骶管药物注射治疗脊髓损伤后神经源性排便障碍的临床研究

李轩　何丽　李飞　冯玉全　傅杰武

骶管药物注射治疗脊髓损伤后神经源性排便障碍的临床研究

李轩何丽李飞冯玉全傅杰武

目的：探讨骶管内药物注射治疗脊髓损伤（SCI）后排便障碍的效果。方法：将40例SCI患者随机分为治疗组（骶管内药物注射）和对照组（常规治疗），每组20例。对照组采用心理护理、饮食疗法、应用通便药物等常规疗法。治疗组在常规治疗的基础上联合骶管内注射回苏灵及维生素B1。治疗前后分别评定患者便秘、腹胀、自主排便、排便次数、依从栓剂或药物的情况。结果：1个月的疗程结束后，治疗组患者腹胀、便秘、排便次数、自主排便、依从栓剂或药物与治疗前相比差异均有统计学意义（P＜0.05），骶管内药物注射组明显优于常规治疗组（P＜0.05）。结论：骶管内药物注射治疗SCI患者神经源性排便障碍的疗效优于常规治疗。

骶管内用药；脊髓损伤；神经源性排便障碍

近年来，随着社会经济发展，交通事故及生产作业过程中的意外损伤逐年增多，由脊椎椎体骨折伴发的脊髓损伤也逐年增高。脊髓损伤（spinal cord inju⁃ry，SCI）常引起损伤平面以下感觉、肢体运动、植物神经功能和神经反射障碍。神经源性排便障碍由SCI后植物神经功能紊乱引起，是SCI后影响患者生活质量的最常见的问题，不仅影响了患者日常生活能力，而且阻碍患者回归社会的进程，造成患者终身身心障碍［1］。目前对神经源性排便障碍的治疗方法非常有限。骶管药物注射属于骶神经调节治疗方法的一种，在前期的研究中我们发现，骶管药物注射可以改善SCI后出现的神经源性排尿障碍。在本研究中我们采用骶管内药物注射维生素B1及回苏灵的方法治疗SCI后的神经源性排便障碍，并对其机制进行了探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年1月至2014年12月神经康复科住院治疗的SCI后排便障碍患者40例，诊断均符合美国脊柱损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）2000年标准［2］。将患者随机分为治疗组（骶管内药物注射）和对照组（常规治疗）。治疗组20例，其中男16例，女4例，平均年龄（34.45±11.34）岁，病程（24.34±6.67）d，其中损伤节段C7损伤2例，T5-12损伤8例，L1-4损伤10例，完全损伤15例，不完全损伤5例；对照组20例，其中男14例，女6例，平均年龄（36.54±10.44）岁，病程（25.12±9.65）d，其中C5损伤1例，T7-12损伤10例，L1-4损伤9例，完全损伤17例，不完全损伤3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。排除标准：①伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患者；②合并水电解质、酸碱平衡紊乱患者；③既往有腹腔脏器肿瘤、消化系统疾病、腹部外伤及手术史等疾患。

表1　两组一般资料比较结果（例）

1.2治疗方法

1.2.1对照组。①心理治疗：给予患者耐心的安慰和指导，使其消除忧虑、恐惧及悲观失望等不良因素，同时指导患者家属协助患者进行排便训练，做好宣教工作，提高患者应对能力和自信心。②饮食营养治疗：在SCI急性期内以清淡、易消化、富营养饮食为主，多进食富含纤维素的食物，鼓励患者多饮水，保证合理的水平衡，通过改变粪团的性状来降低肠道排空阻力。③提供良好的生活环境：在排便时应该遮挡患者，保护其隐私，减少羞耻感，增加排便信心；开启排气扇抽走异味，保持空气环境清洁；每日定时排便，建立规律的排便习惯。④通便药的使用：三天未排大便，可常规给予开塞露助便治疗，第四天仍未排便，可给予润肠丸等促进排便。⑤针灸、腹部按摩：给予针灸治疗及腹部穴位按摩法促进排便治疗。

1.2.2治疗组。受伤2～3周后开始骶管药物治疗，首先观察皮肤软组织红肿、破溃及感染，用食指触及尾骨尖部，从尾骨沿中线向上触摸，当触及尾骨末端皮下有“V”或“U”形凹陷时，即为骶骨裂孔。碘伏或酒精消毒，当消毒剂风干后，在无菌操作下用7号穿刺针穿刺，针头垂直刺入皮肤，当穿过骶骨韧带时可有落空感，此时将针体调整至平行并与骶骨轴线一致，再进针约2～3cm，回抽无血液及脑脊液流出，缓慢推注入用回苏灵8mg、维生素B1 20mg，注射过程中询问患者有无不适感，操作完毕后平卧4小时。每日一次，7日为一疗程。

1.3疗效判定两组均以7天为1疗程，结束后休息3d，继续下一个疗程的治疗。连续治疗、观察3个疗程。从治疗前7天至治疗结束后7天，仔细观察并认真记录两组SCI患者在治疗护理1个月前后便秘、腹胀、自主排便、排便次数及药物、栓剂应用情况。

1.4统计学分析采用SPSS17.0统计软件对收集到的数据进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用绝对数表示，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对照组病人治疗1个月后各观察指标与治疗前比较，存在便秘、腹胀、自主排便、排便次数＞1次及依赖于药物、栓剂应用帮助排便的患者人数等无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗1个月后便秘、腹胀患者明显减少，能够自主排便及每日排便次数1次以上者人数增加，需依赖依从栓剂或药物的患者人数明显减少，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组病人治疗1月后组内比较结果（例）

3　讨论

正常排便过程中，肠内容物以正常速度通过肠道各阶段，最终抵达直肠并刺激直肠肛门，引起排便神经反射，盆底肌群协调活动，腹肌、膈肌共同收缩，腹内压增加，降结肠、乙状结肠和直肠序惯性收缩，肛门内括约肌不自主地舒张，共同促进粪便排出体外。排便结束，肛门括约肌及耻骨直肠肌交替性收缩，这个反射促进肛门括约肌张力恢复并封闭肛管。以上任何一个环节的故障，都可以引起排便障碍［2］。SCI后由于骶椎周围的副交感神经排便中枢与高级中枢的联系中断，高级神经中枢的下行抑性丧失，排便活动（包括感觉和运动）失去了大脑和高位脊髓的控制，支配肠壁平滑肌和肛管括约肌的副交感神经功能丧失，肠道蠕动减少，肠内容物推进缓慢，水分过度吸收，大便硬结，造成便秘［3］。SCI患者肠道功能障碍初期表现为大便失禁，在脊髓休克阶段过去后则最主要表现为便秘，常直接或间接地导致病人限制饮食和户外活动，对排便产生畏难和厌恶情绪，不良情绪则进一步导致排便障碍。

本课题组在前期的研究中发现骶管注射回苏灵及维生素B1可改善SCI后神经源性膀胱功能，使此类患者自主排尿及膀胱收缩功能好转［4］，在治疗过程中还伴有自主排便和排便次数的增加，但具体疗效和机制尚不明确。本研究显示，相比对照组，治疗组患者便秘及腹胀症状明显缓解；治疗组中大多数患者能够自主排便，且每日排便次数＞1次；对开塞露等栓剂依赖患者例数也较对照组明显减少。这说明骶管注射回苏灵及维生素B1治疗，能够有效促进排便反射及肠道蠕动，缓解便秘症状，并改善SCI患者对排便产生的畏难和厌恶情绪，在治疗SCI引起的神经源性排便障碍中有确切的疗效。

骶管内药物注射治疗SCI后排便障碍可能是由于［5］：①回苏灵通过中枢反射作用兴奋大脑和呼吸中枢，对呼吸肌与排便肌有兴奋作用；②将回苏灵和维生素B1注射进骶管内可以刺激骶神经根，加强其向中枢传递冲动，使脊髓排便中枢兴奋，从而发挥功能。③骶管内维生素B1可以促进腰骶部受损神经功能恢复并兴奋直肠壁平滑肌和肛管括约肌的植物神经和躯体神经，恢复部分或全部失神经中枢支配的神经和肌肉的兴奋性，进而改善上述肌肉的功能，达到促进排便的目的。但以上机制仍需进一步证实。

本研究的结果也存在以下问题：①对于不同剂量的回苏灵及维生素B1对排便功能及相关指标的影响有何差异；②在停用骶骨药物注射用患者排便功能改善效应是否能持续存在；③回苏灵有导致惊厥等不良反应，是否有其他药物能够代替回苏灵；④本研究中所涉及的机制尚不明确，尚无神经电生理学的试验方法能够观察到骶管药物注射对骶神经兴奋性的影响作用。

［1］Lynch AC，Frizelle FA.Colorectal motility and defecation after spinal cord injury in humans［J］.Progress in Brain Research，2006，152（6）：335-343.

［2］Pan Y，Liu B，Li R，et al.Bowel Dysfunction in Spinal Cord Injury：Cur⁃rent Perspectives［J］.Cell Biochemistry&Biophysics，2014，69（3）：385-388.

［3］张世民，侯春林，徐瑞生，等.骶神经根对直肠肛门功能选择性支配的实验研究［J］.第二军医大学学报，2000，21（2）：131-133.

［4］何丽，冯玉全，丁晓煜，等.骶管药物注射治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察［J］.武警后勤学院学报（医学版），2014，23（2）：115-117.

［5］史耀亭，周文科，毛兴爱，等.椎管内用药救治急性外伤性脊髓损伤［J］.中国综合临床，1998，14（5）：419-420.

A

1004-2725（2016）10-0766-03

730050甘肃兰州，武警甘肃省总队医院康复医学中心（李轩、何丽、冯玉全、傅杰武）；830063新疆乌鲁木齐，武警兵团指挥部医院医务处（李飞）

李轩，E-mail：jwys_1983@hotmail.com