输尿管镜钬激光治疗输尿管结石所致肾积水效果观察

黄华生

广东东莞市厚街医院泌尿外科　东莞　523945



输尿管镜钬激光治疗输尿管结石所致肾积水效果观察

黄华生

广东东莞市厚街医院泌尿外科东莞523945

目的探讨输尿管镜钬激光治疗输尿管结石所致肾积水的效果。方法将输尿管结石所致肾积水的184例患者分为2组，观察组161例采用输尿管镜钬激光治疗，对照组23例采用开放性手术治疗。比较2组的治疗效果。结果2组均顺利完成手术，术后4周复查结果显示输尿管内结石完全排出。观察组积水消退率(85.71%)与对照组(83.96%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用率及并发症发生率均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论利用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石所致肾积水，安全性高、创伤小，术后恢复快。

肾积水；输尿管结石；钬激光

肾积水是泌尿系统常见的疾病之一，输尿管结石是造成上尿路梗阻和继发肾积水的常见原因[1]。治疗不及时可引起肾内压力升高，导致肾盂与肾盏扩大和肾实质萎缩、肾功能减退甚至严重丧失，危及患者生命安全[2]。2014-05—2015-05间，我们对161例输尿管结石所致肾积水患者实施输尿管镜钬激光治疗，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2014-05—2015-05，我科共收治输尿管结石所致肾积水患者184例，其中男103例，女81例；年龄18～71岁，平均44.30岁。患者均行泌尿系统超声、静脉肾盂造影(IVP)、CT或MR等检查明确诊断。单侧输尿管结石155例，双侧输尿管结石6例，结石大小2.7～21 mm。根据患者自愿原则分为对照组(23例)和观察组(161例)2组。本研究经由伦理委员会审批同意，所有患者均知情同意。2组患者年龄、性别、病情等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2治疗方法观察实施输尿管镜下钬激光碎石：使用Wolf 输尿管硬镜，截石位经尿道进入膀胱检查，排除膀胱内病变。找到输尿管开口后观察输尿管开口情况。将硬镜置入输尿管内。或俯卧位经皮穿刺建立操作通道, 将F3插入输尿管导管或斑马导丝后沿导管或导丝进镜。用60 mL针管加压冲洗扩开输尿管口，将镜体沿轴线旋转90°～180°入镜。进入输尿管口后镜体复位，并调小冲洗速度，保持视野清晰。沿输尿管导管或导丝上镜。若输尿管壁内段狭窄，入镜困难，则先插入1根0.038英寸的斑马导丝，沿导丝用异物钳扩张，使输尿管口扩开后入镜。 输尿管镜在电视监视下经工作鞘进入肾内，定位结石位置后用，将红斑对准结石，以钬激光破碎之，碎石功率为 20～30 W。使用液体灌注泵灌注便于手术视野清晰，泥沙样碎石可经通道灌洗排除，其余可留在原位待其自行排出，直径>4 mm的少数结石颗粒用取石钳取出。对照组实施开放手术：经腹部切切开输尿管壁，取出结石，放置双 J 管，缝合输尿管壁，放置引流，关闭腹部切口。患者均在术后1～2 d拍摄X光片以了解结石排除情况。术后常规输尿管镜直视下放置双J管，术后4～6周在膀胱镜下拔去双J管。术后1个月复查了解结石排出及手术效果。并经CT检查评估积水量。积水消退率=(术前积水量-术后积水量)/术前积水量。记录2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况和术后恢复情况。

2　结果

2组患者均顺利完成手术，术后4周复查结果显示输尿管内结完全排出。观察组积水消退率(85.71%)与对照组(83.96%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用率及并发症发生率等指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)， 见表1 。

表1　2组术中及术后情况

3　讨论

输尿管结石所致肾积水的治疗关键为去除梗阻病灶。传统开放输尿管切开取石术，手术创伤大、术中出血多，尤其对于结石反复发作患者手术风险大[3]。近年来，随着泌尿外科腔镜技术的发展与普及，输尿管镜下钬激光逐步受到患者和泌尿外科医生的欢迎。

钬激光腔内治疗输尿管结石所致肾积水属非侵入性治疗[4]，优势在于[5]：(1)通过输尿管镜和经皮肾镜基本可以在直视下处理肾盂、肾盏、输尿管内及膀胱内结石，结石粉碎率高，明显缩短手术时间。(2)术中出血明显减少，缩短术后住院天数并显著提前离床活动时间，胃肠恢复时间缩短，同时减少术后镇痛药物的使用。(3)钬激光是脉冲式发射,发射时间极短, 瞬时电压可达10 kV, 能够粉碎各种成分和密度的结石, 而组织穿透深度不足0.5 mm。脉冲能量大部分能够被水吸收，可以作用于人体组织表面，能极好地切割、消融组织，且穿透深度浅，并具有汽化和电凝等功能，可在术中处理炎性息肉[6]、瘢痕、囊肿及粘连等结石嵌顿因素。如合并有输尿管狭窄，还可以通过钬激光进行腔内切开[5]。钬激光具有止血功能, 能够保证清晰的手术视野, 降低灌注液速度, 减少将结石冲走的机会，碎石率高。

本组输尿管镜钬激光治疗与开放性手术同样具有较高的结石清除率与积水消除率，但输尿管镜钬激光治疗在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胃肠功能恢复时间、术后离床活动时间以及术后镇痛药物使用情况等方面优势明显，故在手术适应证相同条件下，可取代开放手术，尤其适用于输尿管中下段结石。虽然有报道认为[6]，留置双J管可不作为常规处置，但我们认为留置双J管能够显著降低输尿管漏尿及狭窄的发生率，因此建议常规留置双J 管。此外为提高输尿管镜钬激光治疗成功率，除了合理的选择病例及细致轻柔的操作外，最大限度的保证最低灌注压力亦能避免因操作造成额外损伤。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004，754-755.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M]. 8版.北京：人民卫生出版社，2013:118-24,191.

[3]刘明，袁新华，宋晓东，等.后腹腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(2)：118-119.

[4]王书龙，王劭亮，徐友明，等. 输尿管硬镜钬激光治疗输尿管息肉的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版)，2008，2 (2) ：124-126.

[5]沈华，吴宏飞，于洪波，等. 输尿管镜钬激光碎石术中输尿管狭窄的处理[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版) ，2010，4( 5) ：391-393.

[6]Grassom, Chaliky. Principles and applications of lase lithotripsy: experience with the holmium laser lithotrite[J]. J Clin Laser Med Surg, 2014, 16: 3- 7.

[7]Hammady A, Gamal WM, Zaki M, et al. Evaluation og ureteral stent placement after retroperitoneal laparoscopicureterolothotomy for upper ureteral stone: randomized controlled study[J]. J Endourol, 2011, 25(5): 825-830.

(收稿2016-03-01)

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1077-8991(2016)05-0032-02