医院集团化的思考

■ 朱士俊刘卫荣

医院集团化的思考

■ 朱士俊①刘卫荣②

医院集团化 分诊转诊 分级诊疗

医院集团化在世界范围内已经成为医疗服务体系建设的重要发展模式。通过整合医疗资源，可有效提高集团内医院的医疗质量和工作效率，增强医院集团的综合竞争力。阐述了医院集团化的定义、发展背景、组建方案、优势和问题，旨在寻找更有效的方法促进医院集团化健康发展，进一步优化资源配置，提升医院服务能力，为人民群众的健康服务。

由于我国医疗卫生资源总量不足且分布不均衡，大量优质人力资源、先进技术和医疗设备等集中在大城市的三级医院，吸引大量病人前往就诊，而基层医院的医疗服务能力不足，得不到患者认可，医疗资源被闲置；政府对公立医院财政投入不足，且引导、控制和整体规划力度不足，致使公立医院追求经济收益而忽视公益性。因此，如何利用有限的资源满足人民群众日益增长的卫生服务需求，如何发挥政府作用恢复公立医院公益性是我国医改需要思考和解决的重要问题［1］。

在新一轮医改中，中央明确要求加强公立医院公益性，保证基本医疗卫生服务的公平性、可及性和适宜性；调动医务人员的积极性，推进分级诊疗制度和医师多点执业，进一步完善医疗服务体系，合理优化布局和结构，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，从而有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”等一系列社会公众问题［2］。纵观国内外医疗卫生行业发展现状，医院集团化作为一种医疗资源重组模式，不失为一种有效的改进方法。

1　集团化和医院集团化的定义

在企业管理中，集团化被定义为“以母公司为基础，以产权关系为纽带，通过合资、合作或股权投资等方式，将3个及以上的独立法人联系在一起，采用协同运作的方式使集团成员之间在研发、采购、制造、销售、管理等环节紧密联系，实现组织目标［3］”。

医院集团化是指3所或者3所以上具有法人资格的医院，经协商谈判联合组成具有隶属关系或连锁经营的医院组织，即多所医院在具有共同的文化、资本和管理经验的基础上，建立统一的组织机构和共同遵守的章程，设立相同的法人代表和统一的财务管理，实现信息共享、共同发展的医疗服务统一体。医院集团化是现代医院发展到一定历史阶段的必然产物，是提高卫生资源合理性和利用率的必然选择，是增强医院管理和服务能力的一种重要途径。

2　医院集团化发展的背景

2.1医院集团化国际发展经验

从国际经验来看，医院的运营往往都向集团化方向发展。其发展有两种主导方式。

2.1.1以英国、新加坡为代表的政府主导的集团化。20世纪90年代，英国卫生行政管理部门（NHS）为了提高医院经营效率，推动医院竞争，采取了一系列有利于医疗机构权力下放的管理策略，使得医院有条件自主经营并成立相当规模的医院托拉斯，有效规范了医疗秩序，提升了医院效率。同样是以公立医院为主体的新加坡医疗体系也进行了集团化运作。1999年，在新加坡政府的主导下成立了两个公立医院集团——National Health Group 和Singapore Health Services（2008年后又分为6大医疗集团），在竞争中解决了中小医院资源利用率低的问题，并通过价格和医保手段建立了分诊制度，更好地完成了医疗资源纵向整合，实现了资源优化配置。

2.1.2以德国、美国为代表的市场竞争主导的集团化。德国于20世纪70年代推行的医保支付方式改革，促使私立医院逐渐取代公立医院的主体地位，而集团化运作也逐渐成为主流。美国拥有市场化充分的医疗体系，个体医院受控费压力的驱动，向具有规模优势的医疗集团发展。1975年，美国40%的私营医院加入医疗集团，而到1995年，这一比例已上升到84%。如美国HCA医疗连锁集团，运营着分布在美国20个州和英国的163所医院以及108个独立的手术中心。

2.2医院集团化国内发展历程

我国医院集团化起步相比其他国家较晚，在20世纪80年代初期曾以医疗协作联合体的形式进行医疗资源重组。20世纪90年代中后期先后发布《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等纲领性文件，全面推进区域卫生资源重组和医疗机构改革。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着新一轮医改正式开始，国内部分发达地区的大医院采用共建、调整、合作、合并、委托管理等多种方式，开始尝试和探索医院集团化改革方法与途径。

1996年，南京鼓楼医院集团的成立被很多人认为是我国医院集团化的首次尝试，随后全国各地都开始集团化探索。2000年初，北京市朝阳医院集团和首都联合医疗集团先后成立。随后上海仁济医疗集团通过采用托管的方式进行集团化，绕开了产权问题，开辟了一条较为稳妥的发展道路。除此之外，上海华山神经外科集团医院、上海曙光医院集团、济南市中医集团、沈阳东方医疗集团等都实现了医院集团化并顺利发展［4］。江苏镇江和安徽马鞍山作为新医改的试点城市也成立了医院集团，并取得了良好的经济和社会效益，成为新医改中的亮点。上海交通大学医学院附属瑞金医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京友谊医院等同区内、外的二、一级医院先后组建了医院集团。

3　医院集团化组建方案

医院集团化通常由一个核心医院（三级医院）联合若干二级医院、专科医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构组成［5］。医疗集团化的组成模式各有千秋，包括松散协作型、联合兼并型、连锁经营型等不同组织形式［6］。不同的模式各有其优缺点，需要在现有医疗体制和医院格局下，充分利用资源来构建人财物统一管理的纵向医疗集团，明确医院产权关系，设立统一的集团目标和资源配置方案，建立共同的医疗信息网络系统，实行集团内部分诊、转诊制度，统一人员任命、培训和管理，实现资源效率最大化。城市要认真搞好区域规划，成立3个以上并行的良性竞争的医疗集团。医疗集团结构见图1。

4　医院集团化的优势

4.1集团化是提升低级别医院医疗质量水平的有效方式

医院集团化可以在短时间内通过标准化管理体系提升集团内中小医院的质量水平；通过品牌输出和人才培养增强中小医院的口碑和服务质量，使得中小医院真正发挥作用。同时建立集团内畅通的分诊、转诊制度，将疑难病患者向三级医院上转，将病程减轻的患者向下级医院转移，充分发挥不同等级医院的功能，从而将无序的就医行为有序化，发挥规模优势和整合效应，多方面提升医院效率。

4.2基于产权的纵向资源整合，真正提升资源利用效率

与现有的松散型医联体不同，集团化必将是基于产权的紧密型医疗集团。医院集团对下属成员医院拥有绝对控制权，包括人权、物权、财权的控制和管理。从集团整体的利益目标出发，集中医疗资源，进行统一规划，发展特色科室、整合同类科室，实现资源共享、专科互补，形成多个以专科为核心的医学中心，避免重复建设，有利于形成有效的分诊转诊制度，实现医疗资源优化配置。

图1　医疗集团结构

4.3建立集团化标准质量管理体系，提升集团内中小医院管理能力

依托集团内三级医院，借鉴国外医院管理经验和管理标准，制定符合集团特色的标准化质量管理体系，同时由核心医院向集团内中小医院输出管理经验、技术和人才，在较短时间内提升中小医院管理水平和诊疗质量，使其能够满足基本的医疗需求。在此基础上，制定分级诊疗办法，综合应用医疗、医保、价格等手段，引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

4.4集团化是在现行体制下，触动利益最小、对各方都有利的有效方案

集团化方案可以依托现有三级、二级、基层医疗体系，保持医院非营利性性质不变，是当前实现各级医院、政府、患者共赢的有效方案。对医院而言，三级医院可缓解压力，并集中精力诊断治疗危重及疑难病症患者，二级和基层医院发挥其首诊和早期疾病诊疗作用，提高资源利用率；对政府而言，集团化便于新医改政策的贯彻落实和医疗质量监管；对患者而言，集团化提升了医疗资源的可及性，使就医更加便捷。

5　医院集团化发展中存在的困难及问题

医院集团化在盘活区域医疗卫生资源、提高资源利用效率、降低服务成本、增强竞争力等方面取得显著效果。但作为一种新兴的医疗服务组织形式，该项改革进行的时间不长，运行机制尚未成熟，因此在组建和运行过程中不可避免存在一些问题。

5.1政府和法律政策的影响

目前我国公立医院的管理仍是“条块分割”，政府扮演着管理者和监督者的角色，客观上造成监管缺失和越位［7］。现行医院集团化大多数是以政府为主导的，往往会站在政府的角度而非市场和医院的角度，容易使医院产生依赖思想，缺乏灵活性和市场敏锐度，不利于调动各个医院的积极性和主动性。

除此之外，法律的缺失也是影响医院集团化发展的重要因素。例如，如何界定医院集团以及集团管理部门和管理者的法律地位，如何理顺分属于不同部门和地区医疗机构的党政隶属关系与重组后集团管理体系之间的关系，不同级别医疗机构重组后患者相互转诊与现行医保制度如何衔接等。没有相应的法律法规和政策做后盾，医院集团化发展举步维艰。

5.2管理机制体制缺陷

医院集团没有根据行业特征、医疗服务特点等实际情况设置内部管理机构，应用相应的管理方法。在医院集团内部经营和财务管理上缺乏经验，仍沿用原来的行政管理方式指挥、管理和控制成员医院的医疗经营活动。缺乏医院集团正常运转所需的一系列完善的内部机制，如决策机制、激励机制和约束机制等。

产权问题是医院集团化中最复杂、最难解决的问题，涉及到政府职能转变、医院自身意识转变、公立医院服务公益性等一系列问题。这几年，政府虽然先后颁布了一些有关并购的法律法规，但由于医院所有权、管理权等的特殊性，使得医院重组后的归属、法人代表、法律关系和更进一步的产权关系并无明确说法，仍是一片空白。加上集团利益分配等的模糊定位，集团内部医院之间从自身经济利益出发，不愿意将符合转诊条件的患者上转或下转，使得分级诊疗制度难以落实。

5.3集团内部管理和医院文化问题

医院集团组成后，成员医院之间由于缺乏有效沟通和统一的管理规章制度，在医院重组过程中，对原成员医院原有资源的整合处置，将会有一个复杂、长期的沟通过程，会增加医院沟通难度和成本。此外，医院集团中各成员医院原有的医院文化在短时间内难以统一，甚至在文化融合过程中出现医院文化和医务人员行为之间的冲突，加剧医院集团内耗，阻碍医院集团化发展。

医院集团化后的利益分配也是一个复杂的问题。集团化的目标是集团整体利益目标最大化，但是部分个体医院的利益会受到损害。比如，虽然集团获得了更大的药品、耗材采购的议价空间权，但各医院原有的利益链条受损，导致各成员医院之间矛盾加深。

6　医院集团化发展建议

6.1转变政府职能，加强监管力度，为医院集团化提供宽松环境

医院集团化在一定程度上解决了医疗资源分配问题，提升了集团内的微观效率，但要使医疗集团发挥更大作用，还有待体制突破，真正实现医院专业化运营。

在医疗行业信息不对称以及我国医疗卫生资源稀缺的背景下，公立医院改革的关键在于破除现有管办不分、政事不分的医疗体制，将医院脱离出卫生相关部门的行政管理序列，也使政府从对医院集团的微观管理中解脱出来，支持、引导和鼓励医院集团化发展，简化医院联合、兼并、重组的办理手续和过程。政府要通过规范化全行业管理，引导医疗机构适应市场竞争，为医院集团化营造良好行政环境；构建完善的行业监管体系，强化卫生计生委行业监管职权，破除政府对医疗行业既管又办的角色定位，给予医院充分的经营自主权，发挥集团化优势。此外，政府应尽快制定、颁布医院集团化相关法律法规文件，保障医院集团化健康发展。

6.2明确医院角色定位，创新内部管理机制

公立医院要始终坚持为人民服务和为社会主义现代化建设服务，即使进行集团化改革也要时刻强调公立医院的公益性，坚持以人为本，全心全意为患者提供安全、优质、高效的医疗服务，树立良好社会形象，确保医院在正确的道路上持续发展［8］。

集团内各医院不能沿用以往的管理方式，要用创新发展的理念指导集团化发展，实现统一管理，达到1+1＞2的效果。其中，理清产权关系是医院集团化的一个重点和关键点［9］。明确产权关系，建立相应的人事管理制度和薪酬制度，建立统一的医疗质量管理体系、分级诊疗和财务管理制度以及医院信息系统，实现医院管理的精细化、信息化。

6.3建立统一的医院文化，增强集团内部凝聚力

医院文化是医院赖以生存和发展的内在动力和精神支柱，能够主导、激励和约束医院工作人员的行为和思想，具有强大的凝聚力和向心力，一定程度上树立医院的良好声誉，赢得患者和家属的口碑［8］。

医院集团化意味着将不同等级、不同观念、不同行为准则的医院进行融合，如果处理不好，不仅可能加剧成员医院之间的矛盾，阻碍集团化健康发展，还有可能导致重组失败［9］。因此在医院集团化过程中，不仅要处理好医院与政府间的权责关系，以及确定医院功能任务，还要建立统一的医院文化以凝聚人心，使集团医院所有员工共同为集团化发展贡献智慧和力量。

总而言之，医院集团化不能一蹴而就，需要长期探索和反复修正。医院集团化不是简单的管理模式复制，而是集团医院发展目标、管理制度、医院文化、资源分配等的融合和传承。在推进医院集团化进程中，以创新、开放、协调、绿色、共享5大发展理念为指导，合理配置资源，不断完善运行机制，促进分级诊疗制度落实，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，缓解“看病难、看病贵”［10］。

［1］ 阮敏，李敏.医院集团化发展的动因与路径选择［J］.产业与科技论坛，2008，7（5）：43-45.

［2］ 中共中央，国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］.（2009-04-06）［2016-05-20］.http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

［3］ 刘雯薇.浅议医院集团化及其发展模式［J］.企业导报，2009（3）：59-60.

［4］ 许定河.我国公立医院集团概览［J］.中国医院院长，2007（5）：26-27.

［5］ 国家卫生计生委.卫生部公立医院改革简报第300期：各地组建多种模式的医疗联合体［EB/OL］.（2013-03-06）［2016-05-25］.http：//www.moh. gov.cn/yzygj/s10006/201303/6e31a521217b4f058d4 fa9bc479e2541.shtml.

［6］ 喻丹，钱招昕，雷光华.公立医院集团化改革探索的理论和实践比较分析［EB/OL］.（2013-11-05）［2016-05-25］.http：//d.wanfangdata.com.cn/ Conference/7942318.

［7］ 鲍玉荣，朱士俊.我国公立医院改革路径研究［J］.中华医院管理，2011，27（6）：470-472.

［8］ 鲍玉荣，朱士俊，王东，等.以科学发展观统领医院的改革与发展［J］.中华医院管理，2009，25（1）：1-4.

［9］ 汤勇，陈亚光.基于新医改的公立医院集团化研究［D］.衡阳：南华大学，2014.

［10］ 韩立军.换个角度看“医院集团化”［EB/OL］.（2015-05-18）［2016-05-25］. http：//www.jkb.com. cn/thinkingDiscussion/2015/0518/369314.html.

朱士俊：解放军总医院教授

E-mail：zhusj@vip.sohu.com

Thoughts on hospital grouping

hospital grouping， referral， hierarchical healthcare system

Hospital group is an important development mode in healthcare system in the world. By integrating health resources， the member hospital's healthcare quality and efficiency can be effectively improved to increase the whole group's comprehensive competition. The concept， background， construction， advantages and disadvantages are discussed to find out a more effective way for promoting hospital healthy development， optimizing health resources allocation， improving hospital capacity and better serving for people.

Author's address：General Hospital of PLA.， No.28， Fuxing Road， Haidian District， Beijing， 100853， PRC

/ ZHU Shijun， LIU Weirong// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：24-26

①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

②山西医科大学管理学院，030001 山西省太原市新建南路56号

2016-08-01］（责任编辑 鲍文琦）