活血益肾法治疗儿童胡桃夹综合征的临床观察

艾 斯 郑 健 蔡聪敏



活血益肾法治疗儿童胡桃夹综合征的临床观察

艾 斯 郑 健△蔡聪敏

目的 观察活血益肾法治疗儿童胡桃夹综合征(NCS)的临床疗效，旨在积累临床经验，提高NCS的临床疗效。方法 收集NCS患儿30例，采用随机数字表法分为中药组和对照组各15例。利用彩色多普勒超声诊断仪检测NCS患儿左肾静脉(LRV)内径值以及尿沉渣镜检法测定尿红细胞计数。应用活血益肾方治疗NCS儿童，观察治疗前后LRV内径值及尿红细胞计数值的变化情况。结果 NCS患儿存在受压处仰卧位和脊柱后伸位的LRV内径比值明显升高，治疗后6个月，中药组仰卧位和脊柱后伸位时的LRV内径比值明显小于对照组(P<0.05或P<0.01)，中药组与对照组比较尿红细胞计数显著降低(P<0.01)。活血益肾法治疗儿童NCS的有效率高达86.6%。结论 血瘀肾虚是NCS患儿的基本病理改变，活血益肾方通过改善左肾瘀血，降低LRV内径比值，改善LRV血液循环，减少尿红细胞的排泄而发挥显著疗效，可有效用于儿童NCS的临床治疗。

胡桃夹综合征；活血益肾方；血瘀肾虚；血尿

胡桃夹综合征(nut cracker syndrome,NCS)或左肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome,LRVES)，又称为胡桃夹现象(nut cracker phenomenon, NCP)，是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙受到挤压而引起一系列症状。可表现为血尿、蛋白尿、左腹部痛或左腰部痛，可伴发直立性调节障碍、左精索静脉曲张、慢性疲劳综合征等。NCS引发的临床症状中，血尿为多见，杨霁云等[1]通过汇萃分析，国内报道的386例NCS患儿中表现有血尿者259例(65.4%)，有直立性蛋白尿患儿 137例(34.6%)。

中医药治疗儿童胡桃夹现象导致的血尿或蛋白尿一直是一种较具特色且效果显著的方法。笔者认为，NCS存在血瘀肾虚的病理改变。临证时以活血益肾法为主要原则治疗以血尿为主要临床表现的儿童NCS，本研究通过观察分析临床资料，为活血益肾方的临床应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年—2014年期间福建中医药大学附属人民医院的NCS患儿30例，采用随机数字表法分为中药组和对照组各15例。中药组中男6例，女9例；年龄分布1～7岁6例，8～14岁9例，平均年龄(8.20±3.51)岁；病程最短者6月，最长者3年，平均病程(16.27±8.75)月。对照组中男9例，女6例；年龄分布1～7岁8例，8～14岁7例，平均年龄(6.80±3.45)岁；病程最短者6月，最长者2年10月，平均病程(14.00±7.31)月。两组的性别、年龄、病程分布均具有可比性。

1.2 诊断标准[2]在仰卧位下行彩色多普勒超声诊断仪检查肾脏血管，左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上；脊柱后伸位15～20min后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上；左肾静脉在受压处的血流加速。

1.3 纳入标准 ①符合NCP诊断标准的患儿。②年龄在14周岁(包括14周岁)以下的患儿。③经家长或监护人同意纳入研究并签署知情同意书的患儿。

1.4 排除标准 ①过敏体质者及对本研究所用药物过敏的患儿。②其他非肾性血尿患儿，如炎症、结石、高钙尿症、肿瘤、肾实质损伤、血小板减少和结核等引起的血尿。③合并有心血管、肝脏及造血系统等严重原发性疾病、精神病患儿。④不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或疗效资料不全等影响疗效安全性判断者。

1.5 疗效评价标准[3]无效：临床症状及体征未减轻或加重，左肾静脉受压现象仍明显；显效：临床症状及体征明显缓解，尿红细胞及蛋白明显减少，左肾静脉受压现象明显减轻；治愈：临床症状及体征消失，尿检查无红细胞及蛋白，肾功能正常，左肾静脉无受压现象。有效率=治愈率+显效率。

1.6 研究方法

1.6.1 治疗方法 中药组采用自拟活血益肾方 (药物组成：桃仁5 g，红花5 g，当归5 g，赤芍9 g，白茅根15 g，生地黄15 g，山药12 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，牡丹皮15 g等)治疗，水煎，日1剂，2次/日，6个月为一个疗程。对照组不采取任何治疗措施，观察6个月。

1.6.2 观察方法 NCS患儿中药组和对照组均在治疗前和治疗后6个月行彩色多普勒超声诊断仪检测左肾静脉内径值。NCS患儿中药组和对照组均采用尿沉渣镜检法测定治疗前和治疗后6个月的尿红细胞计数。评定中药治疗组的临床疗效。

1.6.3 检测方法 ①LRV内径值测定：采用西门子s2000的彩色多普勒超声诊断仪。检查前患儿空腹8～12小时，取仰卧位，经上腹部正中纵横切面扫查，观察LRV在AAO前方与SMA之间及左侧的狭窄部和扩张部位内径，测量并记录之。脊柱后伸位再次测量，方法同上。②尿红细胞个数测定：采用杭州龙鑫LX800的尿沉渣分析仪。收集受试者晨尿，采用尿沉渣镜检法测定尿红细胞的个数。

1.6.4 统计方法 采用SPSS18.0统计软件分析，计量数据以(均数±标准差)表示，组间比较用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前的LRV内径比值的比较 治疗前，中药组与对照组比较：仰卧位和脊柱后伸位时的LRV内径比值均无显著差异(P=0.090>0.05，P=0.714>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组治疗前的LRV内径比值的比较 (例，±s)

注：治疗前中药组与对照组比较，Independent-Samples T Test，P>0.05

2.2 两组治疗6个月LRV内径比值的比较 治疗后6个月，中药组仰卧位和脊柱后伸位时的LRV内径比值明显小于对照组，差异非常显著(P=0.012<0.05，P=0.007<0.01)。见表2。

表2 两组治疗后6个月LRV内径比值的比较 (例，±s)

注：治疗后6个月中药组与对照组比较，Independent-Samples T Test，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 中药组治疗前后LRV内径比值的变化 中药组治疗6个月后，仰卧位和脊柱后伸位时的LRV内径比值明显小于治疗前，差异非常显著(P=0.000<0.01，P=0.000<0.01)。见表3。

表3 中药组治疗前后LRV内径比值的比较 (例，±s)

注：中药组治疗前与治疗后的比较，Paired-Samples T Test，2)P<0.01

2.4 观察两组治疗前和治疗后6个月的尿沉渣红细胞计数的变化 治疗前中药组与对照组比较尿红细胞计数无显著差异(P=0.502>0.05)，二者具有可比性；治疗后中药组与对照组比较尿红细胞计数显著降低(P=0.000<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前和治疗后6个月尿沉渣红细胞计数的比较 (例，±s)

注：Independent-Samples T Test，治疗前中药组与对照组比较，P>0.05，治疗后中药组与对照组比较，P<0.01

2.5 评定中药组的临床疗效 本组15例，治愈5例，显效8例，无效2例。治愈和显效均为有效，总有效率为86.6%。

3 讨论

1950年ElSadr和Mina率先描述左肾静脉受压现象，但当时并未引起注意。1972 年De Schepper[4]首次报道NCS引起左肾出血而引起医学界重视。近年来，随着诊断技术的提高，NCS引起血尿的发现率呈上升趋势，成为儿童血尿较为常见的病因。因此日益受到儿科专家的重视，其诊断及治疗倍受医师及患者的关注。

根据左肾静脉的解剖位置，可将其分为两型：分别是前NCS和后NCS。前NCS是指左肾静脉从腹主动脉(AA)和肠系膜上动脉(SMA)之间穿过[5]，大多数患儿因青春期身体生长过快而成瘦高体型，脊柱过度伸展压迫左肾静脉(LRV)，淋巴结肿大、腹腔脏器下垂、SMA起始部充填物质较少等，导致SMA和AA之间的夹角过小而出现前NCS。后NCS是指LRV从AA和脊柱之间穿过并受压于AA和椎体，是一种较为常见的左肾静脉解剖位置异常[6,7]。无论是前NCS还是后NCS，都因LRV受到挤压，回流受阻，内压增高，形成左肾瘀血，当瘀血、高压的静脉系统与尿液收集系统间发生异常交通，或肾盏穹隆部静脉窦壁变薄破裂而引起相应临床表现。

NCS的治疗方法根据其临床症状不同而有很大差异，主要治疗方法有保守治疗、手术治疗和介入治疗等。保守治疗方法多采用中医药疗法而发挥出显著的疗效。中医学认为，从胡桃夹现象血尿的形成机制看，符合中医学血瘀而致出血的理论[8，9]。《三因极一病证方论·失血叙论》曰：“血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉”。唐容川说：“然既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。尿血属离经之血，而离经之血即是瘀血。NCS患儿脉络受压，脉道受阻，血行不畅，阻滞成瘀，血不归经而溢于脉外而致尿血。然“肾藏精，精者，血之所成也”，肾有藏血及运血的功能，病程迁延日久，终致肾虚。《医学入门》曰：“肾有两枚……纳气、收血、化精，而为封藏之本。”张锡纯《医学衷中参西录》曰：“命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也”。可见，尿血存在“血瘀肾虚”的病理改变。治疗上我们采用自拟的活血益肾方治疗NCS患儿，方中桃仁、红花活血化瘀，当归补血行血，赤芍破瘀血，白茅根清热凉血，生地黄清热凉血、益肾活血，山药益气养阴、补脾肾、固肾精，山茱萸补益肝肾、收敛固涩，茯苓利水渗湿，牡丹皮活血凉血。全方共奏化瘀血、行气血、益肾气之功效。

本研究结果表明，NCS患儿存在受压处的LRV内径比值明显升高，活血益肾法可以通过改善左肾瘀血，降低LRV内径比值，达到降低LRV压力，改善LRV血液循环的作用。本研究收集的NCS临床资料是以血尿为主要临床表现的患儿，其尿沉渣红细胞计数明显升高，活血益肾法可以通过改善血瘀肾虚的病理过程，减少尿红细胞的排泄，从而改善NCS患儿的症状体征，提高临床疗效，缩短病程。因此，我们进一步认为血瘀肾虚是NCS患儿的基本病理改变。我们采用活血益肾法治疗儿童NCS的有效率高达86.6%，故进一步明确活血益肾方用于儿童NCS的临床治疗有效，并可为提高本病的临床疗效奠定基础。

目前中医药治疗以血尿为主要临床表现的NCS尚属探索阶段，并取得了独特疗效。希望今后中医药对NCS的研究提高到一个新水平，获得更多的成果。

[1] 杨霁云,张敬京.胡桃夹现象的临床意义探讨[J].中国实用儿科杂志，2003，18 (5)：310-312.

[3] Waseem M,Upadhyay R,Prosper G.The nutcracker syndrome: an underrecognized cause of hematuria [J].Eur J Pediatr,2012,171(8):1269-1271.

[4] De Schepper A.Nutcracker-phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology[J].J Belg Radiol,1972,55(5):507-511.

[5] Ozkurt H, Cenker MM, Bas N, et al. Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories[J]. Surg Radiol Anat, 2007,29(7):595-599.

[6] Sillo TO, Jones KE, Willetts IE.Haematuria and the retro-aortic left renal vein[J]. Case Rep, 2012，27(2)：5836.

[7] Marone EM, Psacharopulo D, Kahlberg A, et al.Surgical treatment of posterior nutcracker syndrome[J]. J Vasc Surg, 2011,54(3):844-847.

[8] 须冰.陈以平从瘀论治胡桃夹性儿童血尿经验[J].中医杂志,2010,51(Supplement1):93-94.

[9] 张睿,李宁.马居里教授治疗泌尿系血尿的经验举例[J].光明中医,2015,30(12): 2531-2532.

国家自然科学基金资助项目(No.81202835)

福建中医药大学附属人民医院儿科(福州 350004)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.022

1003-8914(2016)-19-2814-04

�永红

2016-03-10)