B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞在冠心病患者中的应用效果研究

郭新春，蔡志刚，骆小翼，郭哲义，王玉祥



·临床研究·

B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞在冠心病患者中的应用效果研究

郭新春，蔡志刚，骆小翼，郭哲义，王玉祥

目的探讨B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞在冠心病患者中的应用效果。方法选取2014年8月—2016年1月广州中医药大学深圳医院收治的冠心病患者120例，分为左交感干阻滞组(L组)、右交感干阻滞组(R组)、左交感干无阻滞组(LN组)、右交感干无阻滞组(RN组)4组，每组30例。4组患者均在超声引导下行胸2～3椎旁穿刺置管，L、R组患者镇痛液由罗哌卡因、维生素B12、地塞米松及丹参组成，LN、RN组患者镇痛液无罗哌卡因。记录4组患者治疗前后心电图检查指标、生命体征、心功能指标、血脂指标。结果(1)4组患者QT间期比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗方法与时间在QT间期上存在交互作用(P<0.05)。4组患者校正QT间期、QT离散度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在校正QT间期、QT离散度上存在交互作用(P<0.05)。(2)4组患者平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在平均动脉压上存在交互作用(P<0.05)。4组患者心率、心率与收缩压乘积比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在心率、心率与收缩压乘积上存在交互作用(P<0.05)。(3)4组患者心输出量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在心输出量上存在交互作用(P<0.05)。4组患者冠状动脉直径、左心室射血分数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在冠状动脉直径、左心室射血分数上存在交互作用(P<0.05)。(4)治疗前4组患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4组患者总胆固醇比较，差异有统计学意义(P<0.05)；三酰甘油、低密度脂蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞在冠心病患者中的应用效果良好，可有效缓解患者临床症状，改善患者心功能。

冠心病；神经传导阻滞；治疗结果

郭新春，蔡志刚，骆小翼，等.B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞在冠心病患者中的应用效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：121-124.[www.syxnf.net]

GUO X C，CAI Z G，LUO X Y，et al.Application effect of B-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection in treating coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：121-124.

冠心病主要由冠状动脉粥样硬化导致，具有病情发展快、病情凶险等特点。目前，冠心病的治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗、外科手术、基因疗法、中医药治疗、针灸及颈胸神经节阻滞(SGB)等，各有优缺点，临床应用时需严格掌握适应证。本研究通过连续颈、胸1～5交感神经节阻滞并观察患者治疗前后心电图检查指标、生命体征、心功能指标及相关实验室检查指标变化，旨在探讨B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞在冠心病中的应用效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年8月—2016年1月广州中医药大学深圳医院收治的冠心病患者120例，其中男60例，女60例；平均年龄(56.0±6.3)岁。纳入标准：(1)诊断为Ⅰ型无症状性心肌缺血；(2)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：其他原因引起的心电图ST段水平型或下垂型压低，压低幅度≥1 mm。

1.2治疗方法将所有患者随机分为左交感干阻滞组(L组)、右交感干阻滞组(R组)、左交感干无阻滞(LN组)、右交感干无阻滞组(RN组)4组，每组30例。L、R组患者在B超引导下行胸2～3椎旁穿刺置管，置管至椎旁间隙，向头端固定，负荷量为15～20 ml，4 ml/h，连续泵注镇痛液，镇痛液总量为300 ml，由0.5%罗哌卡因、维生素B12各6 000 mg、地塞米松10 mg、丹参60 ml组成；LN、RN组患者在B超引导下行胸2～3椎旁穿刺置管，置管至椎旁间隙，向头端固定，负荷量为15～20 ml，4 ml/h，连续泵注镇痛液，镇痛液总量为300 ml，由维生素B126 000 mg、地塞米松10 mg、丹参60 ml组成，未添加神经阻滞药罗哌卡因。1周为1个疗程，4组患者均连续治疗2个疗程。

1.3观察指标(1)心电图检查指标，由专业人员描记患者12导联心电图，并测量QT间期，每导联连续测量3个QT间期取平均值，每例患者导联数不少于8个。根据Bazett公式，以R-R间期的平方除以实际QT值为校正QT间期；以最大QT间期与最小QT间期之差为QT离散度。(2)生命体征，包括平均动脉压、心率、心率与收缩压乘积。(3)心功能指标，包括冠状动脉直径、心输出量、左心室射血分数。(4)治疗前后血脂指标，包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白。

2　结果

2.1心电图检查指标4组患者QT间期比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗方法与时间在QT间期上存在交互作用(P<0.05)。4组患者校正QT间期、QT离散度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在校正QT间期、QT离散度上存在交互作用(P<0.05，见表1)。

2.2生命体征4组患者平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在平均动脉压上存在交互作用(P<0.05)。4组患者心率、心率与收缩压乘积比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在心率、心率与收缩压乘积上存在交互作用(P<0.05，见表2)。

2.3心功能指标4组患者心输出量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在心输出量上存在交互作用(P<0.05)。4组患者冠状动脉直径、左心室射血分数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与时间在冠状动脉直径、左心室射血分数上存在交互作用(P<0.05，见表3)。

2.4实验室检查指标治疗前4组患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后4组患者总胆固醇比较，差异有统计学意义(P<0.05)；三酰甘油、低密度脂蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4　 4组患者治疗前后实验室检查指标比较±s，mmol/L)

表1　 4组患者心电图检查指标比较±s，ms)

表2　4组患者生命体征比较±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

表3　4组患者心功能指标比较±s)

3　讨论

胸段椎旁间隙是指肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，内含丰富脂肪组织并分布有肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交通支和交感链。支配心脏的神经纤维有3类，分别为交感神经、副交感神经及感觉神经。交感神经和副交感神经还可支配冠状动脉血管平滑肌，即交感神经兴奋时心率加快，心肌收缩增强，耗氧量增加，冠状动脉舒张；副交感神经兴奋时心率减慢，心肌收缩减弱[1]。颈胸神经节汇集了支配脑、心脏、肺及大血管等的交感神经。在各种冠状动脉血流量调节因素中，心肌本身代谢水平最为重要，因此神经因素对冠状动脉血流量的影响在短期内会被心肌代谢改变所引起的血流变化所掩盖，但交感神经张力与心肌缺血密切相关。目前研究认为，SGB的主要作用是抑制交感神经活性，使心肌血流重新分布，进而扩张狭窄的冠状动脉以改善心肌血液供应[2]。此外，SGB还可通过抑制去甲肾上腺素和神经肽的释放而减轻应激性心肌损伤，同时阻断传入神经纤维而使疼痛减轻，进而发挥心肌保护作用。

近年来，有关胸部硬膜外阻滞对冠状动脉血循环影响的研究报道较多，有学者认为胸段硬膜外麻醉(TEA)可阻断T1～T5脊髓节段心脏交感神经传入和传出纤维，切断心绞痛患者疼痛传导通路，进而打破心绞痛发作后由于疼痛引起心绞痛的恶性循环[3]。此外，TEA还可抑制应激反应，降低血清中儿茶酚胺水平，减少心肌对游离脂肪酸、乳酸的摄取，继而使心肌耗氧量明显降低；同时通过抑制应激反应还可改善冠心病患者高凝状态，防止血栓形成[4]。由此可见，TEA可同时阻断左右两侧支配心脏的交感神经的节前纤维，进而使冠状动脉血循环血流再分配，心肌内层血流量增加，最终发挥心肌保护作用。

临床研究证实，Ⅰ型无症状性心肌缺血患者采用B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞可有效改善心电图ST段，缩短QT离散度[5]。QT离散度是反映心室复极不均一性和电不稳定性程度的指标，与心律失常、心肌缺血、心功能不全等密切相关。本研究结果表明，B超引导下胸2、3椎旁间隙置管连续泵注阻滞可有效改善冠心病患者心肌缺血状态，使心电图呈水平型或下垂型压低的ST段提高；减慢心率，降低心肌QT离散度，有助于防止心肌缺血的再发；改善交感神经兴奋性增强引起的焦虑不安、情绪波动、抑郁等伴随症状，使患者情绪稳定、睡眠质量得以改善；扩张冠状动脉、改善心输出量及左心室射血分数，维持心功能，有利于改善患者预后。

[1]Schlack W.The effects cervicothoracic sympathetic blockade on left ventricular function[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmefzther，1999，34(8)：458-462.

[2]张莹.高胸段硬膜外阻滞和冠状动脉疾病[J].国外医学(麻醉学与复苏分册)，2000，21(6)：323-326.

[3]张立生，刘小立.现代疼痛学[M].石家庄：河北科技出版社，1998.

[4]张晓东，杨天德.星状神经节阻滞的临床应用及相关机制研究[J].重庆医学，2010，39(19)：2616-2613.

[5]KIM J J，CHUNG R K，LEE H S，et al.Thechanges of heart rate variability after unilateral stellate ganglion block[J].Korean J Anesthesiol，2010，58(1)：56.

(本文编辑：王凤微)

Application Effect of B-type Ultrasound Guided 2 and 3 Thoracic Paravertebral Space Block by Using Catheter Continuous Pump Injection in Treating Coronary Heart Disease

GUOXin-chun，CAIZhi-gang，LUOXiao-yi，GUOZhe-yi，WANGYu-xiang.

DepartmentofAnesthesiology，ShenzhenHospitalofGuangzhouTraditionalChineseMedicineUniversity，FutianHospitalofTraditionalChineseMedicine，Guangzhou518034，China

ObjectiveTo explore the application effect of B-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection in treating coronary heart disease(CHD).MethodsA total of 120 patients with CHD were selected in Shenzhen Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University from August 2014 to January 2016，and they were divided into L group(treated by left sympathetic trunk block)，R group(treated by right sympathetic trunk block)，LN group(did not receive left sympathetic trunk block)and RN group(did not receive right sympathetic trunk block)，each of 30 cases.All of the four groups received B-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection，the analgesic liquids of L group and R group included Vit B12，ropivacaine，dexamethasone and salvia miltiorrhiza，while the analgesic liquids of LN group and RN group did not include ropivacaine.The electrocardiogram examination results，vital signs，index of cardiac function，blood lipids index before and after treatment were compared in the four groups.Results(1)There was statistically significant difference of QT interval in the four groups(P<0.05)，while the difference was not statistically significantly different in different time points(P>0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).There were statistically significant differences of corrected QT interval and QT dispersion in the four groups(P<0.05)，so were in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).(2)No statistically significant differences of MAP was found among the four groups(P>0.05)，but there was statistically significant difference in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).There were significantly different differences of heart rate，the product of heart rate and systolic blood pressure(P<0.05)，so were in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).(3)No statistically significant differences of CO was found among the four groups(P>0.05)，but there was statistically significant differences in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).There were statistically significant differences of coronary artery diameter and LVEF among the four groups(P<0.05)，so were in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).(4)No statistically significant differences of TG，TG and LDL was found among the four groups before treatment(P>0.05)；after treatment，there were statistically significant differences of TG(P<0.05)，while no statistically significant differences of TC and LDL was found among the four groups(P>0.05).ConclusionB-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection has good application effect treating CHD，can effectively relieve the clinical symptoms and improve the cardiac function.

Coronary disease；Nerve block；Treatment outcome

深圳市科创委资助项目(JCYJ20140414145007218)

518034广东省广州市，广州中医药大学深圳医院(福田区中医院)麻醉科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.033

2016-04-22；

2016-08-18)