制度+科技管理模式下的合理用药效果评价

■ 张晓丽侯旭敏潘 雁

制度+科技管理模式下的合理用药效果评价

■ 张晓丽①侯旭敏①潘 雁①

合理用药 处方点评 信息化管理

临床合理用药是医院管理的重点内容之一，通过合理用药管理能有效降低患者的治疗费用。上海市胸科医院通过处方点评、抗菌药物的信息化管理、重点病种管控等制度+科技的管理模式，在临床合理用药方面取得了良好成效。患者平均住院费用2015年较2011年增长了4.38%，然而住院患者药占比下降明显，2015年较2011年下降了7.77%。研究指出，加强临床合理用药管理，能有效规范临床用药，有利于降低患者医疗费用，提高医院的管理水平。

Author's address：Shanghai Chest Hospital， Shanghai Jiao Tong University， No.241，Huaihai Road （W）， Shanghai， 200030， PRC

1　背景

我国当前医药卫生体制改革的宗旨是建立公益性基本医疗卫生制度，从关注民生的政治高度为人民健康服务，以缓解群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题为目标。要在人均国内生产总值（GDP）偏低的我国实现这一目标，提高有限卫生资源的使用效率显得尤为重要，而建立以安全、有效、经济为目标的合理用药制度就是其主要手段［1］。在医院药学管理中，最终的宗旨是以患者为中心，以临床药学为基础，核心是保障用药的合理性，在尽早使患者恢复健康的同时，尽可能地降低患者的治疗费用，减轻患者的经济负担［2］。

合理用药管理一直是医院医政管理关注的热点内容，但是由于医院制度不健全，医院管理层监管力度不够，医生依从性低、执行力不高等原因，造成临床合理用药管理的效果未能达到预期目标，居高不下的均次药费是导致医患矛盾激化的导火索之一。为了促进医院的合理用药，促进患者健康，降低患者经济负担，缓解医患矛盾，近年来上海市胸科医院通过制度+科技管理的多样化模式，促进了临床合理用药，取得了一定的成效。

2　管理思路

通过完善制度，使合理用药有制度可循，目标明确；通过信息化的方法，使合理用药实现全过程管理，促进临床用药更加科学；通过绩效考核手段，提高合理用药管理的执行力度。开展制度+科技的合理用药管理模式，最终达到逐步提高医院合理用药水平，促进医疗质量的持续改进，同时降低患者经济负担，改善医患关系，提升医院社会声誉。

2.1处方点评

根据国家卫生计生委颁布的《医院处方点评管理规范》（试行）的要求，结合医院特色制定相关制度，开展处方点评制度，并纳入医政管理的日常工作。常规处方点评的范围包括门诊处方及住院医嘱，内容包括处方的规范性、用药的适宜性、是否存在超常处方等内容。自处方点评工作开展以来，医院合理用药有了长足的进步［3］，但是普通的处方点评往往仅限于数据的分析和比较，内容宽泛，各种药物参杂，数据难以有说服力。专项处方点评弥补了普通处方点评的不足，更有针对性。

专项处方点评工作的点评对象主要分3大类：特定的药品如用量超常药品、特殊管理的药品（血液制品白蛋白）；特定类别的药品如麻醉药品、特殊使用类抗菌药物；特定疾病药品如心梗患者用药、肺叶切除术患者用药。药品种类涉及血液制品、抗肿瘤药物、抗菌药物、辅助用药、围术期用药等，几乎涵盖了《医院处方点评管理规范》中所涉及的药品。专项点评方法通常采用大数据分析与具体病例分析相结合的方法，在数据分析方面采用的变量有药品用量、排名、用量变化幅度、同类药品用量比较、药占比、某药品费占比等。特定病例的合理用药分析一般采取抽样调查和特殊病例分析相结合的方式，抽样调查容易发现一些普遍性的用药问题或不合理的用药习惯，特殊病例分析针对个别超常使用药物或药费异常高的病例，具体分析点评用药的合理性，病例分析兼顾患者的病理、生理状况。

2.2抗菌药物临床应用信息化管理

2011年医院开始着手开发智能化抗菌药物临床应用全过程管理系统。运用医院现有的HIS、LIS、EMR系统，结合药典、抗菌药物临床应用经验等内容，构建智能化抗菌药物临床应用全过程管理系统。该系统的亮点在于：（1）建设集药物信息、药物相互作用、药物供应情况、药物政策、细菌耐药情况、过敏情况、用药指南等知识于一体的智能化电子处方系统，通过操作前预警提醒和操作中提醒来指导与规范抗菌药物临床应用；（2）建立抗菌药物临床应用智能化处方评价系统，通过加强对处方的实时评价和监管来促进抗菌药物的合理使用。

2.3重点病种合理用药管控

为进一步加强临床合理用药管理，规范医疗行为，降低医疗费用，有效缓解患者负担，根据医院临床用药实际情况，制定了《关于进一步加强临床合理用药管理的有关规定》，同时依据上海申康医院发展中心病种绩效分析工作情况，建立重点病种数据信息系统，制定考核指标。考核指标实施动态管理，根据实际情况适时调整。

主要管控的重点病种包括：肺部恶性肿瘤手术、食道恶性肿瘤手术、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜手术、室间隔/房间隔缺损修补术、急性心肌梗死行支架术、冠状动脉支架植入术（择期PCI）、心脏起搏器/除颤器植入或更换、心律失常射频消融等。

管控内容主要针对重点病种临床用药的构成及使用规范情况，包括治疗性用药、麻醉药品及造影剂等合理性、规范性进行分析，合理制定新药、贵重药和常规药品的使用比例等。同时，在实施相关重点病种合理用药管理的基础上，进一步加强对部分适应症相对广泛的药物，如抗肿瘤治疗的免疫制剂、中成药、维生素、营养类制剂等辅助性药物的合理用药管理，以进一步规范医疗行为，合理降低医疗费用。管控方法主要采用每月督查，主要通过对病种用药量及均次费用等指标进行监测，并将每月的考核结果进行全院性公示。

3　成效

自2011年医院开始尝试制度+科技的多样化管理模式后，合理用药的管控取得了一定的成绩。2011年患者平均住院费用为23152元，2015年患者平均住院费用为24166元，增长了4.38%，但是住院患者药占比下降明显，从2010年的49.66%下降至2015年的41.89%，下降了7.77%。

3.1处方点评

自开展处方点评工作以来，尤其是2012年开展专项处方点评之后，促进合理用药取得了不错的效果，主要表现为全院不合理用药发生率明显降低。如注射用人白蛋白，不合理用药主要为无适应症用药。自加强处方点评以来，不合理用药发生率从43.83%下降至14.78%，下降了29.05%。在麻醉精神药品方面，不合理用药主要是不规范处方，实施处方点评以来，不合理发生率下降了6.41%，效果明显。

3.2抗菌药物临床应用信息化管理

通过智能化抗菌药物临床应用全过程管理系统，首先帮助并指导医生进行正确的抗菌药物的临床使用，其次是医院职能部门可以通过系统精确的数据提取和统计分析来监测和掌控抗菌药物的合理使用情况并进行指导性评估，并对一些异常使用或不合理用药进行及时警醒，实现抗菌药物使用的全过程用药监控、规范提醒、合理干预及安全管理［4］。系统于2012年3月正式运行使用，取得良好的成效，抗菌药物使用强度从2011年的67.14%下降至2015年的37.2%，下降了29.94%，住院患者抗菌药物使用率下降了23.68%，围手术期预防性应用规范率达99%以上（图1）。

3.3重点病种合理用药管控

图1　智能化抗菌药物临床应用全过程管理系统应用成效

严格重点病种合理用药的管控，主要通过对住院患者的均次药费进行管控。以经济指标为杠杆，减少临床上对非治疗性辅助用药的使用，增加治疗性用药在均次药费中的占比，使临床用药逐步趋向合理。医院自2014年开始对急性心肌梗死行支架术进行合理用药管控，均次药费从2014年的8781.18元下降至2015年的5284.27，下降了39.82%。2015年7月开始对肺部恶性肿瘤手术等几个病种实施合理用药管控，经过半年的管控，其中肺部恶性肿瘤手术均次药费从2015年上半年的17401.11元下降至2015年12月的5503.92元，下降了68.37%。

4　讨论

加强患者合理用药管理是医院医疗安全的基本保障，是广大患者身体健康的根本保证，是降低患者就医经济负担的重要手段，也是医院管理一项艰巨的工作，需要引起医院管理者和临床医生的高度重视，多部门联合解决［5］。通过行政干预措施和手段，对做好合理用药的前馈控制和反馈控制管理有促进作用，但是随着科技的不断发展，单纯的依靠制度干预显得费时、费力。依靠信息化的手段能使临床合理用药评价更准确、科学，也能为医院管理者提供可靠的用药统计分析数据，对规范医院用药行为，促进合理用药，保障患者用药安全、有效、经济，具有重要意义。

第一，开展处方点评需要各部门协调共同完成，首先是药学人员的专业知识和临床经验，其次是医务管理部门的管理力度，第三是信息部门的数据支持，信息化的手段如基于医院信息系统的处方管理软件［6］，一定程度上为处方点评提供了良好的平台，在初筛不合理处方和监控药品用量超常方面非常有效。

第二，抗菌药物临床应用管理一直以来都是国家卫生行政部门管理的重点，近年来先后出台了一系列管理制度并开展了专项的整治活动。为了规范医院的抗菌药物临床应用情况，医院制定了相应的制度，如《抗菌药物临床应用管理制度》《抗菌药物临床应用考核规定》等，开展专项处方点评工作。但是原有的查阅病历、医师用药情况分析的管理模式属于事后管理不能实现实时的监控，且监管成本较大、效率低下、效果不理想。因此，精细化、科学化和规范化、信息化支撑体系建设显得尤为重要。

第三，为了更好地对重点病种进行管控，医院在制定一系列管控制度的基础上，构建了重点病种信息化管理平台。一方面医院管理部门能够对临床的用药情况进行实时动态管控，另一方面临床医师能够及时得到临床用药信息的反馈，确保临床用药的合理性与规范性，同时也为医院的管理工作提供便利。

通过上述方法的实施，医院在临床合理用药管理方面取得了一定成效。今后还要将合理用药管理作为医院的管理重点之一长期进行下去，在实践中不断总结经验，逐步建立健全相关管理制度，完善合理用药管理工作，规范临床用药，在保证患者健康的同时，降低患者的医疗费用，减轻患者的经济负担，减少医疗纠纷，提高医院管理水平，提升医院的社会声誉。

［1］ 唐镜波，李晋.“医改”成功需要合理用药制度的有力支撑［J］.中国药房，2011，22（37）：3457-3462.

［2］ 刘阳.医院药学中合理用药的重要性［J］.中国保健营养，2013（12）：7263-7264.

［4］ 范小红，纪灏，王丽杨，等.智能化抗菌药物临床应用全过程管理系统设计与应用［J］.中国医疗设备，2013，28（8）：75-78.

［5］ 周枫，傅全威.从药占比看医院管理成效［J］.解放军医院管理杂志，2013，20（5）：488-493.

［6］ 仝淑花，包云光，郭佳奕，等.基于HIS的处方点评管理体系的构建与实施［J］.中国药房，2014，25（25）：2314-2316.

Effectiveness assessment on rational drug use under the regulation combination with technology management mode

/ ZHANG Xiaoli， HOU Xumin， PAN Yan// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：56-58

rational drug use， prescription comment， information management

The rational drug use is one of the key contents in hospital management， which can reduce patient's treatment expense effectively. In Shanghai Chest Hospital， with the combination of regulation and technology management mode， such as prescription comment， information management of antimicrobial drug， key diseases control， good results in clinical rational drug use has been made. After the implementation of rational drug control measures， the average hospital cost increased 4.38% in 2015 compared with 2011.On the contrary， the inpatients drug proportion decreased 15.65% in 2015 compared to 2011. The management of clinical rational drug use can effectively regulate the clinical use of drugs， help reducing the medical expenses of patients， and improve the hospital management.

①上海交通大学附属胸科医院，200030 上海市淮海西路241号

侯旭敏：上海市胸科医院医务科科长E-mail：xmhou@shchest.org

2016-04-13］（责任编辑 张晓辉）