药物斑贴试验对儿童迟发型药物超敏反应诊断的探讨

孙晨 陈静思 谭琦 任发亮 杨欢 向娟 罗晓燕 王华

400014重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室

·论著·

药物斑贴试验对儿童迟发型药物超敏反应诊断的探讨

孙晨 陈静思 谭琦 任发亮 杨欢 向娟 罗晓燕 王华

400014重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室

目的探讨药物斑贴试验在诊断儿童迟发型药物超敏反应（DDHR）中的安全性和价值。方法54例DDHR患儿（病例组）行可疑致敏药物斑贴试验，其中10例轻型DDHR患儿同时行长时程连续口服药物激发试验，以验证斑贴试验的准确性。20例健康儿童（对照组）行常见药物的斑贴试验，以验证其特异度。结果病例组54例患儿中16例斑贴试验阳性，阳性率29.63%；对照组20例斑贴试验均阴性，斑贴试验的特异度为100.00%。40例轻型DDHR患儿中9例斑贴试验阳性，阳性率为22.50%；14例重型DDHR患儿中7例阳性。斑贴试验阳性的致敏药物共19种，包括抗生素、解热镇痛药及其与抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药和（或）中药构成的复方抗感冒制剂（以下简称感冒药）、抗癫痫类药。40例可疑抗生素致敏者中8例阳性（20.00%）；35例可疑解热镇痛药及感冒药致敏者中4例阳性（11.43%）；5例可疑抗癫痫类药物致敏者中4例阳性；18例可疑中药致敏者均阴性。10例轻型DDHR患儿继斑贴试验后行口服药物激发试验，7例斑贴试验结果与口服药物激发试验结果一致，斑贴试验结果假阴性1例，口服药物激发试验结果假阴性2例。1例患儿斑贴试验引起皮疹复发，诱发皮疹的不良反应发生率1.85%（1/54）。结论药物斑贴试验对诊断儿童DDHR安全、可行。临床试验注册中国临床试验注册中心，ChiCTR⁃DPD⁃14005254。

药疹；药物过敏；斑片试验；药物激发试验

迟发型药物超敏反应（delayed drug hypersensitivity reaction，DDHR）是指由Ⅳ型变态反应介导的药物不良反应，常在用药后数小时至数天发生。找出致敏药物不仅可以明确诊断，也可以指导临床用药和预防复发。目前尚缺乏有效的筛查致敏药物的手段，因此疾病临床诊断多依靠病史、皮疹形态和相关实验室检查等。斑贴试验是临床用于检测Ⅳ型变态反应的经典方法，其操作简单，结果直观易读，安全性高。近年来，药物斑贴试验被用于DDHR的诊断和致敏药物的筛查［1］，然而其操作方法缺乏统一标准，用于不同临床类型和不同药物诱发的DDHR的诊断价值尚有争议。本研究以长时程连续口服药物激发试验（drug provocation test，DPT）来验证药物斑贴试验在诊断儿童DDHR中的安全性和价值。

对象和方法

一、对象

病例组为2014—2015年重庆医科大学附属儿童医院皮肤科临床诊断的DDHR患儿，试验时间为痊愈后6周至6个月。对照组为无过敏疾病史和药物过敏史的健康儿童，其纳入标准：①近期无发热，未患感染性或炎症性疾病；②3 d内未用过抗组胺药，1个月内未系统应用糖皮质激素及免疫抑制剂，2周内未外用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；③试验部位无破损、色素改变或血管性疾病，试验前4周未接受过紫外线治疗或暴晒。本研究已通过重庆医科大学附属儿童医院伦理评审委员会批准（批准文号：009/2012），并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR⁃DPD⁃14005254）。所有试验对象监护人均自愿签署知情同意书。

本研究中病例组54例，男29例，女25例；年龄1～17（6.14±3.00）岁；其中轻型DDHR 40例，包括固定性药疹22例，发疹型药疹12例，多形红斑型药疹5例，迟发性荨麻疹型药疹1例；重型DDHR 14例，包括Stevens⁃Johnson综合征（SJS）7例，急性泛发性发疹型脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）2例，药物超敏反应综合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）5例。由于患儿可疑致敏药物较多，每例患儿斑贴试验的药物数量为1～12种。对照组20例，男12例，女8例；年龄6个月至10（5.08± 3.73）岁。两组儿童性别分布、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、材料

斑试器（8 mm Finn Chambers® on Scanpor®Tape）（美国SmartPractice公司）。斑贴试验药物：药物标准品粉末，如阿莫西林、布洛芬、对乙酰氨基酚、磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶（大连美仑生物技术有限公司），患儿自行携带的可疑致敏药物。斑贴试验基质：凡士林（南昌白云药业有限公司）、生理氯化钠溶液（重庆迪康长江制药有限公司）。

三、方法

1.斑贴试验：操作方法参考欧洲药物过敏网（European network of drug allergy，ENDA）2002年发布的指南［2］并作修改。

（1）药物选择：依据患儿用药史、用药和发病的潜伏期、药物过敏史及查阅文献，初步纳入可疑致敏药物，并选择其自行携带的药物；若无法提供致敏药物，选择药物标准品粉末和注射用药物制剂；对照组儿童选择10种常见致敏药物，包括病例组阳性致敏药物。

（2）抗原制备：片剂及胶囊粉末与凡士林配制成30%（W/W）的抗原软膏，溶液与生理氯化钠溶液配制成30%（V/V）的抗原溶液，药物标准品粉末与凡士林配制成10%（W/W）的抗原软膏。重型DDHR患儿的起始药物浓度为1%，若结果阴性则浓度增加至10%或30%。

（3）操作方法：使用3 ml无菌注射器挤出长度约5 mm抗原软膏置于斑试器内，若为抗原溶液则沾湿配套滤纸并置于斑试器内。按照自下而上的顺序将斑试器紧贴于上背部脊柱两侧正常皮肤，避开肩胛区。固定性药疹患儿同时在上背部和原发皮损部位行斑贴试验（根据原发皮损面积和数量选择相对可疑的药物）。阴性对照为凡士林或生理氯化钠溶液。

（4）结果判读：1 h内观察有无速发反应，48 h后取下斑试器，于48 h、72 h、96 h、7 d随访，并依据国际接触性皮炎研究组（international contact dermatitis research group，ICDRG）制定的标准［3］判读结果。

2.DPT：轻型DDHR患儿经严格筛选，评估风险-收益、监护人签署知情同意书后，在医疗人员和急救设备的监护下行长时程连续口服DPT。操作方法参考ENDA 2003年发布的指南［4］并作修改。口服制剂：药物单日治疗剂量的1/4、1/4、1/2，每隔30 min口服给药；静脉制剂：药物单日治疗剂量的1/100、1/10、9/10，每隔1 d口服给药。每次给药后于门诊留察2 h。若阴性，则连续口服2 d单日治疗剂量的药物，操作结束后随访观察7 d。结果判读：随访观察期内出现原发皮损则判定为阳性结果，终止后续试验。

3.统计学方法：用SPSS 20.0统计软件包进行数据处理和分析，计数资料采用率表示，采用特异度、灵敏度、符合率等指标评价斑贴试验。

结 果

一、斑贴试验检测结果

病例组54例中16例斑贴试验阳性，阳性率为29.63%（表1）。38例自行携带药物的患儿中，16例阳性，阳性率42.11%。40例轻型DDHR患儿中9例阳性，阳性率为22.50%；14例重型DDHR患儿中7例阳性。斑贴试验阳性的致敏药物19种，包括抗生素、解热镇痛药及其与抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药和（或）中药构成的复方抗感冒制剂（以下简称感冒药）、抗癫痫类药。各类药物诱发DDHR的斑贴试验检测结果见表2。

二、DPT检测结果

10例轻型DDHR患儿继斑贴试验后行DPT（表3）。3例可疑口服制剂致敏的患儿斑贴试验阳性，继续行DPT均在首日出现阳性反应，提示斑贴试验真阳性结果。4例可疑口服制剂致敏的患儿行斑贴试验和为期3 d的长时程连续口服DPT，结果均阴性，提示斑贴试验真阴性结果。回顾其多次病史诊断均符合固定性药疹，但用药史无法提示单一可疑药物，故考虑试验药物并非真正致敏药物。1例尼美舒利致敏的固定性药疹患儿斑贴试验阴性，但行DPT后出现原发皮损处红斑瘙痒，提示斑贴试验假阴性结果。另有2例静脉制剂致敏的患儿分别行2次不同时间的斑贴试验，均提示相同的致敏药物，但由于该药物无对应的口服制剂，即以静脉制剂行为期5 d的长时程连续口服DPT，结果均阴性，认定为斑贴试验真阳性结果，DPT假阴性结果。7例斑贴试验结果符合DPT结果，判定斑贴试验的总符合率为7/10。

三、固定性药疹患儿可疑致敏药物筛查阳性率

22例固定性药疹患儿中，上背部斑贴试验阳性者2例（9.09%），加上1例原发皮损处斑贴试验阳性者共3例，阳性率为13.62%。在斑贴试验的基础上联合DPT阳性结果，则阳性者共4例，阳性率提高至18.18%。

表1 各临床类型迟发型药物超敏反应（DDHR）患者斑贴试验结果及致敏药物（例）

表2 各药物种类诱发迟发型药物超敏反应的斑贴试验诊断阳性结果及致敏药物（例）

表3 10例行药物激发试验患儿的斑贴试验与药物激发试验结果对比

四、斑贴试验用于诊断儿童DDHR的特异度和假阴性结果

对照组20例行常见药物斑贴试验，均阴性，提示斑贴试验特异度为100.00%。病例组54例中1例尼美舒利致敏的固定性药疹患儿斑贴试验结果阴性，但DPT结果阳性，提示斑贴试验结果为假阴性。另有1例奥卡西平致敏的DRESS患儿斑贴试验结果阴性，因其为重型DDHR故未行DPT证实，但基于用药史明确，认定为斑贴试验结果假阴性。病例组共观察到至少2例斑贴试验假阴性结果。

五、斑贴试验和DPT的不良反应

斑贴试验引起皮疹复发1例，为阿司匹林致敏的DRESS患儿在行斑贴试验24 h后，躯干出现少许粟粒大小红色斑丘疹伴瘙痒，遂取下斑试器，并予以口服西替利嗪滴剂及外用樟脑炉甘石洗剂后皮疹逐渐消退，诱发皮疹的发生率为1.85%（1/54），其余儿童观察期间均未出现不良反应。

讨 论

对于DDHR患儿，找出致敏药物不仅可以明确诊断，还可以指导今后临床用药和预防疾病复发。DPT为确诊DDHR的金标准［5］，需要机体再次系统地接受致敏药物，毋庸置疑是存在风险的，尤其对于重型DDHR。而斑贴试验是局部皮肤再次接受致敏药物，操作简单，阳性反应也更温和，多表现为局部皮肤红斑、丘疹及瘙痒，一般无需特殊处理即可消退。本研究中斑贴试验诱发皮疹的发生率仅为1.85%。Barbaud等［6］报道在重型DDHR中，斑贴试验诱发皮疹的发生率为0.75%。斑贴试验诊断DDHR安全性高，诱发皮疹轻，易控制。

本研究发现，斑贴试验筛查DDHR致敏药物的阳性率为29.63%，在自行携带药物的患儿中阳性率可达42.11%，与国外研究报道类似（11%～44%）［7］。斑贴试验阳性率因临床类型和药物种类差异而不同，在不同临床类型的DDHR中，最常见的发疹型药疹阳性率较高；重型DDHR的阳性率为50.00%，与Barbaud等［6］观察到的结果（56.72%）类似。在不同药物诱发的DDHR中，抗癫痫类药物斑贴试验阳性率最高。值得注意的是，由于DPT存在诱发严重不良反应的风险，ENDA指南［4］中其禁用于重型DDHR，所以斑贴试验往往是重型DDHR唯一可用的筛查致敏药物的方法。本研究发现，斑贴试验适用于重型DDHR，尤其是AGEP、DRESS，为此类患儿筛查致敏药物提供了新的契机。

本研究中斑贴试验用于诊断固定性药疹和SJS的阳性率较低，分别为13.64%和1/7。Ohtoshi等［8］报道的固定性药疹阳性率也仅为20.00%。分析原因，固定性药疹病情隐匿，家长易忽视用药与发病的关系，仅部分可总结为“感冒”后发作，用药多为抗生素、非甾体类抗炎药、感冒药和中药的联合用药。可疑药物种类多，成分复杂，且儿童原发皮损面积小、数量少、位置特殊（多位于眼角、口周），无法在原发皮损处行所有药物的斑贴试验，是固定性药疹阳性率低的主要原因。我们发现自行携带药物的13例固定性药疹患儿斑贴试验阳性3例，因此对于反复发作而用药史不清的患儿，宣传规范用药和详细记录用药史的意义重大。此外，在本研究中固定性药疹患儿背部斑贴试验的阳性率仅为9.09%，联合原发皮损处斑贴试验使筛查致敏药物的阳性率提高至13.62%。而在斑贴试验的基础上联合应用DPT阳性率可提高至18.18%。Andrade等［9］也有类似的发现，固定性药疹患儿上背部斑贴试验阳性率仅为1.92%，联合原发皮损处斑贴试验阳性率提高至40.38%，在此基础上联合应用DPT阳性率可提高至50.00%。提示对于病史反复提示的致敏药物，若背部和原发皮损处斑贴试验结果阴性，DPT是提高筛查致敏药物阳性率的另一重要诊断工具。

诸多研究发现，SJS/中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）斑贴试验阳性率较低。Ohtoshi等［8］报道其阳性率仅为6.67%（1/15）。Barbaud等［6］报道的阳性率也仅为23.53%（4/17）。SJS和TEN是根据累及皮肤面积的大小而划分的同一谱系的疾病，其发病机制为细胞毒性T淋巴细胞和自然杀伤细胞产生和释放粒溶素，通过caspase凋亡途径介导角质形成细胞凋亡［10］，而斑贴试验可能很难重复这样的机制。此外，低阳性率也可能与其病因相关。除药物因素外，肺炎支原体或单纯疱疹病毒等感染也是儿童SJS/TEN的常见致病因素［11⁃12］。Finkelstein 等［13］在 55 例 SJS/TEN 患儿中发现药物因素仅占53%，22%的患儿存在肺炎支原体感染，9%存在单纯疱疹病毒感染。也有研究认为，斑贴试验的阳性率可能与药物的种类相关，Lin等［14］在卡马西平诱发的SJS/TEN患儿中观察到62.50%（10/16）的阳性结果，而本研究未纳入抗癫痫药物诱发的SJS/TEN患儿。

斑贴试验结果对DDHR患儿明确诊断和筛查致敏药物有重要的指导意义，但其诊断的准确性仍需要金标准DPT来验证。国外诸多研究中，斑贴试验阳性即认定为DDHR诊断明确，未行后续DPT验证，因此缺乏斑贴试验敏感度和特异度的研究数据。本研究中斑贴试验诊断的总符合率为7/10，未观察到斑贴试验的假阳性结果，但观察到2例斑贴试验假阴性结果，我们认为斑贴试验的阳性结果可初步确定DDHR诊断，但阴性结果并不能除外DDHR，此时继续行DPT是很有必要的。然而，在临床中DPT因存在诱发严重不良反应的风险而有操作的局限性。DPT在曾发生过重型DDHR的患儿中是禁用的，试验前还需严格筛选，评估风险-收益并签署知情同意书，试验中需要在医护人员的密切监护和配备急救设备的条件下进行，因此本研究只纳入10例轻型DDHR患儿行DPT。我们也发现，口服DPT对于临床由静脉制剂诱发的DDHR价值有限，常常出现假阴性结果。推测与静脉制剂药物经口服吸收代谢后有效成分结构发生改变或破坏有关。国外相关研究中针对静脉剂型药物致敏的患儿，如无对应口服制剂，则DPT同样采用静脉途径，由于国内紧张的医患关系和潜在的巨大风险，故未行静脉DPT。

综上所述，斑贴试验作为一种操作简单、安全性高、特异度高的迟发型超敏反应试验，可识别致敏抗原，是适合临床儿童DDHR筛查致敏药物的诊断方法。对于临床常见的固定性药疹患儿，上背部和原发皮损处斑贴试验联合DPT安全性高，且可提高筛查致敏药物的阳性率。

药物斑贴试验及DPT研究在国内尚处于起步阶段，本研究受试人群特殊，样本量偏少，但符合指南要求［2］。研究结果有待多中心大样本的临床试验进一步证实。目前药物斑贴试验研究多采用商品药物，并未将药物本身与添加剂分开试验。但添加剂过敏也是药物过敏中不可忽视的可能原因，因此成分分解进而分析真正致敏成分对指导患者用药意义更重大，将是未来相关研究的方向。

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Performance of drug patch tests in the diagnosis of delayed drug hypersensitivity reactions in children

Sun Chen,Chen Jingsi,Tan Qi,Ren Faliang,Yang Huan,Xiang Juan,Luo Xiaoyan,Wang Hua Department of Dermatology,Children′s Hospital of Chongqing Medical University;Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders;China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders;Key Laboratory of Pediatrics in Chongqing,Chongqing 400014,China

ObjectiveTo investigate the safety and clinical value of drug patch tests in diagnosing delayed drug hypersensitivity reactions（DDHR） in children.MethodsFifty⁃four pediatric patients with DDHR（experimental group）underwent patch tests with suspected culprit drugs,and 10 patients with mild DDHR proceeded to undergo drug provocation tests for the evaluation of the diagnostic accuracy of patch tests.Twenty healthy children（control group）underwent patch tests with common culprit drugs for the evaluation of the specificity of patch tests.ResultsDrug patch tests were positive in 16 out of 54 patients in the experimental group with a positive rate of 29.63%,but in none of the 20 healthy controls with a specificity of 100.00%.The positive rate of drug patch tests was 9/40（22.50%）in patients with mild DDHR,and 7/14 in patients with severe DDHR.Patch tests were positive to 19 culprit drugs,including antibiotics,antipyretic analgesics,anti⁃common cold compound preparations（containing antipyretic analgesics,antihistamines,decongestants,cough⁃relieving and phlegm⁃expelling drugs,and［or］traditional Chinese medicines）,as well as antiepileptics.Moreover,drug patch tests were positive in 8（20.00%）out of 40 patients with suspected hypersensitivity to antibiotics,4（11.43%）out of 35 patients with suspected hypersensitivity to antipyretic analgesics and anti⁃common cold compound preparations,and in 4 out of 5 patients with suspected hypersensitivity to antiepileptics,but in none of 18 patients with suspected hypersensitivity to traditional Chinese medicines.Among 10 patients who underwent drug provocation tests,7 showed consistent results between provocation tests and patch tests,1 showed false⁃negative patch test reactions,and 2 showed false⁃negative drug provocation test reactions.Only one patient showed relapse of rashes during drug patch tests,with the incidence of adverse reactions being 1.85%（1/54）.Conclusions Drug patch tests are a safe and practicable diagnostic tool for the diagnosis of DDHR in children.Trial registrationChinese Clinical Trial Registration Center,ChiCTR⁃DPD⁃14005254.

Drug eruptions;Drug hypersensitivity;Patch tests;Drug provocation tests

Wang Hua,Email:huawang63@hotmail.com

王华，Email：huawang63@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.07.003

重庆市卫生局医学科研计划重点项目（2012⁃1⁃052）

Fund program:Key Projects of Medical Scientific Research Program in Chongqing Municipal Health Bureau（2012⁃1⁃052）

2015⁃11⁃20）

（本文编辑：周良佳 颜艳）