和管理层面，社区卫生服务体系在流动人口疾病防治方面仍旧存在着诸多问题。一方面，是社区卫生服务中心自身功能不能完全实现；另一方面，也确实存在财政分离、地方保护主义、社会排斥的情况。

但是，同时也存在着一个重要的疏漏，即健康传播上的疏漏。这种宣传上的缺失，一方面使得社区人（不区分居民与流动人口）不能完全了解社区卫生服务，进而不会去利用社区卫生服务；另一方面，也使许多社区卫生服务的开展不能达到其预想的效果，例如对疾病的预防以及健康教育的开展等等。这些问题，可以通过调整宣传策略和重点，以及合理地开展健康传播工作加以解决。

三、政策建议

根据上述分析，笔者将就从健康传播视角提升社区卫生服务在流动人口疾病防治的过程中发挥作用提出如下建议：

1.加大宣传力度，呼吁社会公平

基本的医疗服务是作为公民的基本权利，理应得到很好的保障。社区卫生服务的主要对象即为社区人群的常见疾病防治，以及突发公共卫生事件的解决。这种服务的对象应该是不区分居民和流动人口的。但由于财政分离、地方保护主义、社会排斥等问题，大部分流动人口并不能在流入地享受便利的社区医疗服务。除了完善的立法和严格的司法、健全的医保体制，还应辅以强有力的宣传。特别是主流媒体应该形成一致的声音，将这种观念渗透到社会的每个角落，使社会公平的观念深入人心，从观念层面消除歧视。

2.多层次开展健康传播工作，提升社区卫生服务效能

健康传播在不同空间具有不同的传播方式，应该利用这种空间上的差异开展有针对性的、多层次的健康传播工作。

在公共空间中，使更多的人更深入地了解社区卫生服务，消除民众对社区卫生服务中心的不信任感，也会从侧面提升社区卫生服务的效率。

在大型医院中，利用医生与患者交流的机会，普及“大病上医院，小病在社区”的观念，利用人际传播，使患者了解社区卫生服务体系，更好地去利用社区卫生服务。

在社区中，社区工作者应当深入家庭，组织定期的健康知识普及活动，开展人际传播和组织传播，利用社区中形成的熟人社会，进行点对点、有针对性地宣传。一方面，可以更好地提供社区卫生服务，比如提供主动预防、入户医疗、临终关怀等；另一方面，也可以对社区居民的状况有所了解，了解人们在保健、慢性病等方面的需求，从而更好地提供服务。而普及健康观念和健康知识，在宣传教育方面的工作不可小觑。

3.增强媒体监督力度，确保医疗保障制度的健康运行

要充分发挥媒体在医疗保障制度运行过程中的监督作用。作为党和人民的耳目喉舌，新闻媒体和新闻工作者应该更多地担当起社会责任，对医疗保障制度的健康运行予以长期地关注。对一些不法行为和不法分子予以监督，对于有悖社会伦理道德的行为予以曝光，反对一切有违社会公平的做法。努力与执法、司法机构共同合作，建立一个阳光社会，使更多人，尤其是目前仍被视作社会弱势群体的流动人口群体享受到更好的医疗服务，真正获得新医改所带来的新的健康保障。

4.增大流动人口保险接续的普及力度

从流动人口群体自身来说，社区卫生服务的缺乏，一方面来自于流动人口并不了解社区医院，另一方面，还来自于医疗保险的问题。社区医院主要面向社区人口，这里的“社区人口”指居住在本区内的户籍人口。在本地就业并且缴纳医疗保险的流动人口也可以享受社区医院的服务。但部分流动人口医疗保险接续困难，并不能及时享受保险带来的经济便利。而没有医疗保险的流动人口需要在社区医院享受服务时，就需要缴纳高昂的费用。同样缴纳较高的费用，流动人口群体自然会选择其他的专科医院等。

所以，增大流动人口保险接续的普及力度，使更多的流动人口可以享受保险带来的便利，也可以利用社区卫生服务，提高全民的健康水平。

[1]Rogers E.M.The Field of Health Communication Today[J]. Journal of Health Communication，1996 Jan-Mar；Vol 1（1）：15-23.

[2]0ffice of Disease Prevention and Health Promotion.Healthy People 2010.Health Communication 11[EB/OL].http://www. health yp-copie.gov，2006-11-11.

[3]王迪.健康传播研究回顾与前瞻[J].外国社会科学，2006（5）：49-52.

[4]郭玥.我国健康传播现状分析[J].中国健康教育，2007（2）：152-153.

[5]姚慧.社区卫生服务中心发展研究[D].西南交通大学，2006.

[6]胡楼芳.社区卫生服务中心服务质量与居民患者就诊意愿关系研究[D].浙江大学，2007.

[7]统一思想创新机制积极推进城市社区卫生服务发展——国务院副总理吴仪在全国城市社区卫生工作会议上的讲话[EB/OL].2006-03-17，http://www.gov.cn/node_10720/content_229454_2.htm.

[8]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/ 2009-04/07/content_1279256.htm.

[9]三部门印发流动就业人员医保转移接续暂行办法[EB/OL]. http://www.gov.cn/gzdt/2010-01/19/content_1513824.htm.

[10]龚文海，农民工医疗保险：模式比较与制度创新——基于11个城市的政策考察[J].人口研究，2009（4）：92-98.

[11]李朝晖.我国农民工医疗保险方案存在的问题与完善思路[J].经济纵横，2008（5）：25-27.

[12]刘颖.社区医疗机构功能与北京市医疗资源优化配置研究[D].中国人民大学，2004.

Disease Control of Floating Population in the Perspective of Health Communication：Survey on Community Health Service Center in Beijing

WANG Hua-wei
（School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872）

Community Health Center is an important part of health restructure processing.It is the basic component of public health system，undertaking the epidemic preventing.The floating people require some special service to community health center.How to applied the features of community health centers to floating people is a significant point.

Health communication；Floating people；Community health center

R-05

A

1007-0672（2016）01-0052-06

2015-07-27

本研究得到中国人民大学博士基金资助（项目批准号：15XNH096）。

王华伟，男，河南登封人，中国人民大学博士研究生，高级经济师，研究方向：人口、资源与环境经济学。