血液透析滤过与醋酸钙联合血流串灌对维持性血透患者血钙、磷及甲状旁腺素的影响

唐文庄，郭峰（海南医学院附属医院血液净化科、肾内科，海南海口5700）

·临床经验·

血液透析滤过与醋酸钙联合血流串灌对维持性血透患者血钙、磷及甲状旁腺素的影响

唐文庄1，郭峰2
（海南医学院附属医院血液净化科1、肾内科2，海南海口570102）

目的探讨血液透析滤过(HDF)与醋酸钙联合血流串灌(醋酸钙+HP+HD)对维持性血透患者的血钙(Ca2+)、血磷(P3+)及甲状旁腺素（PTH）的影响。方法选取2015年1月至2016年1月我院血液净化科收治的维持性血液透析患者60例，根据治疗方法不同将其分为观察组与对照组，每组30例。对照组患者采用HDF治疗，观察组患者采用醋酸钙+HP+HD治疗，治疗1、2、6个月后比较两组患者的血Ca2+、血P3+及PTH水平的变化。结果观察组患者治疗1、2、6个月后的血Ca2+水平分别为(2.16±0.26)mmol/L、(2.09±0.34)mmol/L、(2.04±0.26)mmol/L，P3+水平分别为(3.96±0.33)mmol/L、(2.72±0.31)mmol/L、(1.59±0.24)mmol/L，PTH水平分别为(203.4±112.4)pg/m L、(137.5±76.8)pg/m L、(97.9±63.7)pg/m L，分别与治疗前比较均明显下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者治疗1、2、6个月后的血Ca2+水平分别为(2.31±0.33)mmol/L、(2.27±0.35)mmol/L、(2.22±0.31)mmol/L，P3+水平分别为(3.83±0.31)mmol/L、(2.77±0.32)mmol/L、(2.57±0.250 mmol/L，PTH水平分别为(283.9±125.7)pg/m L、(213.4±87.9)pg/m L、(186.3±93.1)pg/m L，分别与治疗前比较均明显下降，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；与对照组比较，观察组患者治疗1、2、6个月后血清P3+及PTH水平改善更明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论醋酸钙联合血流串灌对维持性血透患者的治疗效果更佳，其能够有效改善患者的血钙、磷及甲状旁腺素的水平，有助于患者生活质量的提高，值得临床推广应用。

血液透析滤过；醋酸钙；血液灌流；血钙、血磷；甲状旁腺素

在临床上，低钙(Ca2+)、高磷血症以及伴发甲状旁腺素(PTH)升高是早期慢性肾功能衰竭患者较为常见的并发症，上述病变易引发转移性钙化及肾性骨营养不良等症状，其中患者的病死率与高磷(P3+)、高PTH存在密切关系，严重影响透析患者的生存率[1]。临床上多采用药物对上述紊乱进行早期控制，但药物治疗的效果欠佳，且患者依从性较差[2]。近年来，随着我国血液净化技术的不断发展及研究改善上述紊乱的学者越来越多，临床实践认为，通过血液透析滤过治疗及血液灌流串联血液透析治疗均能够改善上述指标紊乱情况，其治疗效果虽然较药物治疗明显提升，但依然无法满足患者的治疗期望[3]。为了最大程度地降低转移性钙化及肾性骨营养不良的发生，为临床寻找临床治疗效果更佳的血液净化方式，本研究通过采用血液透析滤过(HDF)与醋酸钙联合血流串灌(醋酸钙+ HP+HD)对维持血透患者进行治疗，探讨其对血钙、磷及甲状旁腺的影响，以提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年1月我院血液净化科收治的维持性血液透析患者60例，所有患者均无合并心、肝脏疾病，无感染、心衰等情况。根据患者治疗方法不同将其分为观察组与对照组，每组30例，其中观察组中男性16例，女性14例；年龄21～76岁，平均(52.4±9.3)岁；透析时间1～12年，平均(4.3±3.9)年；其中21例为慢性肾小球肾炎，2例为糖尿病肾病，3例为高血压肾病，2例为痛风性肾病，1例为多囊肾，1例为狼疮性肾炎。对照组中男性17例，女性13例；年龄20～76岁，平均(53.1±9.7)岁；透析时间1～11年，平均(4.4±3.7)年；其中21例为慢性肾小球肾炎，3例为糖尿病肾病，2例为高血压肾病，3例为痛风性肾病，1例为多囊肾。两组患者的年龄、性别、透析时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者入院后均在医生的指导下进行饮食控制，同时给予降压、纠正贫血等治疗。对照组患者给予血液透析滤过(HDF)治疗，其中置换量平均为25 L，流量为100～1 000m L/m in，透析液流量为500m L/min，每次透析4 h，1次/周；普通血液透析2次，每次透析4 h，2次/周。观察组患者给予醋酸钙+HP+ HD治疗，仪器采用一次性血液灌流器，型号为HA130型，所有操作均应严格按照说明书操作。经20m in循环后将串联血液透析器置于灌流器，整套管路采用肝素生理盐水进行冲洗，然后给予HP+HD进行治疗，首先进行2 h的灌流透析，等灌流器饱和后将其取下，继续进行2 h的透析，每周进行1次血液灌流串联血液透析，进行2次普通血液透析，4 h/次，2次/周，同时给予醋酸钙进行口服治疗，剂量为0.6 g/d。

1.3 观察指标与检测方法分别对两组患者治疗前、治疗后1个月、2个月及6个月清晨空腹抽取其静脉血，对血钙(Ca2+)、血磷(P3+)及甲状旁腺素(PTH)水平进行检测，其中血Ca2+、血P3+水平的检查采用大型生化机，PTH的检测采用放射免疫方法。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差±s)表示，不同时间段计量资料比较采用F检验，两两比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

与治疗前比较，观察组与对照组患者治疗后1、2、6个月的血清Ca2+、P3+及PTH水平均明显下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)；与对照组比较，观察组患者治疗1、2、6个月后的血清P3+及PTH水平改善更明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的血Ca2+、血P3+及PTH水平比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的血Ca2+、血P3+及PTH水平比较(±s)

注：观察组Ca2+、P3+、PTH治疗1、2、6个月与治疗前比较，t值分别为3.179、4.783、6.251；3.179、4.783、6.251；9.783、11.893、15.726，a P＜0.05；观察组P3+、PTH治疗1、2、6个月与对照组比较，t值分别为3.782、3.974、4.125，4.362、4.791、4.926；b P＜0.05。

组别观察组PTH(pg/m L) 581.3±135.7 203.4±112.4ab 137.5±76.8ab 97.9±63.7ab 25.152 ＜0.05 579.6±203.6 283.9±125.7a 213.4±87.9a 186.3±93.1a 20.815 ＜0.05例数30时间治疗前治疗1个月治疗2个月治疗6个月F值P值对照组30治疗前治疗1个月治疗2个月治疗6个月F值P值Ca2+(mmol/L) 2.63±0.22 2.16±0.26a 2.09±0.34a 2.04±0.26a 8.934 ＜0.05 2.61±0.34 2.31±0.33a 2.27±0.35a 2.22±0.31a 6.974 ＜0.05 P3+(mmol/L) 4.04±0.331 3.96±0.33ab 2.72±0.31ab 1.59±0.24ab 13.285 ＜0.05 3.95±0.33 3.83±0.31a 2.77±0.32a 2.57±0.25a 11.627 ＜0.05

3 讨论

长期进行血液透析的患者，通常会出现较多合并症，如高磷血症、甲状旁腺功能亢进等，机体内的钙磷代谢主要通过甲状旁腺素-维生素D轴对机体内血清钙的水平进行维持，进而使血清磷的平衡得以调节[4]，其中高钙血症可由甲状旁腺素升高而引发，进而会进一步引发肾性骨病、异位钙化及周围神经改变等症状产生，对患者的生活质量产生非常严重的影响[5-6]。临床上可通过限制磷的摄入、降低肠道对磷的吸收等方式来控制维持性血液透析患者的血磷水平，然而，临床上仅通过饮食控制与药物治疗是无法取得降低血磷等满意的效果，同时对患者进行长期的饮食控制会使患者出现营养不良，且随着时间的延长而逐渐加重，不利于患者生活质量的提升[7]。因此，对维持性血液透析的患者进行钙磷代谢紊乱进行改善对提高患者生命质量，降低病死率等具有非常重要的价值。

采用钙制剂能够使血液透析患者的血磷水平降低，对于其治疗机制临床认为主要通过以下几个途径进行控制[8]：(1)在胃肠道内，钙制剂能够与摄入的磷进行结合，进而对磷的吸收得以阻止；(2)机体内的血钙浓度随着吸收的钙量而逐渐升高，能够对钙磷在骨组织的沉积起到促进作用，进而有助于转移性钙化形成；(3)甲状旁腺素的水平会受到血钙浓度升高的影响而降低，进而使骨组织的磷释放入血液中的量降低。使用醋酸钙能够使胃肠道中游离的钙离子被解离出来，同时与磷酸氢盐进行结合，两种物质的结合最终会以磷酸氢钙的形式在肠道内进行沉淀，进而使胃肠道中磷被小肠吸收的作用受到阻止[9]。在本文研究中，经采用醋酸钙对观察组患者进行口服后，与治疗前比较及对照组比较，观察组患者血磷及甲状旁腺素水平随着时间的延长而明显降低，差异具有统计学意义，但血钙水平与对照组比较差异无统计学意义。

血液透析具有较小的透析膜孔径，在清除分子量＞500 Da的中、大型分子物质的效果较差，血液灌流对外源性和内源性毒物、药物和代谢产物等的清除作用是通过利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用实现的[10]，本研究中使用的HA130型一次性血液灌流器属于中性大孔树脂，能够对分子量＞500 Da的中大分子物质进行吸附。甲状旁腺素(PTH)是一种内分泌激素，主要由甲状旁腺细胞进行分泌，在人体内是调节钙磷代谢的重要激素之一，该物质是由84个氨基酸组成的直链多肽，其分子量为9 500 Da，属于一种大分子毒素[11]。在人体多种组织内均存在甲状旁腺素及其相关蛋白受体，其靶器官众多，几乎所有的人体器官都是其靶器官，因此，机体内甲状旁腺素水平升高会致使全身各系统出现异常，对机体产生非常严重的影响。由于甲状旁腺素是一种大分子毒素，因此通过血液灌流能够对其进行有效清除[12]。临床上单纯采用血液灌流虽然能够将大分子物质进行有效清除，但是对于小分子毒素来讲，其清除效果较差，如无法将体内的水分进行清除，也无法将酸中毒及电解质紊乱进行纠正，因此，通过将血液透析与血液灌流两者进行串联联合治疗能够起到优势互补的作用，进而提高治疗效果。临床研究发现，在体内，中大分子物质分布呈现多室状，仅通过传统的血液透析无法清除完全，通过高通量透析器能够不同比例的清除中大分子物质，与血液透析相比，血液透析滤过的清除效果要明显提高，与血液透析、血液透析滤过相比，在中大分子物质的清除效果方面，通过血液灌流治疗作用最强[13-14]。在本文研究中，通过采用血液透析滤过与醋酸钙联合血流串灌对维持血透患者进行治疗，结果显示，与治疗前比较，观察组与对照组患者治疗后1、2、6个月血清Ca2+、P3+及PTH水平均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)；与对照组比较，观察组患者治疗后1、2、6个月血清P3+及PTH水平改善更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。这就表明，醋酸钙联合血液灌流串联血液透析对清除血磷及甲状旁腺素的效果更为显著，与相关研究报道较为一致[15]。

综上所述，醋酸钙联合血流串灌对维持性血透患者的治疗效果更佳，能够有效的改善患者血钙、磷及甲状旁腺的水平，有助于患者生活质量及生存率的提高，值得临床推广应用。

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R459.5

B

1003—6350（2016）16—2686—03

2016-03-24)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.037

郭峰。E-mail：569850405@qq.Com