心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心率变异性变化及其对预后的影响研究

肖立平



·论著·

心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心率变异性变化及其对预后的影响研究

肖立平

目的探究心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者心率变异性(HRV)变化及其对预后的影响。方法选取 2012年1月—2015年5月秦皇岛市第二医院收治的初发心力衰竭患者364例作为观察组，并根据OSAHS发生情况将患者分为心力衰竭并OSAHS组(A组)219例与心力衰竭无OSAHS组(B组)145例；另选取同期在秦皇岛市第二医院体检健康者180例作为正常对照组。比较A、B两组患者临床资料及预后，3组受检者HRV指标。结果A、B组患者吸烟史阳性率、疾病类型、美国纽约心脏病学会(NYHA)分级、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、高血压和糖尿病及高脂血症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A、B组患者24 h窦性R-R间期总体标准差(SDNN)、24 h每5 min平均窦性 R-R间期标准差(SDANN)、相邻窦性R-R间期差值的均方根(rMSSD)、相邻R-R间期差值>50 ms百分比(PNN50)、总功率(TP)、极低频(VLF)、低频(LF)、高频(HF)低于正常对照组，A组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF低于B组(P<0.05)。A组患者心律失常、心源性猝死发生率及再次入院率高于B组(P<0.05)。结论心力衰竭并OSAHS患者HRV指标低于单纯心力衰竭患者，预后较差。

睡眠呼吸暂停，阻塞性；心力衰竭；心率变异性；预后

肖立平.心力衰竭并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心率变异性变化及其对预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：16-19.[www.syxnf.net]

XIAO L P.Change of heart rate variability of heart failure patients complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and the impact on prognosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：16-19.

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是具有潜在危险的睡眠呼吸障碍性疾病，好发于夜间睡眠期间，是由于上气道阻塞引起的机体一系列病理变化和功能紊乱，临床表现为睡眠时反复发生呼吸暂停间断低氧血症，睡眠结构紊乱。有研究表明，OSAHS是冠心病、心肌梗死等疾病的独立危险因素，也是目前导致老年人心力衰竭的主要原因之一[1]。心力衰竭是由各种心脏疾病导致的心功能不全综合征，可降低患者的生活质量，缩短生存期；另外，心力衰竭是一种持续增加住院负担和医疗保健费用的心血管疾病，猝死率极高。目前，有关OSAHS患者夜间心率变异性(HRV)指标下降的研究报道较多[2-3]，可为临床治疗OSAHS提供参考。有研究发现，高血压并OSAHS患者HRV指标低于单纯高血压患者，提示OSAHS可降低高血压患者心脏自主神经调节功能[4]。HRV是目前公认的判断自主神经功能损伤准确且敏感的指标，而自主神经功能受损患者易发生心源性猝死。目前，有关OSAHS、心力衰竭患者HRV的研究报道较多，但有关心力衰竭并OSAHS患者HRV的研究报道较少。本研究旨在分析心力衰竭并OSAHS患者HRV变化及对预后的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月—2015年5月秦皇岛市第二医院收治的初发心力衰竭患者364例作为观察组，其中男239例，女125例；年龄40～72岁，平均年龄(56.5±7.8)岁；扩张型心肌病191例，缺血性心肌病173例；美国纽约心脏病学会(NYHA)分级：Ⅱ级202例，Ⅲ级96例，Ⅳ级66例。纳入标准：(1)充血性心力衰竭患者，有心力衰竭症状、体征；(2)NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级；(3)左心室射血分数(LVEF)≤40%，左心室舒张末期内径(LVEDD)>55 mm(男性)或>50 mm(女性)；(4)入院后给予强心、利尿、扩张冠状动脉等常规治疗；(5)行24 h动态心电图监测。排除标准：(1)存在Ⅱ度房室传导阻滞患者；(2)植入起搏器患者；(3)合并心房颤动、心房扑动、病态窦房结综合征患者；(4)合并甲状腺疾病、恶性肿瘤、肺部疾病、慢性肾功能不全患者。根据OSAHS发生情况将观察组患者分为心力衰竭并OSAHS组(A组)219例与心力衰竭无OSAHS组(B组)145例。OSAHS患者均经多导睡眠监测(PSG)检查确诊，符合2002年中华医学会呼吸学分会制定的OSAHS诊断标准[5]〔每夜7 h睡眠呼吸过程中呼吸暂停及低通气反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h〕。另选取同期在秦皇岛市第二医院体检健康者180例作为正常对照组，亦行24 h动态心电图监测。3组受检者性别、年龄、体质指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2观察指标

1.2.1临床资料收集A、B组患者临床资料，包括吸烟史、疾病类型(扩张型心肌病、缺血性心肌病)、NYHA分级(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)、LVEF、LVEDD、合并症(高血压、糖尿病、高脂血症)。(1)吸烟史：连续或累积吸烟6个月或以上。(2)NYHA分级：Ⅰ级：

表1　3组受检者一般资料比较

注：a为F值；BMI=体质指数

患者有心脏病，但日常活动不受限，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者，体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般体力活动则引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：患者有心脏病，体力活动明显受限，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：心脏病患者，不能从事任何体力活动，休息状态亦会出现心力衰竭症状，且体力活动后加重。(3)由本院心脏彩超室专职工作人员应用惠普5500型彩色多普勒超声显像仪，于左心室长轴切面测量LVEDD，并采用Teichholz法测定LVEF。(4)高血压：未使用降压药物情况下非同日测量血压3次，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg；糖尿病：任意时间血糖≥11 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L；高脂血症：空腹血清总胆固醇(TC)>6.2 mmol/L，三酰甘油(TG)>2.28 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.09 mmol/L。

1.2.2HRV指标3组受检者均行24 h动态心电图监测，采用美国GE公司12导联动态心电记录仪，经主机回放数据，通过计算机分析窦性心搏。(1)时域指标：主要包括24 h窦性R-R间期总体标准差(SDNN)、24 h每5 min平均窦性R-R间期标准差(SDANN)、相邻窦性R-R间期差值的均方根(rMSSD)和相邻R-R间期差值>50 ms百分比(PNN50)。(2)24 h频域指标：总功率(TP，频率≤0.40 Hz)、极低频(VLF，频率0.03～0.04 Hz)、低频(LF，频率0.05～0.15 Hz)、高频(HF，频段0.16～0.40 Hz)。

1.2.3预后A、B组患者出院后1年内由专人进行随访(主要随访方式为门诊随访或电话随访)，并记录患者心律失常、心源性猝死发生情况及再次入院情况。

2　结果

2.1A、B组患者临床资料比较A、B组患者吸烟史阳性率、疾病类型、NYHA分级、LVEF、LVEDD及高血压、糖尿病、高脂血症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.23组受检者HRV指标比较3组受检者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF低于正常对照组，A组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3、4)。

Table 3Comparison of time-domain index of HRV among the three groups

组别例数SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)PNN50(%)正常对照组180141.0±20.5109.0±17.237.6±8.013.0±12.2A组21950.1±12.0a47.3±12.0a14.2±6.8a4.2±2.0aB组14589.0±14.3ab74.2±15.0ab25.8±7.0ab6.7±3.1abF值1623.86871.65512.8973.77P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注：与正常对照组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；SDNN=24 h窦性R-R间期总体标准差，SDANN=24 h每5 min平均窦性 R-R 间期标准差，rMSSD=相邻窦性R-R间期差值的均方根，PNN50=相邻R-R间期差值>50 ms百分比

Table 4Comparison of frequency-domain index of HRV among the three groups

组别例数TPVLFLFHF正常对照组1801567.5±349.51229.7±397.5287.3±123.692.4±31.5A组219724.5±198.7a486.2±234.5a134.1±51.2a20.4±15.3aB组145935.6±245.1ab687.9±275.8ab157.8±64.8ab32.4±18.9abF值506.50298.44567.58537.73P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注：与正常对照组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；TP=总功率，VLF=极低频，LF=低频，HF=高频

2.3A、B组患者预后比较随访1年，A组患者出现心律失常55例(25.1%)、心源性猝死29例(13.2%)、再次入院78例(35.6%)；B组患者出现心律失常23例(15.9%)、心源性猝死5例(3.4%)、再次入院37例(25.5%)。A组患者心律失常、心源性猝死发生率及再次入院率高于B组，差异有统计学意义(χ2值分别为4.44、9.88、4.12，P<0.05)。

3　讨论

OSAHS好发于老年人，发病率约为20%[6]，患者由于呼吸暂停或气流受阻而反复发生低氧、高碳酸血症、睡眠紊乱等，导致组织缺氧，引起自主神经功能损伤和内分泌紊乱，进而造成多个器官系统功能损伤。目前，HRV为公认的判断自主神经功能损伤准确而敏感的指标[7]，其可反映心率快慢的差异性。HRV发生变化的原因为自主神经对心率的调节作用异常。王永生等[8]研究表明，OSAHS患者多项HRV指标低于对照组，且OSAHS患者rMSSD及SDNN低于对照组；rMSSD降低提示OSAHS患者存在迷走神经张力下降、交感神经张力升高；SDNN降低反映自主神经功能受损。分析原因可能为OSAHS患者出现周期性呼吸暂停及低氧血症，引起交感-迷走神经紊乱，造成自主神经功能损伤，表现为HRV各时域指标下降。

自主神经功能受损与某些心血管病患者病死率、猝死率有关[8]，如心脏病患者随着HRV指标下降，心脏自律性发生紊乱，导致猝死率逐渐升高[9-10]。目前，心力衰竭的临床诊治方法已取得了较大进展，心力衰竭患者6年病死率约为82%，而自主神经功能损伤是心力衰竭恶化的重要标志。心脏的心肌和血管均接受自主神经支配，HRV指标下降表明迷走神经活动降低或交感神经功能增强、心肌电较不稳定、心室颤动阈值降低，恶性心律失常或心源性猝死的发生率增加[11]。因此心力衰竭患者自主神经功能受损，HRV指标下降可作为预测心脏病患者死亡风险的重要指标[12-13]。OSAHS和心力衰竭均与自主神经功能损伤有关，但心力衰竭并OSAHS患者自主神经功能损伤程度是否加重尚未明确。本研究通过比较心力衰竭并OSAHS患者与心力衰竭未合并OSAHS患者HRV发现，无论是否合并OSAHS，心力衰竭患者HRV指标均低于健康者，与国内外研究结果一致[14-15]，且心力衰竭并OSAHS患者HRV指标低于心力衰竭未合并OSAHS患者。HRV指标中SDNN是整体衡量HRV的直观指标，SDANN、LF主要反映交感神经功能活性；rMSSD、HF主要反映迷走神经功能活性；LF、HF主要反映交感神经与迷走神经的平衡性。心力衰竭并OSAHS患者自主神经功能损伤更严重，分析其原因为OSAHS患者在发生睡眠呼吸暂停时首先表现出严重的心动过缓，临床表现为迷走神经张力增高；随着缺氧程度的加重，患者憋醒后可出现反射性交感神经活性增强，临床表现为较持久的心动过速，缺氧状态破坏了自主神经系统的平衡，而自主神经平衡受到破坏后心电不稳定性增高，导致心室颤动阈值降低，易引发室性心动过速、心室颤动和猝死。WANG等[16]对164例LVEF≤35%、NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级的心力衰竭患者随访2.9年，结果发现37例未经治疗的心力衰竭并OSAHS患者病死率明显高于113例心力衰竭未合并OSAHS患者，提示OSAHS可增加心力衰竭患者死亡风险。有研究发现，OSAHS患者心律失常发生率高于正常对照组[17]。由于心率受交感神经和副交感神经的双重支配，交感神经活动增强时HRV指标下降，副交感神经活动增强时HRV指标升高，故HRV指标可在一定程度上反映心率变化[18]。OSAHS引起的周期性呼吸暂停及低氧血症可导致迷走神经活性降低，交感神经活性升高，使患者夜间自主神经功能发生紊乱，造成HRV异常，引发心动过缓、室性异位搏动、传导阻滞等[19]。

本研究结果显示，A、B组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF低于正常对照组，A组患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、TP、VLF、LF、HF低于B组；A组患者心律失常、心源性猝死发生率及再次入院率高于B组。提示心力衰竭并OSAHS患者HRV指标下降，心律失常、心源性猝死发生率及再次入院率均升高，临床可通过检测HRV指标而预测患者预后。

表2　A、B组患者临床资料比较

注：a为χ2值，b为u值，c为t值；NYHA=美国纽约心脏病学会，LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

综上所述，心力衰竭并OSAHS患者HRV指标低于单纯心力衰竭患者，心律失常、心源性猝死发生率及再次入院率较高，预后较差，临床应予以重视并采取有效措施以改善患者HRV及预后、减轻自主神经功能紊乱。但本研究的样本量小、随访时间短，需进一步研究证实。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李洁晨)

Change of Heart Rate Variability of Heart Failure Patients Complicated with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome and the Impact on Prognosis

XIAOLi-ping.

TheSecondHospitalofQinhuangdao，Qinhuangdao066600，China

ObjectiveTo explore the change of heart rate variability(HRV)of heart failure patients complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)，to investigate the impact on prognosis.MethodsA total of 364 patients with primary attack of heart failure were selected as observation group in the Second Hospital of Qinhuangdao from January 2012 to May 2015，and they were divided into A group(complicated with OSAHS，n=219)and B group(did not complicate with OSAHS，n=145)according to the complication of OSAHS；a total of 180 healthy people admitted to this hospital for physical examination were selected as control group at the same time.Clinical data and prognosis were compared between A group and B group，and index of HRV were compared among the three groups.ResultsNo statistically significant differences of positive rate of smoking history，categories of disease，NYHA grading，LVEF，LVEDD，incidence of hypertension，diabetes or hyperlipidaemia was found between A group and B group(P>0.05).SDNN，SDANN，rMSSD，PNN50，TP，VLF，LF and HF of A group and B group were statistically significantly lower than those of control group，meanwhile SDNN，SDANN，rMSSD，PNN50，TP，VLF，LF and HF of A group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05).The incidence of arrhythmia and sudden cardiac death，and hospital readmission rate of A group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05).ConclusionCompared with isolated heart failure patients，HRV of heart failure patients complicated with OSAHS is lower，and the prognosis is worse.

Sleep apnea，obstructive；Heart failure；Heart rate variability；Prognosis

066600河北省秦皇岛市第二医院心内科

R 563.8R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.004

2016-07-16；

2016-09-20)