TAP技术与改良mini-Crush技术治疗冠状动脉分叉病变临床效果的对比研究

戴 闽，罗彩东，宋 攀，刘云兵，邱清艳



·疗效比较研究·

TAP技术与改良mini-Crush技术治疗冠状动脉分叉病变临床效果的对比研究

戴 闽，罗彩东，宋 攀，刘云兵，邱清艳

目的比较TAP技术与改良mini-Crush(MMC)技术治疗冠状动脉分叉病变的临床效果。方法选取2013年4月—2015年4月绵阳市中心医院收治的冠状动脉分叉病变患者138例，采用随机数字表法分为TAP组(A组)70例和MMC组(B组)68例。A组患者采用TAP技术，B组患者采用MMC技术。比较两组患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功率，靶病变部位(左主干-前三叉、前降支-对角支、回旋支-钝缘支、右冠状动脉-后三叉)、病变特点(主支病变长度、边支病变长度、主支狭窄程度、边支狭窄程度、分叉角度)、置入支架情况(总支架数量、主支支架长度、边支支架长度)、手术时间、X线暴露时间、对比剂用量、PCI相关心肌梗死发生情况、随访12个月主要不良心血管事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建)、支架内血栓形成、靶病变(主支、分支)再狭窄发生情况。结果两组患者PCI成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者靶病变部位、主支病变长度、边支病变长度、主支狭窄程度、边支狭窄程度、分叉角度，总支架数量、主支支架长度、边支支架长度，PCI相关心肌梗死发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组患者手术时间、X线暴露时间短于B组，对比剂用量少于B组(P<0.05)。两组患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成、边支病变再狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者主支病变再狭窄发生率低于B组(P<0.05)。结论TAP技术治疗冠状动脉分叉病变的临床效果优于MMC技术，有利于缩短手术时间和X线暴露时间，减少对比剂用量、降低主支病变再狭窄发生率。

冠状动脉疾病；药物洗脱支架；疗效比较研究

戴闽，罗彩东，宋攀，等.TAP技术与改良mini-Crush技术治疗冠状动脉分叉病变临床效果的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：63-66.[www.syxnf.net]

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冠状动脉分叉病变介入治疗约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)总数的20%[1]。研究表明，分叉病变患者PCI术后再狭窄、支架内血栓形成及主要不良心血管事件发生率明显高于非分叉病变患者[2-4]，是PCI治疗中最具挑战性的领域，且分叉病变选择单支架或双支架治疗也是目前的研究热点之一。既往分叉病变采用的经典双支架技术如T stent、Crush和Cullote技术等具有最终对吻球囊扩张(FKBI)成功率低和主要不良心血管事件发生率高等缺点[5-6]，故多数患者采用单支架术式的即兴支架术(provisional T stent)作为分叉病变的初始术式，再根据主支支架置入后病变治疗效果决定边支是否置入支架[7]。目前仍有约30%的复杂分叉病变(部分左主干分叉病变)患者需将双支架技术作为初始术式，故改良双支架技术十分必要。近年研究表明，TAP技术(T stenting and small protrusion technique)和改良mini-Crush技术(MMC技术)可有效避免经典双支架技术的缺点。本研究旨在比较TAP技术与MMC技术治疗冠状动脉分叉病变的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄<80岁；(2)冠状动脉真性分叉病变(Medina分型为1.1.1)，定量冠状动脉造影检查示主支血管病变狭窄≥70%，边支血管参考直径≥2.5 mm。排除标准：(1)行支架置入术或冠状动脉旁路移植术患者；(2)存在急性心肌梗死、心源性休克患者；(3)无法耐受12个月双联抗血小板治疗患者；(4)有多脏器功能衰竭，预期寿命<12个月的患者。

1.2一般资料选取2013年4月—2015年4月绵阳市中心医院收治的冠状动脉分叉病变患者163例，均经冠状动脉造影检查拟行PCI，其中未完成手术16例、术后随访失败5例、依从性差4例，最终共纳入138例，采用随机数字表法分为TAP组(A组)70例和MMC组(B组)68例。两组患者性别、年龄、吸烟史阳性率、高血压病史阳性率、体质指数(BMI)、血糖、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、左心室射血分数(LVEF)比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.3方法两组患者手术前后均予以阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，共治疗12个月。

1.3.1A组A组患者采用TAP技术。(1)主支及分支放置导引导丝并先后采用预扩张球囊行预扩张；(2)主支置入支架后，支架球囊撤压并保持原位；(3)通过主支支架网眼置入边支导丝后采用预扩张球囊扩张网眼，后置入分支支架，分支支架突入主支支架内l～2 mm；(4)释放边支支架，稍回撤边支支架球囊，与主支支架球囊行对吻扩张。

1.3.2B组B组患者采用MMC技术。(1)主支及分支放置导引导丝并先后采用预扩张球囊行预扩张；(2)分支支架突入到主支支架内1～2 mm，主支预置预扩张球囊并以8～12 atm压力(1 atm=101.325 kPa)进行扩张，保证支架不过多突入主支，释放分支支架(通常12～14 atm)，主支内预扩张球囊撤压并保持原位，退出分支支架球囊及导丝；(3)主支内原预扩张球囊高压力扩张Crush分支支架，便于主支支架通过及定位；(4)送入主支支架并释放支架；(5)通过主支支架网眼再次送入导丝及预扩张球囊至分支，预扩张球囊高压力扩张支架网眼，退出预扩张球囊；(6)沿导丝分送扩张球囊至主支及分支行FKBI。

两组患者中存在左主干分叉病变者需采用血管内超声(IVUS)评估支架贴壁情况，均由介入经验丰富的医生完成，药物洗脱支架包括依维莫司洗脱冠状动脉支架系统和BuMA雷帕霉素支架。

1.4观察指标比较两组患者PCI成功率，靶病变部位(左主干-前三叉、前降支-对角支、回旋支-钝缘支、右冠状动脉-后三叉)、病变特点(主支病变长度、边支病变长度、主支狭窄程度、边支狭窄程度、分叉角度)、置入支架情况(总支架数量、主支支架长度、边支支架长度)、手术时间、X线暴露时间、对比剂用量、PCI相关心肌梗死发生情况、随访12个月主要不良心血管事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建)、支架内血栓形成、靶病变(主支、分支)再狭窄发生情况。(1)术毕冠状动脉造影检查结果示主支心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流3级、残余狭窄<30%、分支TIMI血流3级、残余狭窄<50%、无夹层分离和血栓形成等为PCI成功。(2)PCI相关心肌梗死为PCI术后心肌肌钙蛋白(cTn)水平升高超过参考范围上限5倍，或cTn水平升高≥20%。(3)再狭窄为定量冠状动脉造影检查结果示血管内径丢失≥50%。

2　结果

2.1PCI成功率A组患者PCI成功率为91.4%(74/81)，B组患者为89.0%(73/82)；两组患者PCI成功率比较，差异无统计学意义(χ2=1.321，P>0.05)。

2.2靶病变部位、病变特点、置入支架情况、手术时间、X线暴露时间、对比剂用量、PCI术相关心肌梗死发生情况两组患者靶病变部位、主支病变长度、边支病变长度、主支狭窄程度、边支狭窄程度、分叉角度，总支架数量、主支支架长度、边支支架长度，PCI相关心肌梗死发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组患者手术时间、X线暴露时间短于B组，对比剂用量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3主要不良心血管事件、支架内血栓形成、靶病变再狭窄发生情况两组患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成、边支病变再狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者主支病变再狭窄发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3两组患者主要不良心血管事件、支架内血栓形成、靶病变再狭窄发生率比较〔n(%)〕

Table 3Comparison of incidence of major adverse cardiac events，intra-stent thrombosis and restenosis of target lesions between the two groups

组别例数主要不良心血管事件心源性死亡 非致死性心肌梗死 靶血管血运重建支架内血栓形成靶病变再狭窄主支 边支A组700 3(4.2)7(10.0)2(2.9)2(2.8)6(8.6)B组681(1.4)2(2.9)7(10.3)2(2.9)6(8.8)3(4.4)χ2值0.0010.4180.0190.0013.9582.894P值0.9310.5410.8991.0000.0460.157

3　讨论

双支架技术中的经典——T stent技术治疗冠状动脉分叉病变时无法对分支开口病变形成良好的金属和药物覆盖，分支血管开口再狭窄率>20%[6]。Colombo教授于2003年提出了经典Crush技术，可有效覆盖分支血管开口病变，其主要缺点是分支开口处多层支架结构导致FKBI完成困难，提高了支架内血栓形成和边支再狭窄发生率[7]。之后Colombo教授提出了mini-Crush技术，可提高FKBI成功率，但该技术主干血管支

表1　两组患者一般资料比较

注：a为χ2值；BMI=体质指数，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，SCr=血肌酐，LVEF=左心室射血分数

表2两组患者靶病变部位、病变特点、置入支架情况、手术时间、X线暴露时间、对比剂用量、PCI术相关心肌梗死发生率比较

Table 2Comparison of targeted lesions regions，lesions characteristics，stent implantation related index，duration of operation and X-ray exposure，contrast dosage，incidence of PCI related myocardial infarction between the two groups

组别例数 靶病变部位〔n(%)〕左主干-前三叉 前降支-对角支 回旋支-钝缘支 右冠状动脉-后三叉病变特点(x±s)主支病变长度(mm) 边支病变长度(mm) 主支狭窄程度(%) 边支狭窄程度(%) 分叉角度(°)A组7015(21.4)27(38.6)14(20.0)14(20.0)21.6±8.414.3±4.483.5±9.470.6±8.249.4±9.3B组6814(20.6)28(41.2)14(20.6)12(17.6)22.3±9.112.8±5.081.9±10.272.3±8.950.2±10.2t(χ2)值0.177a0.0790.5970.0290.2570.008P值0.9810.8030.4120.9030.6170.941组别置入支架情况(x±s)总支架数量(枚) 主支支架长度(mm) 边支支架长度(mm)手术时间(x±s,min)X线暴露时间(x±s,min)对比剂用量(x±s,ml)PCI相关心肌梗死〔n(%)〕A组2.5±0.628.6±7.720.5±4.230.2±7.914.4±9.2101.7±57.63(4.3)B组2.5±0.629.1±8.418.9±4.839.9±9.219.5±6.9149.5±68.74(5.9)t(χ2)值0.2840.1190.98611.95612.52111.8271.782aP值0.6410.7510.397<0.001<0.001<0.0010.213

注：a为χ2值；PCI=经皮冠状动脉介入治疗

架内再狭窄率高于分支开口，且支架内血栓形成发生率仍较高。CHEN等[8-10]改进了Crush技术，即“双对吻挤压(DKcrush)”技术，将FKBI成功率提高至100%左右。韩雅玲等学者应用MMC技术[11-12]将FKBI成功率提高至97.6%左右，与经典Crush技术相比，两种技术均降低了靶病变再狭窄率，其共同点是通过改良术式而提高FKBI成功率，纠正了支架网眼扩张后引起的支架变形，使支架更好地贴壁，从而减轻了斑块移位现象。

Colombo教授认为，经典Crush技术的再狭窄率较高的重要原因是未能成功行FKBI，而DKcrush技术和MMC技术通过多次球囊操作使FKBI的完成不再困难，但多次球囊操作会增加手术步骤、使X线暴露时间延长，且使用较多球囊会增加手术费用，故寻求相对简便、疗效较好、易于推广的双支架技术对中国大部分基层冠状动脉介入中心具有重要意义。与Crush系列技术比较，TAP技术[13]作为经典——T stent技术的改进，解决了分支开口病变无法完全支架覆盖的问题，且操作简便，其主要优势为主支、边支支架释放后无需再将导丝及球囊穿过多层支架网眼完成FKBI，简化了手术步骤，缩短了操作时间。

本研究结果显示，A组患者手术时间、X线暴露时间短于B组，对比剂用量少于B组。提示TAP技术在保障有效性及长期安全性的同时可缩短手术时间和X线暴露时间，减少对比剂用量和球囊消耗数量，降低了手术费用。本研究中两组患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成、边支病变再狭窄发生率间无差异，A组患者主支病变再狭窄发生率低于B组。原因可能为TAP术式采用主支支架球囊和稍回撤边支支架球囊行FKBI，可恢复主支支架形态，且贴壁较好，但受本地区经济水平限制，未对所有患者行支架安置完成后的分叉处IVUS检查，未评估主-分支血管夹区域处主支支架和分支支架贴壁的程度。TAP技术可作为即兴支架术的补救术式，单支架置入后对分支血管影响较大需置入分支支架时，TAP技术安全且操作简便，而Crush相关技术适用于完成初次FKBI后行双支架技术时。需要注意的是，TAP技术通过主支、边支支架球囊行FKBI，其输送系统外径相加要求经股动脉选用7F甚至更大内径的指引导管，较桡动脉路径外周血管入路的出血风险高。为降低使用股动脉路径所致外周出血风险，可经桡动脉使用6F大内径指引导管，释放主支支架后撤出主支支架球囊，换用同样直径的球囊与边支支架球囊行FKBI。

综上所述，TAP技术治疗冠状动脉分叉病变的临床效果优于MMC技术，有利于缩短患者手术时间和X线暴露时间，减少对比剂用量、降低主支病变再狭窄率，且操作简单，适用于基层医疗机构，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，未能很好地控制混杂因素的影响，存在一定局限性，仍需进行大样本量多中心随机对照研究进一步验证。

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(本文编辑：李洁晨)

Comparative Study for Clinical Effect on Coronary Artery Bifurcation Lesions between T Stenting and Small Protrusion Technique and Modified Mini-Crush Stenting Technique

DAIMin，LUOCai-dong，SONGPan，LIUYun-bing，QIUQing-yan.

HeartCenter,theCentralHospitalofMianyang，Mianyang621000，China

LUOCai-dong，HeartCenter，theCentralHospitalofMianyang，Mianyang621000，China；E-mail：luocaidong19681121@126.com

ObjectiveTo compare the clinical effect on coronary artery bifurcation lesions between T stenting and small protrusion(TAP)technique and modified mini-Crush stenting(MMC)technique.MethodsA total of 138 patients with coronary artery bifurcation lesions were selected in the Central Hospital of Mianyang，and they were divided into A group(n=70)and B group(n=68).Patients of A group received TAP technique，while patients of B group received MMC technique.Success rate of PCI，targeted lesions regions(including left main coronary artery- anterior triadius，anterior descending branch- diagonal branch，left circumflex-obtuse marginal branch and right coronary artery- posterior triadius)，lesions characteristics(length of main branch lesions and side branch lesions，stenosis grades of main branch lesions and side branch lesions，bifurcation angle)，stent implantation related index(total number of implanted stents，stent length of main branch lesions and side branch lesions)，duration of operation and X-ray exposure，contrast dosage，incidence of PCI related myocardial infarction，and incidence of major adverse cardiac events(including cardiac death，nonfatal myocardial infarction and targeted vascular reconstruction)，intra-stent thrombosis and restenosis of target lesions(including main branch and side branch)during the 12-month follow-up were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of success rate of PCI was found between the two groups(P>0.05).No statistically statistically significant differences of length of main branch lesions or side branch lesions，stenosis grades of main branch lesions or side branch lesions，bifurcation angle，total number of implanted stents，stent length of main branch lesions or side branch lesions，or PCI related myocardial infarction was found between the two groups(P>0.05)；duration of operation and X-ray exposure of A group was statistically significantly shorter than that of B group，respectively,meanwhile contrast dosage of A group was statistically significantly less than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of cardiac death，nonfatal myocardial infarction，targeted vascular reconstruction，intra-stent thrombosis or restenosis of side branch was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of restenosis of main branch of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).ConclusionTAP technique has better clinical effect in treating coronary artery bifurcation lesions than MMC technique，is helpful to shorten the duration of operation and X-ray exposure，reduce the contrast dosage and incidence of restenosis of main branch.

Coronary artery disease；Drug-eluting stents；Comparative effectiveness research

621000四川省绵阳市，绵阳中心医院心脏中心

罗彩东，621000四川省绵阳市，绵阳中心医院心脏中心；E-mail：luocaidong19681121@126.com

R 543.3

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.016

2016-06-05；

2016-09-13)