五位一体循证医学教学模式在住院医师规范化培训中的应用

■ 陈艳晓应争先厉伟民

五位一体循证医学教学模式在住院医师规范化培训中的应用

■ 陈艳晓①应争先①厉伟民①

循证医学 住院医师规范化培训 五位一体

针对国内传统循症医学培训模式存在的问题，东阳市人民医院基于多年的探索，提出了一套融培训目标、培训内容、培训方法、方案实施、考核评价5个方面为一体的循证医学培训体系。实践证明，五位一体的循症医学培训模式与传统模式相比，效果更好，有利于提高住院医师临床综合能力，为住院医师规范化培训中开展循证医学培训，提供了一种新的模式和借鉴。

Author's address：Dongyang People's Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， No.60， Wuning West Road， Dongyang， 322100，Zhejiang Province， PRC

住院医师规范化培训是医学生毕业后成为合格医生必经的基础训练阶段，是住院医师训练扎实的临床技能、建立科学的临床思维的重要阶段。随着社会对健康需求的改变，住院医师培训也逐步从以知识结构培训为核心转向以临床综合能力培养为核心的转变。随着住院医师规范化培训越来越受到重视，在住院医师规范化培训中引入循证医学（evidence-based medicine，EBM）的应用探索也日渐增多。在住院医师规范化培训中引入循证医学，有助于培养住院医师的临床综合能力，提高其岗位胜任力。李红梅等［1］研究发现，循证医学培训模式应用于全科医师规范化培训可以收到良好的学习效果。美国医学会（Institute of Medicine，IOM）建议的医疗专业教育核心能力以及美国毕业后医学教育委员会（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）要求的住院医师6大核心能力均包含循证医学。

近年来，我国也逐渐开始在住院医师规范化培训中引入循证医学教育，包括在急诊医师、全科医师规范化培训中应用循证医学概念和方法，并取得了一定的成效［1-3］，但尚未形成一套成熟的适合年轻住院医师的具体可操作的循证医学培训模式。东阳市人民医院通过探索和实践，建立了一套以核心能力培养为导向的五位一体住院医师规范化培训模式，在学习借鉴我国台湾地区和四川大学华西医院循证医学培训方法的基础上，将循证医学培训与五位一体的培训模式相结合，建立了一套适合低年资住院医师培养的循证医学教学模式，以期为其他医院提供借鉴。

1　循症医学培训现状

美国等发达国家和地区的住院医师的循证医学培训开始较早，已经形成较为完善的培训模式和考核机制［4］。我国也逐步开始了循症医学培训的探

①浙江省东阳市人民医院，温州医科大学附属东阳医院，322100 浙江省东阳市吴宁西路60号索和实践。翟松会等［5］采用病例导入式教学（case-based learning，CBL）结合循证医学理念的方式进行儿科住院医师培训，发现相较于传统的灌输式教学，该教学方法可以在一定程度上提高住院医师的自学能力、培养临床思维能力及文献检索和语言表达能力。但从目前国内循症医学培训现状看，一方面主要集中在某个专科领域中进行循症医学培训，另一方面，对循证医学基础知识和理念的培训较少。通过对东阳人民医院的调查，发现刚刚毕业的医学生循证医学基础知识比较薄弱，对各个数据库的熟悉程度不够，在临床应用中存在一定的困难。

为了改善国内循症医学培训模式的不足，东阳市人民医院设计了从基础知识到临床应用的分阶段的五位一体循证医学培训模式。

2　五位一体的循证医学培训体系

五位一体的循症医学培训模式是融培训目标、培训内容、培训方法、实施方案、考核评价等5个方面为一体的分阶段培养的培训体系，分为3个阶段，每个阶段分别设定不同的培训目标、培训内容、培训方法、实施方案和效果评价。

2.1培训目标

根据住院医师的学习特点和工作需要，设立不同阶段的培训目标。第一阶段：①掌握循证医学的基本概念；②养成在临床工作中发现问题的意识，并能对提出的问题进行PICO构建；③了解NGC、eMedicine、Cochrane、PubMed、万方医学网等医学数据库/平台的使用方法。第二阶段：通过实践，巩固与强化循证资料库、指南和系统评价文献的获取方法，熟练掌握各个数据库的使用。第三阶段：能够熟练使用UpToDate、eMedicine、Cochrane、PubMed、万方医学网等医学数据库/平台资源，科学评价、整合信息，有效获取医学证据，并应用于临床与科研。

2.2培训内容

根据各个阶段的培训目标，设置相应的培训内容。第一阶段：①循证医学的基本概念及临床应用步骤；②临床问题PICO构建；③循证知识库、循证指南和系统评价的数据源介绍；④UpToDate、eMedicine、Cochrane、万方数据库、PubMed等医学数据库/平台的使用方法介绍。第二阶段：练习和应用各个数据库/平台获取信息资源，增加住院医师的临床知识和技能，提高住院医师的临床工作能力。第三阶段：①PubMed等原始研究数据库/平台的高级检索；②临床流行病学相关知识；③文献评读方法；④临床案例模拟。

2.3培训方法

不同阶段的培训内容，采用不同的培训方法。第一阶段：通过大讲课形式介绍循证医学的基本概念和临床应用步骤。采用CBL的教学方法，给出临床案例，进行PICO构建，并通过上机练习，学习UpToDate临床顾问、eMedicine、Cochrane、万方数据库、PubMed等医学数据库/平台资源的使用方法，让住院医师能快速地通过循证知识库、循证指南和系统评价的数据源快速检索获取证据。为巩固培训效果，各个数据库培训后均要求住院医师在临床实际工作中提出问题并进行检索练习。第二阶段：主要以住院医师自主练习为主，查漏补缺，培训老师一对一指导。第三阶段：采用大讲课形式介绍文献评读工具和方法。为了促进住院医师的参与，提高培训效果，采用小组培训的方式，进行数据库的高级检索和文献评价的培训。每组10～15人，采用CBL结合以问题为导向（problem-based learning，PBL）的教学法，预先给出临床案例，让住院医师于培训前自主练习，检索信息并进行评价，培训时汇报讨论，最后由培训老师进行讲解和总结。

2.4方案实施

为了提高培训效果，在第一阶段培训开始前，对住院医师进行问卷调查。针对其在循证医学理论知识和医学信息资源获取中的不足，组织医院循证医学核心团队的成员召开教学会议，调整培训课程。例如，若住院医师的数据库使用能力较差，则适当增加数据库培训的课程。课程确定后，由核心团队的初阶成员承当教学任务。第一次培训时，向住院医师介绍整个培训方案，使其了解培训目标、培训内容和培训方法。然后循序渐进，按计划进行培训。第二阶段主要是住院医师自主练习，由住院医师所在科室的循证医学核心成员负责教学指导。第三阶段培训开始前，对住院医师进行测试，评估其数据库使用熟练程度，以及文献评读能力，针对性地进行培训，由循证医学核心团队的高阶成员负责教学工作。第三阶段的最后一年，住院医师独立完成一份实际工作中应用循证医学的案例报告并上交，由循证医学中心组织培训老师进行评估反馈。

2.5考核评价考核评价是评估培训效果，分析发现教学过程中的弱项，提升教学质量的重要环节。

2.5.1效果评价。培训效果评价主要采用培训前后对比测试的情况，来评估培训效果。第一阶段，理论培训时，对住院医师进行课前测试（前测），促使学员带着问题参与培训，提高学员积极性和专注度。课程结束后再次进行测试，通过前测和后测成绩的对比，评估培训效果。第一阶段所有课程培训结束后，再次进行问卷调查，对比培训前的调查，评价培训效果，分析不足之处，在第二阶段进行补充强化。第二阶段，由住院医师所在科室的循证医学核心成员进行抽查，评估第二阶段的培训效果。第三阶段，仍然采用培训前后测试的方式来评价培训效果。

2.5.2结果考核。培训结果考核分为教师考核和学员考核。其中教师考核主要从学员对老师的教学反馈（填写《教学评价表》的形式）、培训效果评估两个方面进行综合考核。学员考核主要从培训的出席率、作业完成率和考核成绩进行考核，综合得出最后成绩。其中考核成绩根据培训目标和培训内容的不同，考核方式也不相同。第一阶段，PICO构建和数据库使用培训后，要求住院医师从临床工作中提出问题，PICO构建后检索相应数据库，以报告形式上交，由培训老师对报告进行批阅并评分，作为第一阶段的考核成绩；第二阶段由住院医师自主练习，发现问题由培训老师进行专项指导，住院医师所在科室的循证医学核心成员进行抽查，以抽查成绩作为第二阶段的考核成绩。第三阶段以对每位住院医师在最后一年完成的循证医学应用报告打分情况作为考核成绩，评分项目和方法见表1。

2.5.3考核结果运用。考核结果分别作为教师和学员的绩效考核和个人成长积分的加分项，与其经济分配和职称晋升挂钩。

3　五位一体的循症医学培训成效

东阳人民医院从2013年开始引入了五位一体的循症医学培训模式，经过几年的探索和实践，取得了初步成效。以2015年住院医师为例，经过第一阶段的培训，住院医师对循证医学概念和内容的认知有了明显提高，具体成绩见图1（测试满分5分，P＜0.05）。在临床实践中也有越来越多地将循证医学应用到诊疗活动中（表2）。经过培训，住院医师在提出临床问题、获取最佳证据、数据库使用等方面的能力都得到了改善（表3）。住院医师学会在临床工作中主动去发现问题，并快速获取当前最佳证据。

4　结论与思考

4.1结论

住院医师规范化培训阶段是医学毕业生将医学知识转化为临床能力的重要阶段［6］，对保障医生诊疗水平和医疗服务质量有重要的意义［7］。把循证医学作为住院医师规范化培训的一部分内容，更加有利于提高住院医师分析诊断和临床能力。

通过东阳市人民医院的实践，可以发现基于五位一体教学模式的循证医学培训，与传统的循症医学培训模式相比，效果更好。

4.1.1培训目标更加明确。五位一体教学模式下，培训前先对住院医师和培训老师进行培训方案的说明，使住院医师更清晰地了解培训目标，明确其培训过程中需要掌握的能力，同时培训老师可以根据培训目标和内容确定其培训方法，培训更有针对性。

4.1.2可以将所学的知识迅速转化为实际能力。住院医师学会的循证知识可以马上应用于临床工作中。例如，经过UpToDate数据库培训后，住院医师可以快速地通过循证知识库获取医学信息，而不需要从大量医学研究的原始文献中自行检索，可以更方便快捷地解决临床问题，实现床旁循证。

4.1.3有利于住院医师自我学习能力的提高。循证医学培训注重培养住院医师自我学习的能力，从被动的“要我学习”转变为主动的“我要学习”，养成不断学习的习惯与能力，这也是以后的临床工作需要。

表1　循证医学实践案例评分项目表

表2　住院医师培训前后对循证医学的认知和应用情况调查（%）

表3　住院医师培训前后循证能力调查（%）

图1　住院医师EBM培训课前测试与课后测试成绩比较

4.2思考

在循症医学培训中引入五位一体的管理理念，虽在东阳市人民医院实践中取得了一定的成效，但由于该模式实施的时间不长，在实施过程中也遇到了一些问题，如带教老师能力如何进一步培养和提高，住院医师的学习主动性如何进一步加强等，因此该模式今后仍然需要不断优化和完善。

［1］ 李红梅，米娜瓦尔·胡加艾合买提，秦洁，等.循证医学培训模式在全科医师规范化培训中的应用评价［J］. 中华医学科研管理杂志，2015，28（6）：475-477.

［2］ 刘慧琳，刘桂花.急诊住院医师规范化培训中引入循证医学的教育新模式［J］.中国高等医学教育，2015（1）：16-17.

［3］ 吴珍，周娟，李转转.PBL+EBM教学模式在住院医师规范化培训中的实践与研究［J］.中国病案，2014， 15（2）：62-63.

［4］ 曹伟.美国住院医师能力评估［J］.中国高等医学教育，2009（11）：19-20，32.

［5］ 翟松会，康琳敏，钟琳，等. CBL结合循证医学理念在儿科住院医师培训中的作用［J］.中华医学教育探索杂志，2013，12（4）：345-348.

［6］ 尹超邦，孟开.我国住院医师规范化培训研究现状分析［J］.中国医院，2016， 20（2）：26-28.

［7］ 贾明艳.住院医师规培：突破医学人才瓶颈［J］.中国医院院长，2015（9）：58-59.

厉伟民：浙江省东阳市人民医院副院长，温州医科大学兼职教授，硕士生导师

E-mail：dyliwm@163.com

Application on evidence-based medicine in five in one teaching mode in standardization training of residents

/ CHEN Yanxiao， YING Zhengxian， LI Weimin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：15-17

evidence-based medicine， resident standardized training， five-in-one teaching mode

According to the problems in the traditional training of evidence based medicine， Dongyang people's hospital proposed a new training mode for evidence-based medicine， which includes training objectives， training content， training methods， program implementation，assessment and evaluation. It has been proved that， compared to the traditional training methods， five-in-one teaching mode of evidence-based medicine achieved better results. It is more beneficial to improve the clinical comprehensive ability of residents. It is a new teaching mode for the training of evidence-based medicine in the standardized training of residents.

浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYA233）

2016-05-16］（责任编辑 张晓辉）