红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识

中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学亚专业委员会



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红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识

中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学亚专业委员会

皮肤镜是一种无创检查手段，具有放大作用，可以透过表皮角质层，显示表皮和真皮浅层的色素和血管结构[1]，与组织病理表现有一定对应关系。皮肤镜最初应用于诊断色素性肿瘤[2]，近年来皮肤镜检查已经推广到更广泛的领域，如红斑鳞屑性皮肤病、良性或恶性非色素性皮肤肿瘤、血管性疾病、感染性疾病、毛发及甲病等。皮肤科最常见的以红斑鳞屑为主要表现的皮肤病大多具有独特的临床表现，可以根据临床表现作出诊断，但对于不典型的病例，有时需要进行组织病理学检查明确诊断。由于大多数红斑鳞屑性皮肤病的病变主要发生于表皮和真皮浅层，具有色素及血管结构的改变，近期国内外文献报道和临床应用发现红斑鳞屑性皮肤病，如银屑病，湿疹/皮炎，脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔藓及早期蕈样肉芽肿等，具有特征性的皮肤镜表现，皮肤镜检查在这些疾病中，能够起到辅助诊断的作用[3-5]，配合组织病理检查的实施，能够提高诊断的准确率。

红斑鳞屑性皮肤病的皮肤镜诊断步骤及描述术语

在皮肤镜检查前应观察皮损的数量、形态及分布，初步判断疾病的性质，即炎症性或肿瘤性，色素性或非色素性。皮肤镜检查这类疾病时，首先判断血管的形态，其次判断血管的分布，最后判断是否存在附加特征，最终做出诊断[2,4,6-8]。

1　相关的血管形态描述术语

点状血管(dotted vessel)表现为密集排列的小的点状结构；小球状血管(glomerular vessels)是点状血管的一种特殊类型，表现为扭曲的血管成簇分布，似肾小球样；发夹样血管(hairpin-like vessels)表现为扭曲或弯曲的血管；环状血管表现为闭合扭曲或者弯曲的血管；线状血管(linear vessels)表现为水平方向的红色线状结构；分支状血管(arborizing vessels)表现为直径大的血管不规则的分支成极小的终末毛细血管；非典型血管(atypical vessels)表现为无法用特定血管形态描述的线状或环形血管；细的短棒状血管(fine short linear vessel)表现为细短的线状血管；精子样血管结构(spermatozoa-like structures)为由点状血管和细的弧形线状血管组成的复合血管结构，似“精子样”；红斑(erythema)表现为粉红色无血管的结构，通常出现在皮损边缘或消退区(图1)。

1.1对血管分布的描述，包括：一致性分布(regular distribution)、灶性分布(pathy distribution)、边缘分布(peripheral distribution)、放射状分布(radial distribution)等。

1.2附加特征(1)背景颜色：暗红、鲜红、淡红、黄色、橘黄色;(2)鳞屑：颜色及分布;(3)白色网纹(whitish striae)、无结构区、蜂窝状色素网(honeycomb network)、蓝灰色点等;(4)溃疡，出血。

2　红斑鳞屑性皮肤病的皮肤镜特征

2.1银屑病具有特征性的皮肤镜表现；皮肤镜可以用于银屑病与湿疹、头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎的鉴别诊断[9,10]；发现甲周及甲下的血管扩张，出血及肉眼不可见的小脓疱[11]，以及疗效和副作用的观察[12,13]。

2.1.1斑块状银屑病皮肤镜表现[9，14](图2、3)(1)血管形态：点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管，出现环状血管或发夹样血管对于诊断有很高特异性；(2)血管分布：一致性分布；(3)附加特征：亮红色背景、弥漫分布的白色鳞屑。

2.1.2皮肤镜下血管形态与病理的对应关系[15](图4)(1)血管结构对应病理上表皮银屑病样增生，真皮乳头扩张的毛细血管，一直延伸到乳头顶部；(2)皮肤镜与扩张的真皮乳头毛细血管垂直，显示点状或球状血管；(3)皮肤镜与真皮乳头毛细血管一定角度倾斜，显示环状或发夹样的血管。

2.1.3头皮银屑病皮肤镜表现[10,16](图5)(1)与斑块状银屑病皮肤镜表现一致，毛囊周围有受累；(2)血管形态：点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管，出现环状血管或发夹样血管对于诊断有很高特异性；(3)血管分布：一致性分布；(4)附加特征：亮红色背景、弥漫分布的白色鳞屑和点状出血。

2.1.4银屑病甲皮肤镜表现[11](图6)(1)血管形态：甲下及甲周皮肤扩张迂曲的毛细血管；(2)血管分布：一致性分布；(3)附加特征：甲碎裂、甲下脓疱、出血；(4)甲板剥脱提示银屑病病情严重，甲板近端出现鳞屑提示甲母质受累。

上排从左至右依次是：点状血管、小球状血管、发夹样血管、环状血管；下排从左至右依次是：线状血管、分支状血管、非典型血管、精子样血管

图1部分血管结构的示意图

图2斑块状银屑病皮肤镜下可见亮红色背景上一致性分布的点状或小球状血管，以及白色鳞屑(×20)图3环状和发夹状血管，黑色箭头示环状血管，黄色箭头示发夹样血管(×50)图4斑块状银屑病病理：表皮银屑病样增生，真皮乳头可见扩张的毛细血管(HE，×100)血管结构的不同与扩张的真皮乳头毛细血管与皮肤镜的相对角度有关：黑色箭头所示方向可见点状或球状血管；黄色箭头所示方向可见环状血管或发夹样血管(×40)

2.1.5红皮病型银屑病皮肤镜表现表现与斑块状银屑病类似。

2.1.6皮肤镜对于银屑病治疗有效性以及副作用的评估[12](图7)(1)治疗有效表现为血管结构的减少(点状血管、发夹样血管等)；(2)应用糖皮质激素导致的早期皮肤萎缩表现为斑块区域内或周边出现红色线状血管。

2.2湿疹/皮炎皮疹表现呈多形性，急性期和慢性期表现不一。

2.2.1急性湿疹/皮炎的皮肤镜表现[17](1)皮肤镜下可见红斑；(2)偶可见鳞屑。

2.2.2慢性湿疹/皮炎等皮肤镜表现[9，14](图8)(1)血管形态：点状血管，球状血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：黄色鳞屑呈灶性分布、暗红色背景。

2.2.3皮肤镜对于斑块状银屑病与慢性湿疹/皮炎的鉴别诊断的意义[9](1)斑块状银屑病表现为亮红色背景下一致性分布的点状血管或球状血管，可见弥漫分布的白色鳞屑；(2)慢性湿疹/皮炎表现为暗红色背景下灶性分布的点状或球状血管，可见灶性分布的黄色鳞屑；(3)如出现环状血管或发夹样血管，对于诊断银屑病有很高的特异性(分别为91.9%和94.6%)[9]。

2.3脂溢性皮炎典型皮疹表现为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑或结痂。

2.3.1头皮脂溢性皮炎的皮肤镜表现[10，16](图9)(1)血管形态：分支状血管和非典型血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：无结构区域，蜂窝状色素网；(4)无结构区域表现为白色或黄色的点状无血管结构的区域,位于毛囊周围；(5)蜂窝状色素网表现为均质的呈蜂窝样分布的网状色素，由相互连接的棕色色素环组成(可能与合并脂溢性脱发有关)；(6)血管结构在组织病理上对应真皮乳头下方扩张的毛细血管。

图5头皮银屑病皮肤镜下可见亮红色背景下一致性分布的点状血管、球状血管，以及白色鳞屑(×20)图6银屑病皮肤镜下可见甲廓黄箭头所示扩张迂曲的毛细血管，可见甲下瘀血、以及甲板近端鳞屑(×20)图7头皮银屑病皮损外用糖皮质激素后，皮肤镜下可见点状血管(红色箭头)以及皮损周边明显的红色线状血管(黄色箭头)，提示早期皮肤萎缩(×20)

图8慢性湿疹/皮炎皮肤镜下可见暗红色背景上灶性分布的点状或球状血管(×20)图9头皮脂溢性皮炎皮肤镜下可见分支状血管和非典型血管，明显的毛囊周围无结构区域(黄色圆圈)(×50)图10面部脂溢性皮炎皮肤镜下可见淡红色背景，灶状分布的非典型血管(黑色箭头)，毛囊周围淡黄色晕(黄色箭头)(×20)

2.3.2皮肤镜在头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎鉴别诊断中的应用[10，16](1)头皮银屑病可见点状血管、小球状血管、环状血管、发夹样血管、白色鳞屑和点状出血；(2)头皮脂溢性皮炎可见分叉血管、非典型血管、无结构区域和蜂窝状色素网；(3)分支状血管对于诊断头皮脂溢性皮炎具有很高的敏感度(80%)和特异度(100%)[10]。

2.3.3面部脂溢性皮炎皮肤镜表现[18，19](图10)(1)血管形态：非典型血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：红色或淡红色背景，黄色鳞屑，毛囊周围淡黄色晕，呈油滴样外观。

2.3.4皮肤镜对于面部脂溢性皮炎与玫瑰痤疮鉴别诊断的意义(1)面部脂溢性皮炎常见的皮肤镜表现为红色或淡红色背景，灶性分布的非典型血管，毛囊周围淡黄色晕；(2)玫瑰痤疮在皮肤镜下常表现为紫红色背景，线状分叉状血管弥漫性分布组成多角形血管网，部分患者可见毛囊性脓疱(图11)。

2.4玫瑰糠疹皮肤镜表现[14,17](图12)(1)血管形态：点状血管、线状血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：黄色背景、白色鳞屑呈边缘分布(领圈状)。

2.5扁平苔藓(lichen planus) 典型皮损表现为紫红色多角形扁平丘疹，其上常见白色网状条纹。

2.5.1进展期皮损的皮肤镜表现[14,17,20,21](图13)(1)血管形态：点状血管、线状血管；(2)血管分布：边缘分布、放射状分布；(3)附加特征：暗红色背景，白色网纹、即Wickham纹。

2.5.2消退期皮损的皮肤镜表现[17,20,22](1)血管结构减少或消失；(2)可见蓝灰色点；(3)伴有或不伴有白色网状条纹(Wickham纹)。

2.5.3特殊部位扁平苔藓的皮肤镜表现(1)扁平苔藓甲改变：甲粗糙碎裂、点状凹陷、甲变色、甲下线形出血、甲剥离、甲下角化、甲纵嵴、翼状胬肉和无甲[23]；(2)扁平苔藓所致瘢痕性脱发：毛囊口缺失、毛囊周围鳞屑、白点、蓝灰色，有助于与盘状红斑狼疮所致假性斑秃进行鉴别，后者表现为分叉的血管、毛囊口减少和角栓[24]。

图11玫瑰痤疮皮肤镜下可见紫红色背景，均匀分布的多角形血管网(×20)图12玫瑰糠疹皮肤镜下可见明显的沿边缘分布的白色鳞屑(领圈状)(×20)图13扁平苔藓进展期皮损皮肤镜下明显的白色条纹，边缘放射状排列的线状血管和点状血管(×20)

2.5.4皮肤镜表现与组织病理的对应关系(1)Wickham纹对应颗粒层楔形增厚、棘层肥厚及其上方致密的角化过度，中心包绕着末端汗管和末端毛囊；(2)蓝灰色点状或无结构性色素沉着对应真皮浅层噬色素细胞。

3　早期蕈样肉芽肿(斑片期和早期斑块期)的临床表现亦为鳞屑性红斑，临床上极易误诊为其他有类似表现的炎症性皮肤病，从而耽误治疗。早期蕈样肉芽肿具有特征性的皮肤镜表现，皮肤镜检查可作为初筛的手段，促成进一步的组织病理学检查。

3.1早期蕈样肉芽肿的皮肤镜表现[25](图14)(1)血管形态：细的短棒状血管、点状血管、精子样血管结构；(2)血管分布：一致性分布或灶性分布；(3)附加特征：橘黄色片状区域、灶性分布的白色鳞屑、偶可见紫癜样点；(4)精子样血管结构对于诊断本病有很高的特异性(99.7%)，但敏感性较低(50.0%)[25]。

图14早期蕈样肉芽肿皮肤镜下可见细的短棒状血管，还可见一种由点状血管和细的弧形线状血管组成的血管结构，似“精子样”，称精子样血管结构(×50)

3.2皮肤镜在早期蕈样肉芽肿和慢性湿疹/皮炎鉴别中的应用[25](1)早期蕈样肉芽肿表现为橘黄色区域上，一致性分布或灶性分布的细的短棒状血管和精子样血管结构，可见灶性分布的白色鳞屑；(2)慢性湿疹/皮炎表现为暗红色背景下灶性分布的点状或球状血管，可见灶性分布的黄色鳞屑；(3)精子样血管结构对于诊断蕈样肉芽肿有很高的特异性。

4　结语

皮肤镜作为一种方便快捷且无创的诊断工具，可以显示裸眼不可见的细微结构，因其观察方向与病理切片不同，故可以作为病理检查的补充。同时也需注意，不同炎症性疾病皮肤镜表现有很多重叠，皮肤镜诊断需结合患者年龄、病史及皮损的临床表现综合判断，必要时还需进行组织病理检查以确诊。

免责声明：本共识基于现有研究结果制定，临床遇有特殊情况时可不必完全参照。

参与共识起草专家名单(以姓氏笔画为序)：

王宏伟(上海市华东医院皮肤科)

卢漫(四川省人民医院超声科)

乔建军(浙江大学第一附属医院皮肤科)

刘仲荣(广州军区总医院皮肤科)

刘华绪(山东省皮肤病医院)

吕成志(大连市皮肤病医院)

孙秋宁、刘洁(北京协和医院皮肤科)

吴军(第三军医大学新桥医院皮肤科)

张凡(北京大学积水潭医院皮肤科)

张海龙(第四军医大学西京医院皮肤科)

张慧敏(上海市中医药大学曙光医院皮肤科)

李航、刘伟(北京大学第一医院皮肤科)

邹先彪、杨宇光(解放军总医院第一附属医院皮肤科)

陈柳青(武汉市第一医院皮肤科)

陈胜平(南京军区福州总医院皮肤科)

施伟民(上海市第一人民医院皮肤科)

章星琪(中山大学附属第一医院皮肤科)

彭才智(武汉市第三人民医院皮肤科)

董慧婷、李小红(郑州大学第一医院皮肤科)

雷霞(第三军医大学大坪医院皮肤科)

黎智(重庆第一人民医院皮肤科)

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(收稿：2015-12-23)

邹先彪，E-mali:xbzou@126.com

主要执笔者:刘洁，中国医学科学院北京协和医院皮肤科,北京，100730

邹先彪，解放军总医院第一附属医院皮肤科,北京，100037