五位一体模式在住院医师规范化培训中的探索和实践

■ 应争先李斐铭王茂峰胡汝云厉伟民

五位一体模式在住院医师规范化培训中的探索和实践

■ 应争先①李斐铭①王茂峰①胡汝云①厉伟民①

住院医师规范化培训 五位一体 临床技能

针对国内住院医师规范化培训的现状和存在问题，以国家规范化培训纲领性文件为指导，借鉴发达国家和地区的先进理念和做法，东阳市人民医院提出了一套基于住院医师6大核心能力培养的五位一体教学模式，并通过在本院的实践，使得本院规培生的执业医师考试成绩、结业考核成绩得到了提高，综合临床工作能力得到了提升，取得了一定的成效，为国内住院医师规范化培训提供较好的借鉴价值。

Author's address：Dongyang People's Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， No.60， Wuning West Road， Dongyang， 322100，Zhejiang Province， PRC

住院医师规范化培训是医学生成长为临床医生的一个重要阶段，是学会临床做事的方式方法、建立科学的临床思维逻辑、训练扎实的临床技能的重要阶段，在其整个临床职业生涯中起到不可替代的作用。美国等发达国家以及我国香港、台湾地区均已建立了政府主导的较为成熟的住院医师规范化培养制度，有效地保证了临床医师的培训质量［1］。近年来，全国各地开始了一系列住院医师规范化培训的探索与研究，涉及培训模式［2］、师资培训［3］、现况调查［4］、考核体系［5］等方面。2014年8月，我国出台了《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（以下简称“国家规培标准”），为我国推行住院医师规范化培训指明了方向。但总体上看，目前我国在住院医师规范化培训项目上尚未建立一套系统的、操作指导性强的住院医师规范化培训模式。鉴于此，东阳市人民医院从住院医师规范化培训存在的问题出发，借鉴发达国家和地区住院医师培训的先进理念和模式，在国家及浙江省规范化培训纲领性文件指导下，建立了以6大核心能力培养为目标的五位一体的住院医师规范化培训模式，并从2013年开始实施，取得了一定的成效。希望通过东阳市人民医院的探索和实践，为其他地区医院住院医师规范化培训提供一定的借鉴意义。

1　五位一体模式

五位一体教学模式是以6大核心能力（照护病人能力、医学知识与技能、制度下临床工作、从工作中学习及成长的能力、专业素养、人际关系及沟通技巧）培育为核心，融培训目标、培训内容、培训方法、实施方案、考核评价等5个方面为一体的分阶段培养的住院医师规范化培训体系。本模式根据住院医师学习特点，将36个月的学习时间分为3个阶段，第一阶段9个月，第二阶段5个月，第三阶段22个月，每个阶段采用不同的培训目标、培训内容、培训方法、实施方案和效果评价。

1.1培训目标

住院医师规范化培训需要有明确的目标，只有在培训过程中，把培训工作的实际情况与目标不断加以对照，才能掌握培训效果与目标之间的差距，评估培训进展，衡量培训实绩。住院医师培训是一个知识、技能和经验不断积累的过程，故不同阶段设立不同的培训目标。各阶段目标确定的依据是以能力为导向、以循序渐进为原则。

第一阶段（9个月），以理解临床工作内涵和要求、学会临床做事方式方法为主要目标；第二阶段（5个月），以巩固并提高临床知识和技能、通过执业医师考试为主要目标；第三阶段（22个月），以掌握临床综合能力、通过住院医师规范化培训结业考试为主要目标。以实际病人照护能力中的病史采集能力为例，在第一阶段，培训目标是通过床边教学的形式，掌握病史采集的方式方法，掌握技巧；在第二阶段，培训目标是通过真实的病例训练，能够获取准确及有关联的病史信息，这一阶段强调病史采集的准确性，没有严格的时间要求；第三阶段的目标是通过更多的病例训练，在限定的时间内采集到准确及有关联的病史信息，这一阶段既对病史采集的准确性有严格要求，同时强调病史采集效率。

1.2培训内容

根据国家和浙江省规培标准，以6大核心能力提高为核心，选定病种知识、技能操作、核心课程、相关教学活动、实际照护能力5个方面作为培训内容。病种知识和技能操作的内容根据国家和浙江省规培标准大纲要求确定；核心课程的内容由医院根据病人的常见病状进行选定，重点是以症状为表现的医学知识，如发热病人需要明确感染性与非感染性，感染部位如何确定等。以上3项内容重点培育6大核心能力中的医学知识。而经由专门设计的有较强针对性的相关教学活动，如典型病例讨论、疑难死亡病例讨论、循证医学、医学伦理等，目的是培育6大核心能力中的制度下临床工作、从工作中学习及成长的能力、专业素养、人际关系及沟通技巧这4大能力。实际照护能力培训重点是培育6大核心能力中的照护病人的能力，通过病例分析、交班训练、值班训练、案例讨论等方法提高住院医师病史采集、体格检查、诊断、鉴别诊断、主要临床问题识别、紧急或突发状况处理等10个方面的能力。

1.3培训方法

国家和浙江省住院医师规范化培训标准中在培训方法方面规定了轮转的科室和时间，以及需完成规定的病种和技能操作数量等，但未就具体如何培训作出详细说明。五位一体的培训模式根据3个不同阶段设定的目标和6大核心能力的不同特点，采取不同的教学方法进行培训。

1.3.1各阶段采用的培训方法。第一阶段培训以床边教学方式为主。床边教学以实践教学、情景教学、个体化教学为特征，采取提问、示教、讲解、交流等形式，促进基础知识的深化和临床技能的提高。一般来说，床边教学有6个步骤：①明确本次教学的目标；②探视病人前的案例讨论，通过真实病例的讨论，引导学员掌握相关知识和技能；③示范教学，通过访视检查病人，指导学员掌握相关知识和技能；④探视病人后案例讨论，以探视的病人作为案例进行讨论，引导学员分析病情和诊断，并针对有关问题进行指导和提醒；⑤评估和反馈，对学员本次学习情况和效果进行评价，指出好的地方和不足的地方；⑥针对学习效果，修改教学记录，并提供延伸学习。

第二、三阶段以一分钟教学方法为主，更多是在实际查房过程中，对需要教授的内容，通过提问的方式进行教学。一分钟教学是发现问题、分析问题、解决问题、评价反馈、及时修正的过程，一般来说，一分钟教学有5个步骤：①引导学员主动发问，通过发问培养其发现问题的能力；②探求照护病人的依据，通过探讨培养其分析问题的能力；③教导一些通则，通过指导培养其解决问题的能力；④予以正向回馈，正向激励，激发其学习主动性；⑤即时矫正错误，指出其不足之处并不断改进。

1.3.2各核心能力采用的培训方法。制度下临床工作、从工作中学习及成长的能力、专业素养、人际关系及沟通技巧这四大能力通过小组病例讨论方式进行教学，掌握方式方法，并通过实际临床工作训练，提高其临床专业技能。照护病人能力多采用实例教学和一分钟教学方式进行，通过学习掌握住院病人的评估、病人的照护、病情记录以及新问题出现时解决方案等，同时通过持续的临床工作实践，巩固并提高其临床工作能力。医学知识和技能采用教、学、考、用等方法进行培训，通过病例分析和互动式教学，掌握相关知识和技能，并通过临床实践，将知识转化为实际临床工作技能。

1.4方案实施

培训目标、培训内容、培训方法都属于住院医师规范化培训方案的内容，培训方案制定以后，方案的实施成为达成设定培训目标的关键。方案实施包括以下3个步骤：①方案知会。培训方案制作成手册，老师学生人手一本。通过宣讲、阅读，让科室主任、带教老师和学生充分认识五位一体培训体系及其重要性；使教学方案设计者、管理者、教师、学员对培训目标、培训内容、教学方法的要求形成共识。②制定标准化教学模板、教学流程和任务查检表。每个教学内容都有标准化的教学模板和流程。标准化教学模板实际上是一个PPT，每一张PPT载明一个标准教学步骤和内容，空白部分留由教师或学员在该项内容教学过程中填写。每月填写查检表，勾选已完成的教学内容。教学模板和任务查检表通过网络传送教学管理部门（科教科）的管理终端备查。③规定标准化的科内教学时间。方案明确规定，科内应当有4个时间段开展教学活动：晨会交班时间段（老师提问和学生病例汇报）、实际查房时间段（一分钟教学）、规定教学时间段（教学活动表安排的10项内容）和其他时间段（补强或个性化教学）。④查检。教学管理部门定期检查各教学单位上传的任务查检表项目，核对任务完成进度，同时核查教学模板是否符合质量要求。

1.5考核评价

考核评价是五位一体培训模式的最重要一环，考核遵循以下几个原则：一是教师、学生均列入考核；二是在不同时期、对不同内容和不同对象，采用不同的考核方式；三是考核结果与薪酬分配、岗位晋升、各项评优等挂钩。

1.5.1考核方法。教师考核从3个方面进行，一是查检表，反映教学过程是否完成；二是学生对老师的评价，每一位老师在完成一项内容的教学时，学生要填写《教学评价表》，对老师进行评价；三是所教学生的考试成绩，在各项考试或考核中，该老师所教内容的分数得分率为教师成绩。

学生的考核相对较为复杂。医院成立院级层面的考试委员会，负责院内考试的组织。学生考核结果由到课率、平时成绩、院内考核/考试成绩3方面组成，各占30%、30%、40%，综合后计入成绩。其中到课率包括理论教学到课率、技能培训参加率、训练时间等；平时成绩包括病种登记、前后测、学员笔记、现场提问。考核方式包括理论考试和非理论考试两种，非理论考试方式包括mini-CEX、CBD、OSCE、DOPS、360度评量等，技能操作考核和mini-CEX全程录像。所有考评的过程均需要有表单记录备查。

1.5.2考核重点。第一阶段考核指标设定着重于评价规培生学会做事方式方法为主；第二阶段以评价规培生是否通过执业医师考试为主；第三阶段以评价规培生临床实际综合能力为主，以OSCE考核方式为主进行考核。

1.5.3考核结果运用。考评结果与教师、学生的经济分配、职称晋升、评先等挂钩。教师设教学奖，由所带学生的评价和考评成绩决定；学生设培训绩效工资，月度预发，年终按成绩补齐。

2　五位一体模式实施成效

东阳市人民医院从2013年开始实施五位一体培训模式，取得了初步成效。

2.1执业医师考试成绩提高明显

东阳市人民医院从2013年开始实施五位一体培训模式，实施前后执业医师考试成绩见表1。五位一体培训模式实施后，2013年来院规培生执业医师考试成绩明显高于2012年来院规培生成绩。

2.2培训中、后期阶段考核成绩显著提高

从五位一体培训模式实施前后的3个阶段规培生考核成绩来看，实施五位一体模式后，来院规培生第二阶段和第三阶段考核成绩明显高于实施前来院规培生成绩（P＜0.05），见表2。

2.3结业考核成绩提高初见成效

2 0 1 2年来院规培生参加浙江省结业考核，研究生通过率为77.8%（7/9），本科生通过率为83.3%（35/42）；2013年来院规培生参加浙江省结业考核，研究生通过率为100%（11/11），通过率有所提高；2013年来院全科助理医师通过率为100%（8/8）（2012年没有全科助理来院参加规培）；2013年本科生由于还未完成结业考核，尚不能判断实施效果。

2.4教师队伍成长迅速

本模式重视师资培训的规范性，以浙江省住院医师规划培训师资培训项目为准则，包括培训大纲、课程设置、导师遴选、考核标准等，以过程的规范性实现结果的同质性，培训后带教师资具备相同要求的教学理念及教学技能。同时通过集体备课会，根据培训大纲的要求，明晰培训要求，分析重点、难点，统一教学内容、教学形式。调查统计显示，学员对住院医师规范化培训师资的总体评价满意度高达90%，培训内容的满意度为93%，教学方法为95%。

3　结论与思考

3.1结论住院医师培养质量事关年轻医师的成长，事关病人安全及医院的可持续发展。因此，在走出医学院大门后，继续参加住院医师规范化培训，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有极为重要的意义［6］。住院医师规范化培训的目的是将医学生以往学习的医学知识和需要继续学习的医学知识，转变为临床实际综合能力（会说、会做、会用），这个过程需要一套科学的培训体系。五位一体教学模式阐述了在住院医师规范化培训中做什么，如何做，以及做到什么程度，如何执行，怎样考核与评价。将国家的住院医师规培总纲进行了落地，对医院操作更有实际指导意义。基于东阳人民医院的实践，也进一步说明了五位一体模式对住院医师规范化培训效果有显著的改善。

3.1.1五位一体培训模式使规培方案更加明细化、具体化和可操作化。国家规培标准是一个纲领性文件，指出了规培重点和方向，但实际操作程序内容则较少，五位一体教学模式正好可以起到细化和补充作用。以内科培训细则为例，国家规培标准中有培训内容、培训方法以及培训内容与要求，但其属于纲领性文件，不够具体，如细则中具体目标很难把握并不明确，培训方法中规定了轮转科室和时间，没有具体的落实方法，培训内容中有例数、知识点和操作技术要求，达到何种程度没有要求，如何考核，如何算达到目标不明确。以此在医院中实施住院医师规范化培训，会面临一些障碍和问题［7］。

表1　五位一体培训模式实施前后规培生职业医师考试成绩比较

表2　五位一体培训模式实施前后规培生阶段考核成绩比较

东阳市人民医院构建的五位一体的教学模式，借鉴国外的培训教育模式，更新教育理念，结合医院实际情况，建立以核心能力培养为基础的培训模式，3个阶段的教学重点突出，在3年的规培时间内达到原本需要通过大量病例学习才能达到的基本能力要求，同时缩短了成长为具备基本能力的成熟医师的时间。教学管理人员与老师、学员能够达成共识，学员知道该怎么学，学什么，什么水平属于达标，且考评体系客观公正科学，老师知道该怎么教，教哪些内容，应该达到什么目标。该模式既强调过程管理，又强调结果管理，各阶段培训目标明确、培训内容精炼、培训方法具体、实施方案可操作，并通过考核手段强化培训的规范性，提高教与学的主动性。

3.1.2五位一体的规培模式虚实兼顾，互为支撑。五位一体的教学模式中，目标、内容、方法、实施和考评5个环节环环相扣，互为支撑，有机统一，缺一不可。以往多数规培方式，相对重视内容的设计以及对教学结果的考评，其他部分则缺乏整体系统筹划，实际上是缺乏对实现内容落实的程序支撑和责任承担，因而影响效果。五位一体的模式的长处正在于此。当把这个体系中的目标、内容和结果视为规培的实体部分的话，方法、实施、考核及其结果应用就是整个体系中的程序部分，实际上起到了实现方案目标的保证作用。五位一体教学模式初显成效的背后，正是执行了清晰的目标、细化的内容、行之有效的方法、实施过程的监督和公正公平的考核制度5个环环相扣的节点才获得的，缺少其中任何一个环节都是做不到的。

3.2思考由于国家规培标准发布还不到2年，诸多争议还在继续，五位一体培训模式实施也还时间不长，尚有许多需要完善之处，比如，聚焦于医学知识巩固与提高和实际照护病人能力提高，对其他4项能力要求显得相对不足；规培方案对于医技科室人员规培的规范化课程设置，以及针对专业学位研究生未来定向的方案设置等，也还有待于在实践中不断摸索完善。

［1］ 邓娅，邓世雄.新形势下完善住院医师规范化培训制度的研究［J］.重庆医学，2011，40（13）：1337-1339.

［2］ 李淑红，张可，杨晓玲.住院医师规范化培训模式的探讨与效果评价［J］.中国继续医学教育，2015，7（18）：27-29.

［3］ 郑雅，朱杨威，徐天士，等.浙江省住院医师规范化培训师资队伍管理体系建设的思考［J］.中国高等医学教育，2015（6）：17-18.

［4］ 张伟，赵峰，陈洁，等.住院医师规范化培训管理现状调查与分析［J］.中国医院管理，2015，35（1）：45-47.

［5］ 胡滨.国内外住院医师规范化培训考核评价模式的研究［J］.卫生软科学，2013，27（8）：480-482.

［6］ 贾明艳.住院医师规培：突破医学人才瓶颈［J］.中国医院院长，2015（9）：58-59.

［7］ 郭海燕，谷蓓蓓，张新庆，等.住院医师规范化培训中的问题与对策［J］.现代医院管理，2015，35（4）：10-12.

厉伟民：浙江省东阳市人民医院副院长，温州医科大学兼职教授，硕士生导师

E-mail：dyliwm@163.com

Application of five in one teaching mode in standardization training of residents

/ YING Zhengxian， LI Feiming， WANG Maofeng， HU Ruyun， LI Weimin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：4-7

resident standardized training， five in one mode， clinical skill

Based on the existing problems of standardized training of residents， according to the national standardization training programmatic document and combined with the advanced concepts and methods from the developed countries and regions， Dongyang people's hospital put forward five in one teaching mode on improving six core competences of residents. Through the practice in the hospital， the executive physicians test scores and graduation examination score have been higher than ever. The comprehensive clinical competences also have been promoted. It got some references for resident's standardized training in China.

浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYA233）

①浙江省东阳市人民医院，温州医科大学附属东阳医院，322100 浙江省东阳市吴宁西路60号

2016-05-16］（责任编辑 张晓辉）